Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

Deze richtlijn is tot stand gekomen op initiatief van Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
© 2012 - 2023 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
 Inhoudsopgave
Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT) 1

Inhoudsopgave 2

Startpagina - Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT) 3

Effectiviteit van PGDT bij hoogrisicopatiënten 4

Aanbevelingen in de uitvoering van PGDT 23

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

Startpagina - Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

Waar gaat deze richtlijn over?
Deze richtlijn beschrijft hoe Perioperative Goal Directed Therapy gebruikt kan worden bij
hoogrisicopatiënten. In de richtlijn wordt ingegaan op twee aspecten:

De effectiviteit van Perioperative Goal Directed Therapy

De uitvoering van Perioperative Goal Directed Therapy

Om hoogrisicopatiënten te classificeren werd de definitie van Chong (2018) gebruikt; studies over cardiale-
chirurgiepatiënten, intensive-carepatiënten of waarin meer dan 50 procent van de patiënten een ASA-
classificatie 3 of hoger hadden werden geïncludeerd.

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bedoeld voor alle deskundigen die betrokken zijn bij de uitvoering van Perioperative Goal
Directed Therapy

Voor patiënten
Deze richtlijn beschrijft hoe Perioperative Goal Directed Therapy gebruikt kan worden bij
hoogrisicopatiënten. Tijdens een operatie (perioperatief) is de vraag naar zuurstof vaak verhoogd door
chirurgische stress, en tegelijkertijd is het zuurstofaanbod vaak verlaagd door de invloed van narcosemiddelen
op het hart en de bloedvaten. Dit speelt zich voornamelijk af bij hoog risicopatiënten, d.w.z. patiënten wiens
fysiologische reserve voor het aanpassen aan dergelijke stresssituaties beperkt is door onderliggende
aandoeningen, bijvoorbeeld hartfalen. Perioperative Goal Directed Therapy beoogd de hemodynamische
situatie van de patiënt tijdens de operatie te optimaliseren door het nastreven van bepaalde streefwaarden.
Dit gebeurt door middel van continue hemodynamische bewaking (monitoring) en toepassing van vocht en/of
vasoactieve medicaties

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

De richtlijn “Preventie van perioperatieve cardiale complicaties bij niet-cardiale-chirurgie” is in 2009 tot stand
gekomen vanuit een initiatief van de NVA. Inmiddels is deze richtlijn vervallen en vervangen door de “2014
ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cadiovascular assessment and management”. Deze richtlijn geeft
weinig informatie over een nieuw onderwerp, namelijk Perioperative Goal Directed Therapy. Daarom heeft de
werkgroep twee aanvullende modules ontwikkeld over Perioperative Goal Directed Therapy.

PDF aangemaakt op 01-03-2023 3/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

Effectiviteit van PGDT bij hoogrisicopatiënten

Uitgangsvraag

Dient Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT) gebruikt te worden bij hoogrisicopatiënten?

Aanbeveling

Het routinematig toepassen van PGDT bij hoogrisicopatiënten kan op grond van de beschikbare literatuur
niet worden aanbevolen of afgeraden.

Overweeg op lokaal niveau (per centrum) om PGDT bij hoogrisicopatiënten en/of hoogrisico-ingrepen toe te
passen.

Als PGDT wordt toegepast, maak hierover dan afspraken met ketenpartners en leg die vast in een lokaal
protocol.

Evalueer het effect van PGDT op de incidentie van (mineure) complicaties en op opnameduur (ziekenhuis
en/of intensive care).

Overwegingen

Op grond van de resultaten uit de hier beschreven systematische review en meta-analyse van de beschikbare
literatuur, is het onduidelijk of PGDT bij hoogrisicopatiënten effectief is in vergelijking met ‘standard of care’.
De bewijskracht is gegradeerd als zeer laag. Hieraan liggen drie belangrijke oorzaken ten grondslag.
Allereerst is er in veel studies sprake van onduidelijkheid over de blindering van de randomisatie en/of het
ontbreken van blindering van de zorgverleners en patiënten. Dit leidt tot een risico op bias. Ten tweede is er
sprake van ‘klinische heterogeniteit’ tussen de studies met betrekking tot de geïncludeerde patiënten (onder
andere type chirurgie, spoed versus electief en ASA-classificatie), de toepassing van PGDT (onder andere
algoritme, gebruikte hemodynamische variabelen en streefwaarden) en zorg in de controlegroep. Tot slot is
geconstateerd dat er verschillen bestaan in de definiëring van de uitkomstmaten in de individuele studies
(indirectheid). Zo werden complicaties zeer wisselend gerapporteerd (zowel het aantal patiënten met één of
meerdere complicaties als het aantal complicaties per patiënt). Daar komt nog bij dat er verschillen bestaan in
de typen complicaties die worden gerapporteerd en dat het verschil vaak wordt gemaakt door kleinere
(mineure) complicaties. Het zijn juist de grotere (majeure) complicaties die geassocieerd zijn met een slechte
uitkomst op de lange termijn. Ook kan de betekenis van het krijgen van een bepaalde complicatie voor de
patiënt heel wisselend zijn. Zo kan een pneumonie met antibiotica worden behandeld op de afdeling maar
ook leiden tot respiratoire insufficiëntie en noodzaak tot beademing op een intensive care. Om deze redenen
is ervoor gekozen om de resultaten voor complicaties niet te poolen. De uitkomstmaat ziekenhuis en/of
intensive care opnameduur heeft binnen meta-analyses als nadeel dat er grote verschillen kunnen bestaan
tussen ziekenhuizen in diverse landen en zelfs tussen ziekenhuizen binnen één bepaald land. Voor wat betreft
ziekenhuis opnameduur ligt variatie in de transfer van patiënten (vanuit het ziekenhuis naar huis,
revalidatiecentrum of verzorgingsinstelling) hieraan ten grondslag. Intensive care opnameduur is afhankelijk
van de gehanteerde opname- en ontslagcriteria in een bepaald ziekenhuis, waarin veel variatie mogelijk is.
Wel dient vermeld te worden dat studies waarin een significant verschil werd waargenomen, dit altijd een

PDF aangemaakt op 01-03-2023 4/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

afname van ligduur betrof van PGDT ten opzichte van controlegroep. Daar komt bij dat er geen negatieve
effecten van PGDT zijn gevonden en dat een meerderheid van de studies een trend liet zien naar minder
complicaties in de PGDT-groep (zie figuur 4). Hieruit zou men kunnen concluderen dat het voor een
individueel centrum interessant kan zijn om uit te zoeken of PGDT een optie is om tot een reductie in
(mineure) complicaties en ziekenhuis en/of intensive care opnameduur te komen van hoogrisicopatiënten.
Het is wel de vraag of dit gunstige effect het gevolg is van het behandelingsalgoritme of van de extra
aandacht die uit kan gaan naar interventie patiënten. Daarnaast dient een eventueel gunstig effect
afgewogen te worden tegen de kosten om PGDT uit te voeren, zoals kosten voor meetapparatuur,
benodigde katheters en scholing van personeel.

Onderbouwing

Achtergrond

PGDT omvat in essentie het continu meten van een hemodynamische variabele om deze met behulp van een
behandelingsalgoritme boven een vooraf ingestelde streefwaarde te handhaven. Door continu te meten
wordt bereikt dat een daling onder de streefwaarde vroeg gedetecteerd wordt. Dit leidt vervolgens tot het
doorlopen van het algoritme met één of meerdere behandelingsstappen (zie figuur 1). Het algoritme komt
uiteindelijk weer terug bij de streefwaarde zodat de ingestelde behandeling niet stopt voordat deze bereikt
is. Hierdoor wordt de hemodynamische variabele continu boven de streefwaarde gehouden met als doel om
de hemodynamische conditie van de patiënt optimaal te houden. Hemodynamische optimalisatie kan worden
bereikt door flow gerelateerde variabelen zoals slagvolumevariatie (SVV), slagvolume/ slagvolume index
(SV/SVI) of cardiac output/ cardiac index (CO/CI) te sturen. De respons van deze variabelen op een
vochtbolus wordt gebruikt om het volumereactievermogen te beoordelen; de respons geeft een indruk over
de plaats op de Frank-Starling curve. Het overgrote deel van perioperatieve morbiditeit en mortaliteit doet
zich voor bij hoogrisicopatiënten. Het is onduidelijk wat het effect van PGDT is op het reduceren van
complicaties, opnameduur en/of mortaliteit in deze populatie.

PDF aangemaakt op 01-03-2023 5/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

Figuur 1 Voorbeeld algoritme

Conclusies

Mortaliteit
Het is onduidelijk of er een verschil is in mortaliteit tussen hoogrisicopatiënten behandeld
met PGDT en hoogrisicopatiënten niet behandeld met PGDT.

Zeer laag
Bronnen: (Sandham, 2003; Ackland, 2015; Bartha, 2013; Pearse, 2005; Venn, 2002; Zheng,
GRADE
2013; Benes, 2010; Donati, 2007; Jhanji, 2010; Kapoor, 2017; Osawa, 2016; Schmid, 2016;
van der Linden, 2010; Bisgaard AAA, 2013; Fellahi, 2015; Funk, 2015; McKendry, 2004;
Moppett, 2015; Mythen, 1995; Parke, 2015; Wilson, 1999)

Complicaties

PDF aangemaakt op 01-03-2023 6/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

Het is onduidelijk of er een verschil is in het aantal complicaties tussen hoogrisicopatiënten

behandeld met PGDT en hoogrisicopatiënten niet behandeld met PGDT.
Zeer laag
GRADE Bronnen: (Ackland, 2015; Bartha, 2013; Benes, 2010; Bisgaard AAA, 2013; Donati, 2007;
Fellahi, 2015; Jhanji, 2010; van der Linden, 2010; McKendry, 2004; Moppett, 2015;
Mythen, 1995; Osawa, 2016; Pearse, 2005; Wilson, 1999; Zheng, 2013)

Opnameduur
Het is onduidelijk of er een verschil is in opnameduur tussen hoogrisicopatiënten
behandeld met PGDT en hoogrisicopatiënten niet behandeld met PGDT.
Zeer laag
GRADE Bronnen: (Sandham, 2003; Ackland, 2015; Bartha, 2013; Pearse, 2005; Venn, 2002; Zheng,
2013; Benes, 2010; Donati, 2007; Jhanji, 2010; Kapoor, 2017; Osawa, 2016; van der
Linden; 2010)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies
Er werden 23 RCT’s geïncludeerd in de literatuursamenvatting. In tabel 1 zijn de belangrijkste karakteristieken
van de studies beschreven. Aanvullende informatie over de geïncludeerde studies is weergegeven in de
individuele studies.

Tabel 1 Belangrijkste studiekarakteristieken

Resultaten
Mortaliteit
De cruciale uitkomstmaat mortaliteit werd gerapporteerd in 21 geïncludeerde RCT’s (Ackland, 2015; Bartha,
2013; Benes, 2010; Bisgaard AAA, 2013; Donati, 2007; Fellahi, 2015; Funk, 2015; Jhanji, 2010; Kapoor, 2017;
van der Linden, 2010; McKendry, 2004; Moppett, 2015; Mythen, 1995; Osawa, 2016; Parke, 2015; Pearse,
2005; Sandham, 2003; Schmid, 2016; Venn, 2002; Wilson, 1999; Zheng, 2013). De periode waarin mortaliteit
werd gerapporteerd varieerde (zie tabel 1). De data voor de uitkomstmaat mortaliteit is afgeleid van
Kaufmann (2018), behalve voor drie studies (Sandham, 2003; Venn, 2002; Jhanji, 2010). In Kaufmann (2018)
was er heterogeniteit in de rapportage van het percentage mortaliteit in Sandham (2003). Daarnaast werden
de resultaten in Venn (2002) en Jhanji (2010) vergeleken tussen drie groepen en was het onduidelijk in de
review van Kaufmann (2018) wat de verdeling van mortaliteit in de interventie- en controlegroep(en) was.

In totaal werden respectievelijk 2225 en 2098 hoogrisicopatiënten geïncludeerd in de interventie- en

controlegroep. Er werd geen significant verschil in mortaliteit waargenomen tussen hoogrisicopatiënten
behandeld met PGDT vergeleken met hoogrisicopatiënten die niet behandeld werden met PGDT (Relatieve
risico (RR) 0,99; 95% Betrouwbaarheidsinterval (BI): 0,84 tot 1,17) (zie figuur 2). Tevens werd er geen
significant verschil waargenomen binnen de verschillende chirurgische subgroepen (zie figuur 2) en binnen de
verschillende meetmomenten tussen hoogrisicopatiënten (zie figuur 3) behandeld met PGDT en patiënten
behandeld met ‘standard of care’.

PDF aangemaakt op 01-03-2023 7/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

Figuur 2 Uitkomstmaat mortaliteit (per type chirurgie) vergelijking PGDT versus ‘standard of care’

PDF aangemaakt op 01-03-2023 8/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); 2I: statistische
heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Figuur 3 Uitkomstmaat mortaliteit (per meetmoment) vergelijking PGDT versus ‘standard of care’

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); 2I: statistische
heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

Mortaliteit
De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit is met 3 niveaus verlaagd. Ondanks dat blindering van het
personeel en de patiënten in de meeste studies niet heeft plaatsgevonden is er niet afgetrokken voor risico

PDF aangemaakt op 01-03-2023 9/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

op bias, omdat er geen risico is op vertekening van de resultaten (harde uitkomstmaat). Er zijn twee punten
afgetrokken vanwege de heterogeniteit in interventie- en controlegroep in de individuele studies (bias ten
gevolge van indirectheid). Alhoewel er verschil was in de richting van de puntschatters is er niet afgetrokken
voor inconsistentie vanwege de overlap in de betrouwbaarheidsintervallen van de individuele studies. Tevens
is er een punt afgetrokken vanwege het geringe aantal events (< 300) (imprecisie). Het niveau van
bewijskracht wordt gegradeerd als ‘zeer laag’.

Complicaties
De belangrijke uitkomstmaat complicaties werd gerapporteerd in 15 geïncludeerde RCT’s (Ackland, 2015;
Bartha, 2013; Benes, 2010; Bisgaard, 2013; Donati, 2007; Fellahi, 2015; Jhanji, 2010; van der Linden, 2010;
McKendry, 2004; Moppett, 2015; Mythen, 1995; Osawa, 2016; Pearse, 2005; Wilson, 1999; Zheng, 2013).
Studies waarin de uitkomstmaat complicaties werd beschreven als het aantal personen met één of meer
complicaties werden geïncludeerd in de meta-analyse.

De data zijn afgeleid van de systematische review van Kaufmann (2018), behalve voor de studies Bartha, 2013;
Bisgaard AAA, 2013; Donati, 2007; Fellahi, 2015; Jhanji, 2010; McKendry, 2010 en Wilson, 1999. In de studies
werden verschillende definities voor complicaties gegeven (zie tabel 1; zie tabel 2). De in de studie
gehanteerde definitie is gebruikt voor de beschrijving van de uitkomstmaat (zie tabel 2). Vanwege de
klinische heterogeniteit werden de resultaten niet gepoold (zie figuur 4).

Figuur 4 Uitkomstmaat complicatie (per type chirurgie) vergelijking PGDT versus geen PGDT

PDF aangemaakt op 01-03-2023 10/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); 2I: statistische
heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Tabel 2 In de studie gehanteerde definitie voor complicaties

References Definition of complications
High risk surgery
Ackland, Number of patients with Clavien–Dindo scale or grade II of more 48 hours after surgery
2015
Pearse, Number of patients with complications
2005
Wilson, Number of patients developing one or more of a predefined range of complications
1999
Orthopedic surgery
Bartha, Number of survivors with postoperative complications (cardiovascular, respiratory,
2013 cerebrovascular, acute kidney failure, gastrointestinal bleeding, confusion, sepsis, deep-vein
thrombosis, wound infection, delayed healing, urinary tract infection, decubitus, wound
hematoma, other complications)
Moppett, Number of patients developing one or more postoperative complications. Postoperative
2015 complications were recorded as number of patients developing a significant defined
complication, including the incidence of delirium and acute kidney injury assessed according to
RIFLE serum creatinine criteria.
Abdominal surgery
Benes, Patients with postoperative morbidity based on number of infectious and other organ
2010 complications until day 30 after the operation, consistent with previous studies on peri-operative
optimization
Donati, Number of patients who had at least one new postoperative organ failure described using the
2007 sequential organ failure assessment score recorded daily during stay in the ICU
Jhanji, Number of patients with complications, including acute kidney injury within seven days
2010
Zheng, Patients with adverse cardiac events (serious arrhythmia, congestive heart failure, myocardial
2013 ischemia, and acute myocardial infarction)
Cardiothoracic surgery
Fellahi, Number of patients with MACE (Major adverse cardiac events)
2015
McKendry, Number of patients with any of the following complications: atrial fibrillation requiring treatment,
2004 pneumothorax, cerebral vascular accident, chest infection or sternal wound infection,
gastrointestinal bleed or perforated duodenal ulcer, acute renal failure, pleural effusion, infected
leg wound, aortic regurgitation, death

PDF aangemaakt op 01-03-2023 11/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

Mythen, Patients with a major complication being defined as one that resulted in an overall postoperative
1995 hospital stay of greater than 10 days or death
Osawa, Composite outcome of pre-defined major postoperative complications (low cardiac output
2016 (LCO) syndrome, stroke, myocardial ischemia, infection, reoperation, and need for dialysis or
hemofiltration)
Vascular surgery
Bisgaard Number of patients with pre-defined complications (septic shock, pneumonia, superficial wound
AAA, 2013 infection, deep wound infection, abdominal wound infection, urinary tract infection, pulmonary
embolus, ARDS, cardiac arrest, acute coronary syndrome, cardiac arrhythmia (intervention
required), pulmonary edema, deep venous thrombosis, cerebral thrombosis, cerebral
hemorrhage, lower limb paresis, acute kidney injury, intra-abdominal hypertension, severe upper
gastrointestinal bleeding, gastrointestinal paralysis, CK >5000 U/I, reoperation, readmission to
ICU, mechanical ventilation, acute dialysis, death)
van der Patients experienced postoperative cardiovascular complications
Linden,
2010

Bewijskracht van de literatuur

Complicaties
De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is met 3 niveaus verlaagd. Er is één punt afgetrokken
vanwege de onduidelijkheid over de blindering van de randomisatie en/of het ontbreken van blindering van
de zorgverleners en deelnemers in de individuele studies (risk of bias). Tevens zijn er twee punten afgetrokken
vanwege de verschillen in interventie- en controlegroep en de definiëring van de uitkomstmaten in de
individuele studies (bias ten gevolge van indirectheid). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als
‘zeer laag’.

Opnameduur
De belangrijke uitkomstmaat opnameduur werd gerapporteerd in 21 geïncludeerde RCT’s (Ackland, 2015;
Bartha, 2013; Benes, 2010; Bisgaard AAA, 2013; Donati, 2007; Fellahi, 2015; Funk, 2015; Goepfert, 2013;
Jhanji, 2010; Kapoor, 2017; van der Linden, 2010; McKendry, 2004; Moppett, 2015; Mythen, 1995; Osawa,
2016; Parke, 2015; Pearse, 2005; Sandham, 2003; Venn, 2002; Wilson, 1999; Zheng, 2013).

Voor de uitkomstmaat opnameduur werden de in de studies gehanteerde definities gebruikt. De data

werden verkregen uit de individuele studies. De meeste studies rapporteerden opnameduur in mediaan
(Interquartile range (IQR)). Het is niet mogelijk om deze data in Review Manager te poolen. De resultaten zijn
dan ook hieronder per type chirurgie beschrijvend weergegeven (zie tabel 3). De overige
studiekarakteristieken zijn weergegeven in tabel 1.

Tabel 3 Resultaten van de individuele studies voor de uitkomstmaat opnameduur

Referenties Conclusie
Hoog risico chirurgie

PDF aangemaakt op 01-03-2023 12/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

Ackland Er werd geen statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur in het ziekenhuis
(2015) tussen de interventie- en controlegroep (Kaplan-Meier survival curve, log rank P=0,33).

Er werd niets gerapporteerd over de opnameduur op de intensive care.

Pearse Er werd een statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur in het ziekenhuis (in
(2005) dagen) tussen de interventie- (mediaan, range: 11 (7-15)) en controlegroep (mediaan, range: 14
(11-27)) (P=0,01).

Er werd geen statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur op de intensive

care (in uren) tussen de interventie- (mediaan, range: 43 (24-102)) en controlegroep (mediaan,
range: 45 (25-99)) (P=0,82).
Sandham Er werd geen statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur in het ziekenhuis
(2003) (in dagen) tussen de interventie- en controlegroep (mediaan, range: 10 (7-15) voor zowel
interventie als controle) (P=niet weergegeven).

Er werd niets gerapporteerd over de opnameduur op de intensive care.

Wilson Er werd een statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur in het ziekenhuis (in
(1999) dagen) tussen de interventie- (dopexamine) en controlegroep (P=0,009).

Er werd niets gerapporteerd over de opnameduur op de intensive care.

Orthopedische chirurgie

Bartha Er werd geen statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur in het ziekenhuis
(2013) (in dagen) tussen de interventie- (mediaan, range: 9 (3-20)) en controlegroep (mediaan, range:
10 (1-38)) (P=niet weergegeven).

Er werd niets gerapporteerd over de opnameduur op de intensive care.

Moppett Er werd geen statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur in het ziekenhuis
(2015) (in dagen) tussen de interventie- (gemiddelde, 95% BI: 15,3 (13,8 – 17,2)) en controlegroep
(gemiddelde, 95% BI: 14,2 (12,9 – 15,8)) (P=0,32).

Er werd niets gerapporteerd over de opnameduur op de intensive care.

Venn (2002) Er werd geen statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur in het ziekenhuis
(in dagen) tussen de interventiegroepen (gemiddelde, 95%BI; CVP: 13,3 (10,3 – 19,2); DOP: 13,5
(10,9 – 17,5)) en controlegroep (gemiddelde, 95% BI: 17,5 (13,9 – 24,4)) (P=0,27).

Er werd niets gerapporteerd over de opnameduur op de intensive care.

Abdominale chirurgie

PDF aangemaakt op 01-03-2023 13/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

Benes Er werd geen statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur in het ziekenhuis
(2010) (in dagen) tussen de interventie- (mediaan, range: 9 (8-11,5)) en controlegroep (mediaan, range:
10 (8-16)) (P=niet weergegeven).

Er werd geen statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur op de intensive

care (in dagen) tussen de interventie- (mediaan, range: 3 (2-5)) en controlegroep (mediaan,
range: 3 (0,5-5)) (P=niet weergegeven).
Donati Er werd een statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur in het ziekenhuis (in
(2007) dagen) tussen de interventie- (gemiddelde ± SD: 11,3 ± 3.8) en controlegroep (gemiddelde ±
SD: 13,4 ± 6.1) (P<0,05).

Er werd niets gerapporteerd over de opnameduur op de intensive care.

Jhanji Er werd geen statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur in het ziekenhuis
(2010) (in dagen) tussen de interventiegroepen (mediaan, range; SV: 14 (11 – 26); SV en DPX: 16 (11 –
28)) en controlegroep (mediaan, range: 15 (10-26)) (P=0,73).

Er werd niets gerapporteerd over de opnameduur op de intensive care.

Zheng Er werd een statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur in het ziekenhuis (in
(2013) dagen) tussen de interventie- (mediaan, range: 18 (16-22,25)) en controlegroep (mediaan,
range: 22 (19-27)) (P<0,001).

Er werd een statistisch significant verschil waargenomen in de op de intensive care (in uren)
tussen de interventie- (mediaan, range: 32,5 (25,8-36,3)) en controlegroep (mediaan, range: 47,5
(30,8-56,3)) (P=0,001).
Cardiothoracale chirurgie
Fellahi Er werd niets gerapporteerd over de opnameduur in het ziekenhuis.
(2015)
Er werd geen statistisch significant verschil waargenomen in de op de intensive care (in uren)
tussen de interventie- (mediaan, range: 96 (38 – 425)) en controlegroep (mediaan, range: 95 (41
– 480)) (P=0,606).

Groepfert Er werd gerapporteerd dat patiënten in de interventie- (gemiddelde ± SD: 5,3±3,5) ten
(2013) opzichte van controlegroep (gemiddelde ± SD: 6,4±3,3) eerder voldeden aan de criteria voor
ziekenhuisontslag (in dagen) (P=0,016).

Er werd een statistisch significant verschil waargenomen in de op de intensive care (in uren)
tussen de interventie- (gemiddelde ± SD: 43,7±19,9) en controlegroep (gemiddelde ± SD:
62,8±26,3) (P=0,016).

PDF aangemaakt op 01-03-2023 14/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

Kapoor Er werd een statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur in het ziekenhuis (in
(2017) dagen) tussen de interventie- (gemiddelde ± SD: 5,61±1,11) en controlegroep (gemiddelde ±
SD: 7,42±1,48) (P<0,001).

Er werd een statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur op de intensive care

(in dagen) tussen de interventie- (gemiddelde ± SD: 2,53±0,56) en controlegroep (gemiddelde
± SD: 4,20±0,82) (P<0,001).
McKendry Er werd geen statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur in het ziekenhuis
(2004) (in dagen) tussen de interventie- (mediaan, range: 7 (7-10)) en controlegroep: 9 (7-12)) (P=0,02).

Er werd geen statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur op de intensive

care (in dagen) tussen de interventie- (gemiddelde: 2,5) en controlegroep (gemiddelde: 3,2)
(23% reductie, 95% BI: -8% tot 59%, P=niet weergegeven).
Mythen Er werd een statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur in het ziekenhuis (in
(1995) dagen) tussen de interventie- (mediaan, range: 6.4 (5-9)) en controlegroep (mediaan, range:
10.1 (5-48)) (P=0.011).

Er werd een statistisch significant verschil waargenomen in de op de intensive care (in dagen)
tussen de interventie- (mediaan, range: 1 (1-1)) en controlegroep (mediaan, range: 1,7 (1-11))
(P=0,023).
Parke Er werd geen statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur in het ziekenhuis
(2015) (in dagen) tussen de interventie- (mediaan, range: 6,2 (5-8)) en controlegroep (mediaan, range:
6,5 (6-8)) (P=0,64).

Er werd geen statistisch significant verschil waargenomen in de op de intensive care (in dagen)
tussen de interventie- (mediaan, range: 22,7 (20-46)) en controlegroep (mediaan, range: 25.9
(21-48)) (P=0,23).
Osawa Er werd een statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur in het ziekenhuis (in
(2016) dagen) tussen de interventie- (mediaan, range: 9 (8-16)) en controlegroep (mediaan, range: 12
(9-22)) (P=0,049).

Er werd een statistisch significant verschil waargenomen in de op de intensive care (in dagen)
tussen de interventie- (mediaan, range: 3 (3-4)) en controlegroep (mediaan, range: 5 (4-7))
(P<0,001).
Vasculaire chirurgie

PDF aangemaakt op 01-03-2023 15/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

Bisgaard Er werd geen statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur in het ziekenhuis
AAA (2013) (in dagen) tussen de interventie- (mediaan, range: 9 (8-11)) en controlegroep (mediaan, range: 9
(8-14)) (P=0,41).

Er werd een statistisch significant verschil waargenomen in de op de intensive care (in uren)
tussen de interventie- (mediaan, range: 23 (21-68)) en controlegroep (mediaan, range: 24 (21-
78)) (P=0,74).
Funk AAA Er werd geen statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur in het ziekenhuis
(2015) (in dagen) tussen de interventie- (mediaan, range: 8 (7-13)) en controlegroep (mediaan, range: 8
(6-12)) (P=0,73).

Er werd niets gerapporteerd over de opnameduur op de intensive care.

Van der Er werd geen statistisch significant verschil waargenomen in de opnameduur in het ziekenhuis
Linden (in dagen) tussen de interventie- (mediaan, range: 14 (13-19)) en controlegroep (mediaan, range:
(2010) 18 (12-26)) (P=0,74).

Er werd niets gerapporteerd over de opnameduur op de intensive care.

Hoogrisicochirurgie
Van de vier studies die hoog-risico-chirurgie beschreven vonden twee studies een significant kortere
ziekenhuis-opnameduur in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep (Pearse, 2005; Wilson,
1999). Twee studies rapporteerden geen verschil in ziekenhuis-opnameduur (Ackland, 2015; Sandham, 2003).
Eén studie rapporteerde over de opnameduur op de intensive care, maar vond geen significant verschil.

Orthopedische chirurgie
Alle drie de studies die orthopedische chirurgie beschreven vonden geen significant verschil in ziekenhuis
opnameduur (Bartha, 2013; Moppett, 2015; Venn, 2002). Geen van de studies rapporteerden over de
opnameduur op de intensive care.

Abdominale chirurgie
Van de vier studies die abdominale chirurgie beschreven vonden twee studies een significant kortere
ziekenhuis-opnameduur in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep (Donati, 2007; Zheng,
2013). Twee studies rapporteerden de uitkomstmaat opnameduur op de intensive care. Van de twee studies
vond één studie een significant kortere opnameduur op de intensive care in de interventiegroep ten opzichte
van de controlegroep (Zheng, 2013).

Cardiothoracale chirurgie
Van de zeven studies die cardiothoracale chirugie beschreven, rapporteerden zes studies over ziekenhuis-
opnameduur. Drie studies vonden een significant kortere ziekenhuis-opnameduur in de interventiegroep ten
opzichte van de controlegroep (Kapoor, 2017; Mythen, 1995; Osawa, 2016). Van de zeven studies die de

PDF aangemaakt op 01-03-2023 16/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

opnameduur op de intensive care beschreven vonden vier studies een significant kortere opnameduur op de
intensive care ten opzichte van de controlegroep (Groepfert, 2013; Kapoor, 2017; Mythen, 1995; Osawa,
2016).

Vasculaire chirurgie
Van de drie studies die vasculaire chirurgie beschreven vond geen studie een statistisch significant verschil is
ziekenhuis-opnameduur (Bisgaard AAA, 2013; Funk AAA, 2015; Van der Linden, 2010). Eén studie
rapporteerde de uitkomstmaat opnameduur op de intensive care, maar vond geen statistisch significant
verschil (Bisgaard AAA, 2013).

Bewijskracht van de literatuur

Opnameduur (ziekenhuis en intensive care)
De bewijskracht voor de uitkomstmaat opnameduur is met 3 niveaus verlaagd. Er is één punt afgetrokken
vanwege de onduidelijkheid over de blindering van de randomisatie en/of het ontbreken van blindering van
de zorgverleners en deelnemers in de individuele studies (risk of bias). Tevens zijn er twee punten afgetrokken
vanwege de verschillen in interventie- en controlegroep en de definiëring van de uitkomstmaten in de
individuele studies (bias ten gevolge van indirectheid). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als
‘zeer laag’.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de

volgende zoekvraag:
Wat zijn de (on)gunstige effecten van PGDT, vergeleken met geen PGDT, bij hoogrisicopatiënten?

P: (patiënten): hoogrisicopatiënten;[1]
I: (interventie): behandeld met PGDT;
C: (controle): niet behandeld met PGDT;
O: (outcome): mortaliteit, complicaties, opnameduur.

Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte mortaliteit een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; en complicaties en
opnameduur (ziekenhuis, intensive care) voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
Indien studies uitkomstmaten op verschillende tijdstippen rapporteerden, includeerde de werkgroep alleen
de data gedurende maximale follow-up.

Als studies twee of meer interventiegroepen weergaven, werden de interventiegroepen indien mogelijk
samengevoegd en vergeleken met de controlegroep.

De werkgroep beschreef de uitkomstmaat mortaliteit per type chirurgie. Tevens werd de data geanalyseerd
per subgroep:

1. Mortaliteit gerapporteerd binnen 30 dagen of in het ziekenhuis.

2. Mortaliteit gerapporteerd na 30 dagen tot 1 jaar.

PDF aangemaakt op 01-03-2023 17/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

3. Mortaliteit waarbij het tijdstip niet werd gerapporteerd.

De werkgroep definieerde de uitkomstmaat complicaties als het aantal personen met één of meer
complicaties. Studies die deze uitkomstmaat rapporteerden werden geïncludeerd in de meta-analyse.

De werkgroep definieerde de uitkomstmaat opnameduur niet a priori, maar hanteerde de in de studies

gebruikte definities.

Zoeken en selecteren (Methode)

De werkgroep heeft de zoekverantwoording van Kaufmann (2018) geüpdatet. Tevens werd de systematische
review van Chong (2018) gebruikt voor de beoordeling van het risico op bias.

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 1 oktober 2018 met relevante
zoektermen gezocht naar studies over PGDT die ingevoerd zijn in de genoemde databases tussen 1 mei 2018
en 1 oktober 2018. De zoekverantwoording (Medline en Embase) is weergegeven onder het tabblad
Verantwoording. Tevens is er aanvullend gezocht in Web of Science.

De literatuurzoekactie leverde 72 nieuwe treffers op. Engelstalige randomized controlled trials (RCT’s) over
hoogrisicopatiënten waarin de effectiviteit van GDFT werd vergeleken met ‘standard of care’, en die
uitkomstmaten mortaliteit, complicaties en/of opnameduur rapporteerden werden geïncludeerd. Op basis
van titel en abstract werden in eerste instantie 18 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige
tekst, werden vervolgens 17 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 1
studie geselecteerd (Hamed, 2018).

Studies die voor 1 mei 2018 zijn ingevoerd in de database en voldoen aan de PICO werden geselecteerd uit
de review van Kaufmann (2018) (n=47). Dit werd aangevuld met de geïncludeerde studie uit de aanvullende
search. Dit leverde in totaal 48 geïncludeerde studies op (zie tabel 4).

Vanwege het grote aantal studies heeft de werkgroep uit deze 48 studies alleen de studies met een lager
risico op bias (totale score tot en met tweeënhalf) geselecteerd. De werkgroep heeft voor het afkappunt 2,5
gekozen, omdat er dan studies over de verschillende patiëntencategorieën zijn geïncludeerd. Zowel in de
studie van Kaufmann (2018) als in de studie van Chong (2018) is de kwaliteit van bijna alle geïncludeerde
studies beoordeeld volgens de ‘Cochrane Risk of Bias Tool’ (Kaufmann, 2018; Chong, 2018). De kwaliteit van
de studies (risk of bias) is beoordeeld voor de volgende domeinen: sequence generation (selectiebias),
allocation concealment (selectiebias), het blinderen van deelnemers en personeel (performance bias), het
blinderen van de beoordelaars (detection bias), incomplete rapportage van de uitkomstmaten (attrition bias),
selectieve rapportage van de uitkomstmaten (reporting bias) en eventuele andere risico’s op bias. Studies
kregen een punt (schaal 0 tot 7) indien het risico op bias binnen een domein aanwezig of onduidelijk was.
Voor studies die in beide reviews waren geïncludeerd heeft de werkgroep het gemiddelde van de twee risk-
of-bias-scores genomen (zie tabel 4). Indien de studie alleen voorkwam in Kaufmann (2018) of Chong (2018)
en niet in beide, werd de score die gerapporteerd werd in de betreffende studie genomen als totaalscore.
Wanneer de studie in zowel Kaufmann (2018) als Chong (2018) niet voorkwam werd er een nieuwe score

PDF aangemaakt op 01-03-2023 18/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

berekend (Hamed, 2018). Studies met een totale score tot en met tweeënhalf werden geïncludeerd (n=24).
De studie over leverchirurgie (Yassen, 2012) werd geëxcludeerd omdat PGDT normaliter niet wordt
toegepast bij deze patiëntencategorie vanwege een restrictief vochtbeleid. De studie van Lenkin (2012) werd
geëxludeerd omdat PGDT zowel in de interventie- als controlegroep werd gegeven. De beoordeling van de
individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Tweeëntwintig onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse (Ackland, 2015; Bartha, 2013; Benes,
2010; Bisgaard AAA, 2013; Donati, 2007; Fellahi, 2015; Funk, 2015; Goepfert, 2013; Jhanji, 2010; Kapoor,
2017; van der Linden, 2010; McKendry, 2004; Moppett, 2015; Mythen, 1995; Osawa, 2016; Parke, 2015;
Pearse, 2005; Sandham, 2003; Schmid, 2016; Venn, 2002; Wilson, 1999; Zheng, 2013). De belangrijkste
studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen.

Tabel 4 (Totale) risk of bias score (Chong, 2018; Kaufmann, 2018)

Referentie Risk of bias Total Risk of Bias Type of surgery
score
Chong (2018) Kaufmann (2018) Kaufmann
(2019)1
Sandham (2003) 1 1 1 High risk surgery
Ackland (2015) 1 2 1,5 High risk surgery
Bartha (2013) 2 1 1,5 Orthopedic
surgery
Pearse (2005) 1 2 1,5 High risk surgery
Venn (2002) 2 1 1,5 Orthopedic
surgery
Zheng 2013 2 1 1,5 Abdominal surgery
Benes (2010) 2 2 2 Abdominal surgery
Donati (2007) 2 2 2 Abdominal surgery
Jhanji (2010) 2 2 2 Abdominal surgery
Kapoor (2017) 2 2 Cardiothoracic
surgery
Osawa (2016) 2 2 2 Cardiothoracic
surgery
Schmid (2016) 3 1 2 Abdominal surgery

van der Linden (2010) 3 1 2 Vascular surgery

Bisgaard AAA (2013) 3 2 2,5 Vascular surgery
Fellahi (2015) 2 3 2,5 Cardiothoracic
surgery
Funk AAA (2015) 2 3 2,5 Vascular surgery

PDF aangemaakt op 01-03-2023 19/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

Goepfert (2013) 3 2 2,5 Cardiothoracic

surgery
McKendry (2004) 3 2 2,5 Cardiothoracic
surgery
Moppett (2015) 1 4 2,5 Orthopedic
surgery
Mythen (1995) 4 1 2,5 Cardiothoracic
surgery
Parke (2015) 3 2 2,5 Cardiothoracic
surgery
Wilson (1999) 3 2 2,5 High risk surgery
Yassen (2012) 3 2 2,5 Liver surgery
Bender (1997) 2 4 3 Vascular surgery
Harten (2008) 3 3 3 Abdominal surgery
Kapoor (2008) 3 3 3 Cardiothoracic
surgery
Kapoor (2016) 4 2 3 Cardiothoracic
surgery
Kumar (2015) 3 3 3 High risk surgery
Lee (2015) 3 3 Cardiothoracic
surgery
Lopes (2007) 3 3 3 High risk surgery
Mayer (2010) 3 3 3 Abdominal surgery
Berlauk (1991) 4 3 3,5 Vascular surgery
Bisgaard LLA (2013) 4 3 3,5 Vascular surgery
Jammer (2010) 4 3 3,5 Abdominal surgery
Mikor (2015) 4 3 3,5 Abdominal surgery
Pestana (2014) 4 3 3,5 Abdominal surgery
Scheeren (2013) 4 3 3,5 High risk surgery
Shoemaker (1988) 3 4 3,5 High risk surgery
Valentine (1998) 3 4 3,5 Vascular surgery
Boyd (1993) 4 4 4 High risk surgery
Pölönön (2000) 3 5 4 Cardiothoracic
surgery
Smetkin (2009) 4 4 4 Cardiothoracic
surgery

PDF aangemaakt op 01-03-2023 20/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

Zakhaleva (2013) 5 3 4 Abdominal surgery

Ziegler (1997) 4 4 4 Vascular surgery
Hamed (2018) 4 4 Cardiothoracic
surgery
Hand (2016) 5 4 4,5 Plastic surgery
Thomson (2014) 5 5 Cardiothoracic
surgery
Schultz (1985) 5 6 5,5 Orthopedic
surgery
1 Studie werd niet meegenomen in de systematische review van Chong (2018) en Kaufman (2018). Er
werd een score berekend door de werkgroep

[1] Om hoogrisicopatiënten te classificeren werd de definitie van Chong (2018) gebruikt. Studies die cardiale-
chirurgiepatiënten, intensive-carepatiënten die geopereerd werden of waarin meer dan 50 procent van de
geïncludeerde patiënten een ASA-classificatie 3 of hoger hadden werden geïncludeerd.

Verantwoording

Laatst beoordeeld : 31-07-2020

Laatst geautoriseerd : 31-07-2020

Voor de volledige verantwoording, evidence tabellen en eventuele aanverwante producten raadpleegt u de

Richtlijnendatabase.

Referenties
Ackland, G. L., Iqbal, S., Paredes, L. G., Toner, A., Lyness, C., Jenkins, N., ... & Singer, M. (2015). Individualised oxygen delivery
targeted haemodynamic therapy in high-risk surgical patients: a multicentre, randomised, double-blind, controlled, mechanistic
trial. The Lancet Respiratory Medicine, 3(1), 33-41.
Bartha, E., Arfwedson, C., Imnell, A., Fernlund, M. E., Andersson, L. E., & Kalman, S. (2012). Randomized controlled trial of
goal-directed haemodynamic treatment in patients with proximal femoral fracture. British journal of anaesthesia, 110(4), 545-
553.
Benes, J., Chytra, I., Altmann, P., Hluchy, M., Kasal, E., Svitak, R., ... & Stepan, M. (2010). Intraoperative fluid optimization
using stroke volume variation in high risk surgical patients: results of prospective randomized study. Critical Care, 14(3), R118.
Bisgaard, J., Gilsaa, T., Rønholm, E., & Toft, P. (2013). Optimising stroke volume and oxygen delivery in abdominal aortic
surgery: a randomised controlled trial. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 57(2), 178-188.
Chong, M. A., Wang, Y., Berbenetz, N. M., & McConachie, I. (2018). Does goal-directed haemodynamic and fluid therapy
improve peri-operative outcomes? A systematic review and meta-analysis. European Journal of Anaesthesiology (EJA), 35(7),
469-483.
Donati, A., Loggi, S., Preiser, J. C., Orsetti, G., Münch, C., Gabbanelli, V., ... & Pietropaoli, P. (2007). Goal-directed
intraoperative therapy reduces morbidity and length of hospital stay in high-risk surgical patients. Chest, 132(6), 1817-1824.
Fellahi, J. L., Brossier, D., Dechanet, F., Fischer, M. O., Saplacan, V., Gérard, J. L., & Hanouz, J. L. (2015). Early goal-directed
therapy based on endotracheal bioimpedance cardiography: a prospective, randomized controlled study in coronary surgery.
Journal of clinical monitoring and computing, 29(3), 351-358.
Funk, D. J., HayGlass, K. T., Koulack, J., Harding, G., Boyd, A., & Brinkman, R. (2015). A randomized controlled trial on the
effects of goal-directed therapy on the inflammatory response open abdominal aortic aneurysm repair. Critical Care, 19(1),

PDF aangemaakt op 01-03-2023 21/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

247.
Goepfert, M. S., Richter, H. P., zu Eulenburg, C., Gruetzmacher, J., Rafflenbeul, E., Roeher, K., ... & Reuter, D. A. (2013).
Individually optimized hemodynamic therapy reduces complications and length of stay in the intensive care unita prospective,
randomized controlled trial. The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 119(4), 824-836.
Jhanji, S., Vivian-Smith, A., Lucena-Amaro, S., Watson, D., Hinds, C. J., & Pearse, R. M. (2010). Haemodynamic optimisation
improves tissue microvascular flow and oxygenation after major surgery: a randomised controlled trial. Critical Care, 14(4),
R151.
Kapoor, P. M., Magoon, R., Rawat, R. S., Mehta, Y., Taneja, S., Ravi, R., & Hote, M. P. (2017). Goal-directed therapy improves
the outcome of high-risk cardiac patients undergoing off-pump coronary artery bypass. Annals of cardiac anaesthesia, 20(1),
83.
Kaufmann, T., Clement, R. P., Scheeren, T. W., Saugel, B., Keus, F., & van der Horst, I. C. (2018). Perioperative goal‐directed
therapy: A systematic review without meta‐analysis. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 62(10), 1340-1355.
Montenij L, de Waal E, Frank M, van Beest P, de Wit A, Kruitwagen C, et al. Influence of early goal-directed therapy using
arterial waveform analysis on major complications after high-risk abdominal surgery: study protocol for a multicenter
randomized controlled superiority trial. Trials. 2014;15(1):360 .
McKendry, M., McGloin, H., Saberi, D., Caudwell, L., Brady, A. R., & Singer, M. (2004). Randomised controlled trial assessing
the impact of a nurse delivered, flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery. Bmj,
329(7460), 258.
Moppett, I. K., Rowlands, M., Mannings, A., Moran, C. G., & Wiles, M. D. (2014). LiDCO-based fluid management in patients
undergoing hip fracture surgery under spinal anaesthesia: a randomized trial and systematic review. British journal of
anaesthesia, 114(3), 444-459.
Mythen, M. G., & Webb, A. R. (1995). Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal
hypoperfusion during cardiac surgery. Archives of Surgery, 130(4), 423-429.
Osawa, E. A., Rhodes, A., Landoni, G., Galas, F. R., Fukushima, J. T., Park, C. H., ... & Leme, A. C. (2016). Effect of
perioperative goal-directed hemodynamic resuscitation therapy on outcomes following cardiac surgery: a randomized clinical
trial and systematic review. Critical care medicine, 44(4), 724-733.
Parke, R. L., McGuinness, S. P., Gilder, E., McCarthy, L. W., & Cowdrey, K. A. (2015). A randomised feasibility study to assess a
novel strategy to rationalise fluid in patients after cardiac surgery. British journal of anaesthesia, 115(1), 45-52.
Pearse, R., Dawson, D., Fawcett, J., Rhodes, A., Grounds, R. M., & Bennett, E. D. (2005). Early goal-directed therapy after
major surgery reduces complications and duration of hospital stay. A randomised, controlled trial (ISRCTN38797445). Critical
care, 9(6), R687.
Sandham, J. D., Hull, R. D., Brant, R. F., Knox, L., Pineo, G. F., Doig, C. J., ... & Kirby, A. (2003). A randomized, controlled trial
of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. New England Journal of Medicine, 348(1), 5-14.
Schmid, S., Kapfer, B., Heim, M., Bogdanski, R., Anetsberger, A., Blobner, M., & Jungwirth, B. (2016). Algorithm-guided goal-
directed haemodynamic therapy does not improve renal function after major abdominal surgery compared to good standard
clinical care: a prospective randomised trial. Critical care, 20(1), 50.
Van der Linden, P. J., Dierick, A., Wilmin, S., Bellens, B., & De Hert, S. G. (2010). A randomized controlled trial comparing an
intraoperative goal-directed strategy with routine clinical practice in patients undergoing peripheral arterial surgery. European
Journal of Anaesthesiology (EJA), 27(9), 788-793.
Venn, R., Steele, A., Richardson, P., Poloniecki, J., Grounds, M., & Newman, P. (2002). Randomized controlled trial to
investigate influence of the fluid challenge on duration of hospital stay and perioperative morbidity in patients with hip
fractures. British journal of anaesthesia, 88(1), 65-71.
Wilson, J., Woods, I., Fawcett, J., Whall, R., Dibb, W., Morris, C., & McManus, E. (1999). Reducing the risk of major elective
surgery: randomised controlled trial of preoperative optimisation of oxygen delivery. Bmj, 318(7191), 1099-1103.
Zheng, H., Guo, H., Ye, J. R., Chen, L., & Ma, H. P. (2013). Goal-directed fluid therapy in gastrointestinal surgery in older
coronary heart disease patients: randomized trial. World journal of surgery, 37(12), 2820-2829.

PDF aangemaakt op 01-03-2023 22/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

Aanbevelingen in de uitvoering van PGDT

Uitgangsvraag

Welke aspecten zijn belangrijk voor de uitvoering van perioperative Goal-Directed Therapy (PGDT)?

Aanbeveling

Risico’s van PGDT

Houd bij de uitvoering van PGDT rekening met de potentiële risico’s:

bijwerkingen van de toediening van vocht en vasoactieve medicijnen;

complicaties door het gebruik van invasieve monitoringstechnieken;
verkeerde behandelingskeuzes door misinterpretatie van hemodynamische variabelen of foutieve
metingen;
verminderde aandacht voor overige hemodynamische variabelen door de focus op de doelvariabelen.

Het algoritme
Gebruik in de uitvoering van PGDT bij voorkeur een flowchart met de volgende kenmerken:

een of meerdere doelvariabele(n) met een streefwaarde;

een algoritme dat doorlopen wordt wanneer de doelvariabele onder de streefwaarde zakt en dat leidt
tot therapie;
een feedbackloop die terugkomt bij de doelvariabele zodat de therapie niet stopt voordat de
streefwaarde bereikt is.

Gebruik als doelvariabele een flow- of cardiale-preload-gerelateerde variabele of een combinatie hiervan.

Pas de streefwaarden voor de doelvariabele aan afhankelijk van het type patiënt, het type ingreep en de
perioperatieve fase.

Patiëntenselectie
Selecteer patiënten en/of ingrepen met een verhoogd risico op postoperatieve complicaties en overlijden.

Timing
Start PGDT tijdig, zo nodig voor de inductie van anesthesie. PGDT dient gecontinueerd te worden zolang er
een indicatie bestaat voor continue hemodynamische bewaking.

Betrekken van ketenpartners

Voer PGDT uit in teamverband met vertegenwoordigers van alle betrokken beroepsgroepen en disciplines.
Plan regelmatig bijeenkomsten om de ontwikkeling, implementatie, uitvoering en resultaten van PGDT te
evalueren.

Vermeld tijdens de overdracht naar de PACU of intensive care afdeling het peroperatieve gebruik van PGDT.

PDF aangemaakt op 01-03-2023 23/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

Overwegingen

In de onderstaande overwegingen worden aspecten met betrekking tot de praktische uitvoering van PGDT
beschreven. De volgende onderwerpen komen aan de orde:

1. risico’s van PGDT;

2. het algoritme (keuze doelvariabele en streefvariabele);
3. patiëntenselectie;
4. timing van PGDT; en het
5. betrekken van de ketenpartners

Risico’s van PGDT

Hoewel in de literatuur geen schadelijke effecten worden gerapporteerd van het volgen van de gebruikte
algoritmen, ligt het voor de hand dat verkeerd gebruik niet zonder risico is (Kaufmann, 2018). Allereerst
wordt in de algoritmen gebruik gemaakt van het toedienen van vocht en vasoactieve middelen, hetgeen kan
leiden tot complicaties van deze therapieën zoals decompensatio cordis, myocardischemie en cardiale
ritmestoornissen. Het is dan ook niet de bedoeling om blindelings het algoritme te blijven volgen wanneer dit
leidt tot onacceptabel hoge doseringen inotropie of vochttoediening. Ten tweede is er sprake van sterke
variatie in toegepaste monitoringstechnieken, variërend van non-invasieve meetmethoden via een vingerclip
tot invasieve technieken zoals katheterisatie van centrale venen, arteriën en de arteria pulmonalis. De
invasieve technieken geven in het algemeen betrouwbare en robuuste metingen maar kunnen leiden tot
complicaties van katheterisatie zoals bloeding, lijninfectie en trombose. Hoewel bij non-invasieve technieken
de meting zelf niet schadelijk is, kan men in zijn algemeenheid stellen dat de betrouwbaarheid van deze
technieken onder wisselende hemodynamische omstandigheden minder robuust is dan die van de meer
invasieve methoden. Misinterpretatie of foutieve metingen kunnen vervolgens leiden tot verkeerde keuzes in
de therapie. Het is daarom cruciaal om goed kennis te nemen van de beperkingen van de gekozen
monitoringsapparatuur. Tot slot dient benadrukt te worden dat PGDT een aanvulling is op de
standaardbehandeling en niet een vervanging. Er wordt gebruik gemaakt van geavanceerde
monitoringstechnieken en de nadruk van de algoritmen ligt veelal op meting van flow- en cardiale preload
gerelateerde variabelen. Echter, de meer conventionele variabelen als bloeddruk, hartfrequentie en
urineproductie zijn onverminderd van belang. De suggesties voor behandeling die volgen uit het algoritme
dienen daarom niet zonder nadenken gevolgd te worden, maar moeten in het licht worden gezien van de
totale conditie van de patiënt.

Het algoritme
Essentie van PGDT
PGDT omvat in essentie het continu meten van een of meerdere hemodynamische variabele(n) (doelvariabele)
om deze met behulp van een behandelingsalgoritme boven een vooraf ingestelde streefwaarde te
handhaven. Door continu te meten wordt bereikt dat een daling onder de streefwaarde vroeg gedetecteerd
wordt. Dit leidt vervolgens tot het doorlopen van het algoritme met één of meerdere behandelingsstappen

PDF aangemaakt op 01-03-2023 24/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

(zie figuur 1). Het algoritme komt uiteindelijk weer terug bij de streefwaarde zodat de ingestelde
behandeling niet stopt voordat deze bereikt is. Hierdoor wordt de hemodynamische variabele continu boven
de streefwaarde gehouden met als doel om de hemodynamische conditie van de patiënt optimaal te houden.

Figuur 1 Voorbeeld algoritme

Doelvariabele
De doelvariabele of variabele die het algoritme in werking zet is veelal een flowvariabele of een cardiale-
preload-gerelateerde variabele (zie tabel 2 bij module over effectiviteit van PGDT). Als flowvariabele wordt
veelal de cardiac output of het slagvolume genomen, al dan niet geïndexeerd naar lichaamsoppervlak
(cardiac index respectievelijk slagvolume-index). De achterliggende gedachte hierbij is dat cardiac output één
van de belangrijkste determinanten is van zuurstoftoevoer naar de weefsels, waardoor een PGDT-algoritme
tot een continu adequate orgaan- en weefseloxygenatie leidt. In het verlengde hiervan wordt ook wel het
totale zuurstofaanbod (DO2) toegepast in PGDT-algoritmen, of de veneuze saturatie (centraal of gemengd)
als maat voor de balans tussen zuurstofaanbod en -verbruik. Als cardiale-preload-variabele wordt veelal een
dynamische preload-parameter (bijvoorbeeld slagvolumevariatie of polsdrukvariatie) toegepast. Het doel

PDF aangemaakt op 01-03-2023 25/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

hiervan kan zijn het continu optimaliseren van de vochtbalans en het handhaven van een adequate preload als
belangrijkste determinant van cardiac output. Echter, vaak worden zowel flow- als preload-variabelen
gecombineerd (zie figuur 2A). Hierbij wordt bijvoorbeeld cardiac output als doelvariabele gebruikt en wordt
slagvolume variatie binnen het algoritme gebruikt om te beslissen of vochttoediening dan wel inotropie moet
worden toegepast als therapie. Ook kan ervoor gekozen worden om andere hemodynamische variabelen
zoals de bloeddruk toe te voegen aan het algoritme (zie figuur 2B).

Figuur 2 (A) voorbeeld algoritme met een combinatie van een flow- en preloadvariabele; Figuur 2 (B)
voorbeeld algoritme met verschillende hemodynamische variabelen

Streefwaarde
Hoewel het in studieverband gebruikelijk is om één streefwaarde voor de doelvariabele te definiëren, is het
aan te raden om in de praktijk deze streefwaarde af te stemmen op de klinische context. Zo neemt
bijvoorbeeld de cardiac output af met de leeftijd en kan cardiovasculaire belasting bij de patiënt reden zijn
om voorzichtiger om te gaan met positief inotrope en chronotrope medicatie. Ook kunnen de
hemodynamische doelstellingen aanzienlijk verschillen per type ingreep, bijvoorbeeld om te kunnen voldoen
aan een restrictief vochtregime. Tot slot kan het wenselijk zijn om de streefwaarden af te stemmen op de
perioperatieve fase, bijvoorbeeld bij patiënten voor open buikaneurysma repair bij wie tijdens het klemmen
van de aorta doorgaans beperkt vocht wordt toegediend en een lagere cardiac output wordt geaccepteerd.
Ook kan een intra-operatieve fase met lage cardiac output opgevolgd worden door een postoperatieve fase
met inflammatie en hoge cardiac output, bijvoorbeeld bij cardio-chirurgische patiënten. In dit soort situaties
kan dan ook overwogen worden om lagere waarden voor cardiac output of preload-gerelateerde variabelen

PDF aangemaakt op 01-03-2023 26/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

tijdelijk te accepteren of om de streefwaarden aan te passen aan de perioperatieve fase. In tabel 2 (zie
module effectiviteit van PGDT) worden voorbeelden gegeven van streefwaarden die in de literatuur gebruikt
zijn. Er is geen literatuur die verschillende streefwaarden met elkaar vergelijkt.

Patiëntenselectie
Het ligt voor de hand dat PGDT de grootste potentie heeft bij patiënten met een verhoogd risico op
postoperatieve complicaties en overlijden. Dit hoge risico komt voort uit de aard of omvang van de ingreep
(bijvoorbeeld grote kans op fors bloedverlies, volume shifts of postoperatieve inflammatie) al dan niet in
combinatie met patiënt gerelateerde factoren (bijvoorbeeld leeftijd, comorbiditeit en fysiologische reserve).
In de literatuur wordt PGDT dan ook voornamelijk toegepast bij patiënten die een omvangrijke ingreep
ondergaan (bijvoorbeeld cardiochirurgie of grote gastro-intestinale resecties voor maligniteit) of een hoge
ASA-classificatie hebben (bijvoorbeeld perifere vaatchirurgie of ASA III/IV-patiënten voor orthopedische
ingrepen).

Timing
PGDT kan worden beschouwd als preventieve maatregel om zuurstoftoevoer naar de weefsels optimaal te
houden en te voorkomen dat er zuurstoftekort optreedt. Indien PGDT te laat toegepast wordt kan het zijn
dat er al dusdanige schade ontstaan is als gevolg van het chirurgische trauma of bloedverlies dat er een
verhoogde kans is ontstaan op complicaties. In de praktijk betekent dit dat PGDT gestart dient te worden
tijdens of na de inductie van anesthesie en voordat chirurgische schade geïnduceerd wordt. Overwogen dient
te worden om PGDT te starten voor de inductie van anesthesie omdat hemodynamische instabiliteit die zich
voordoet voor chirurgische incisie ook gepaard is met postoperatieve orgaanstoornissen. Dit betekent dan
wel dat een arterielijn al geplaatst dient te worden bij een wakkere patiënt zodat hiermee de flow variabelen
of cardiale-preload-variabele gemeten kunnen worden. PGDT dient gecontinueerd te worden zolang er een
indicatie bestaat voor continue hemodynamische bewaking.

Betrokkenheid van de ketenpartners

PGDT is een teamprestatie. Het is dan ook belangrijk om de anesthesiologen, snijdende specialismen,
anesthesiemedewerkers, Intensive care (IC) en Post Anesthesia Care Unit (PACU)-verpleegkundigen, maar
ook het management en de technische dienst van het ziekenhuis te betrekken in het ontwikkelen,
implementeren en uitvoeren van PGDT. Tijdens de uitvoering moet gewaarborgd worden, dat het PGDT-
algoritme bij de deelnemende patiënten door de hele zorgketen wordt uitgevoerd. Hiervoor is de overdracht
van groot belang. Er zijn geen studies die de overdracht van patiënten voor of na PGDT onderzocht hebben.
In het algemeen blijft close monitoring van de patiënt gewaarborgd bij overdracht naar PACU of Intensive
Care afdeling en strekt het tot aanbeveling tijdens de overdracht het peroperatieve gebruik van PGDT te
vermelden.

Onderbouwing

Achtergrond

Er bestaat op dit moment in Nederland geen protocol of richtlijn voor de uitvoering van PGDT. Tevens zijn er
geen studies beschikbaar die hebben onderzocht welke uitvoering van PGDT het meest geschikt is voor een
bepaalde klinische setting. Het doel van deze module is dan ook niet om het ideale PGDT-algoritme te

PDF aangemaakt op 01-03-2023 27/28

Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

presenteren, maar om de belangrijkste randvoorwaarden te beschrijven waaraan PGDT moet voldoen.

PGDT omvat niet alleen het volgen van een algoritme om de hemodynamische conditie van de patiënt te
optimaliseren. Het betreft een interventie die erop is gericht om de perioperatieve zorg voor bepaalde
hoogrisicopatiënten te verbeteren. Dit vereist, naast de keuze voor een bepaald behandelingsalgoritme, een
inschatting van de risico’s van PGDT, een weloverwogen patiëntenselectie, afstemming van het algoritme op
de individuele patiënt, kennis van de gebruikte monitoringsapparatuur en betrokkenheid van ketenpartners
als de snijdende specialismen en intensive care.

Zoeken en selecteren

Er is geen literatuuronderzoek verricht om de vraag te beantwoorden. Na discussie binnen de werkgroep zijn

de overwegingen en aanbevelingen opgesteld. Daarnaast is gebruik gemaakt van de literatuur die gevonden
is voor de module over effectiviteit van PGDT.

Verantwoording

Laatst beoordeeld : 31-07-2020

Laatst geautoriseerd : 31-07-2020

Voor de volledige verantwoording, evidence tabellen en eventuele aanverwante producten raadpleegt u de

Richtlijnendatabase.

Referenties
Kaufmann, T., Clement, R. P., Scheeren, T. W., Saugel, B., Keus, F., & van der Horst, I. C. (2018). Perioperative goal‐directed
therapy: A systematic review without meta‐analysis. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 62(10), 1340-1355.

PDF aangemaakt op 01-03-2023 28/28