Casus 3 Kwartaal 3: Ketenzorg en rapportage

Begripsverheldering:
-

Probleemstelling:
1. Hoe draag je patiëntengegevens/patiënten informatie over naar je collega’s?
2. Wat moet je regelen voor een overdracht(transfer)?
3. Zijn er protocollen voor de overdracht?
4. Hoe komt het dat er zoveel informatie mist bij de overdracht?
5. Welke factoren zijn van invloed voor een goede/juiste overdracht?
6. Welke knelpunten worden het meest ervaren bij de overdracht?

Casusanalyse/Brainstorm:
1. Via de SBAR-methode. Situation, background, assessment, recommendation. Dit kan naar
elke college. Door middel van een patiëntendossier. Via transferverpleegkundigen, maar die
zijn meer voor het regelen van het organiseren van de transfer.
2. Wat er gebeurd is (de situatie), wie je zelf bent en wie de patiënt is, AMPLE, gemeten
functies, eventuele gegeven medicatie, behandelingen
3. De SBAR-methode. Wonden die via een speciale wijze behandeld moeten worden, zodat er
iemand mee kijkt.
4. Niet alles wordt onthouden, omdat niet elke zorgverlener de informatie opschrijft. In
verband met tijdsnood, wordt sommige informatie weggelaten, waarvan de zorgverlener
denkt dat het minder belangrijk is, maar informatie blijft informatie, alles is van belang.
Hierdoor wordt van overdracht naar overdracht deze informatie niet gegeven. Nalatigheid
van de patiënt, maar deze informatie mis je, doordat je zelf geen goede anamnese hebt
uitgevoerd, of de patiënt bewust informatie achterhoudt.
5. Goede anamnese, gegevens van de vitale parameters op orde hebben. Situatie, wie je bent,
wie de patiënt is, wat je al hebt uitgevoerd. Rust en structuur.
6. Niet altijd eenduidig (hier kan structuur juist wel voor zorgen), up-to-date, niet volledig,
onduidelijk, niet digitaal, verschillende communicatieprotcollen door verschillende
afdelingen, hoe bepaal je wat prioriteiten heeft om te benoemen tijdens de overdracht,
bijvoorbeeld wanneer je in tijdsnood. Iedereen ervaart andere prioriteiten.

Leerdoelen:
1. Bekijk een filmpje over ‘interventiecardiologie overdracht en TOP’!
https://www.youtube.com/watch?v=V5pxZj3G_-c&t=75s
2. Welke vormen van overdracht zijn er?

Er zijn verschillende methoden voor overdracht: mondeling, schriftelijk of een

combinatie daarvan
De MIST methode kan de eerstehulpverlener (EHBO'er) gebruiken om
de overdracht naar het ambulancepersoneel zo duidelijk mogelijk te
maken.

Lett
Betekenis Uitleg
er
M Mechanism Hoe is het letsel ontstaan.
 injury
Identified Welke letsels of ziekte
I
injury vermoed je.
Welke symptomen heb je
S Signs
gezien.
T Therapy Wat heb je al gedaan.
https://ikehbo.nl/eerste-hulp-bij-ongelukken/afkortingen-ehbo/mist.php

3. SBAR
Situatie Bij deze stap wordt er de naam en geboortedatum van de patiënt overgedragen. Tevens
wordt de rede van opname van deze patiënt besproken.
Background (Achtergrond) Tijdens deze stap wordt er achtergrond informatie over de patiënt
overgedragen. Zoals ziektegeschiedenis, medicatie gebruik, familie participatie, dieet,
uitscheidingspatroon, psychosociale aspecten. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van de
anamnese die bij de patiënt is afgenomen tijdens de opname.
Actie Tijdens de verpleegkundige overdracht is het ook van belang dat verpleegkundige
interventies die van belang zijn bij de patiënt worden benoemd en aangegeven wordt waarom
deze interventies belangrijk zijn. Tevens worden hier afspraken benoemd die nog uitgevoerd
moeten worden tijdens het verblijf van de patiënt op de verpleegafdeling.
Recommandatie (Aanbeveling) Tijdens de aanbeveling wordt het behandelplan besproken die
door de behandeld arts van de patiënt is gemaakt. Ook wordt hier door de verpleegkundige
aanbevelingen gedaan voor de verpleegkundige zorg voor de patiënt. (resources, 2011)

Allergie
A Heeft het slachtoffer een allergie voor iets?
s
Medicin
M Welke medicijnen gebruikt het slachtoffer?
e
P Past Is er in het verleden iets gebeurd?
Last Wanneer heeft het slachtoffer voor het
L
meal laatst gegeten?
Wat is er gebeurt voor het letsel of ziek
E Event
worden?

SOEP staat voor Subjectief, Objectief, Evaluatie & Plan. Het is een methode voor het maken van een rapportage
in een medisch dossier die vaak gebruikt wordt door professionele zorgmedewerkers.

Een SOEP-rapportage beschrijft verschillende aspecten van een moment in de situatie van iemand die zorg
ontvangt:

 Subjectief: Hoe voelt de zorg-ontvanger zich? (bijv. “geen buikpijn meer” of “vandaag gaat het beter”)

 Objectief: De symptomen zoals de zorgmedewerker die vaststelt (dit kunnen ook dingen zijn waar de
zorgontvanger zich zelf niet bewust van is)

 Evaluatie: Hoe gaat het sinds de vorige keer? (bijv. “de cliënt herstelt goed”)

 Plan: Wat zijn de eventuele vervolgstappen?

 1. Welke protocollen zijn er voor de overdracht?

Het uitwisselen van patiëntgegevens bestaat uit grofweg drie stappen:

vastleggen (1), overdragen aan collega’s (2) en delen met de patiënt
(3).

Overdracht op SEH

 Draag bij wisseling van behandelend arts of verpleegkundige op de SEH

mondeling en gestructureerd over, bij voorkeur in aanwezigheid van de
patiënt. Maak daarvan verslag in het EPD.
 Draag bij de overdracht van behandelend arts of verpleegkundige van
kinderen bij voorkeur over in aanwezigheid van het kind en de
ouders/verzorgers (binnen de kaders van de WGBO).
 Draag bij de overdracht van behandelend arts of verpleegkundige van
(kwetsbare) ouderen bij voorkeur over in aanwezigheid van de eerste
contactpersoon.
 Doe de overdracht bij wisseling van dienst (bijvoorbeeld de teamoverdracht
van de ochtenddienst naar de avonddienst) in een rustige omgeving met zo
min mogelijk verstoringen.

Overdracht SEH naar andere locatie in het ziekenhuis

 Draag bij opname in het ziekenhuis mondeling en gestructureerd over, bij

voorkeur in aanwezigheid van de patiënt. Draag bij instabiele patiënten face-
to-face over. Bij stabiele patiënten kan de overdracht ook telefonisch
plaatsvinden. Maak een verslag van de medische status in het EPD.
 Indien er nog zaken voor de volgende visite moeten worden gedaan of
gecontroleerd, benoem deze dan apart en verwoord deze SMART. Maak een
verslag van de medische status in het EPD.

Overdracht naar ander ziekenhuis/locatie

 Zorg tijdig voor goede schriftelijke en mondelinge overdracht van informatie.

 Zorg ervoor dat op de ontvangende locatie duidelijk is waar de patiënt wordt
opgenomen.
 Zorg dat voor de patiënt helder is wie op welk moment de hoofdbehandelaar
is.
  Zorg bij vervoer van patiënt door de ambulance voor een volledige overdracht
(inclusief. eventuele behandelwensen en -grenzen) naar het
ambulancepersoneel.

2. Wat is er nodig om een overdracht goed te laten verlopen? Welke factoren zijn hierbij van
invloed?

a9085_0.pdf (ntvg.nl) (kijk hier meer info)

De overdracht moet de continuïteit en de kwaliteit van de zorg waarborgen
door dié informatie door te geven die nodig is om het zorgproces na
overplaatsing voort te zetten.

- Maak een overzicht

- Maak duidelijke afspraken
- Medicatie goed overdragen

Voorbereiding
Degene die de patiënten presenteert moet de overdracht goed voorbereiden. Voldoende
voorbereidingstijd beschikbaar stellen is een prima investering. Valt er veel over te dragen, dan
kunnen patiënten met enkelvoudige problematiek heel kort worden gepresenteerd (gebroken heup;
geopereerd) ten bate van diegenen voor wie collegiaal overleg nodig is en vloor wie beleid moet
worden gemaakt. Dus: als het kort kan, houd het dan kort!

https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/de-overdracht-stelt-nieuwe-eisen

3. Welke consequenties (wettelijk) zitten er aan het overdragen van een onjuiste overdracht?

De WGBO regelt de rechten en plichten van patiënten/cliënten die een geneeskundige

behandeling krijgen en van zorgverleners.

Heeft er een incident plaatsgevonden met (mogelijke) gevolgen voor de patiënt, dan neemt de arts
dit op in het medisch dossier.
In de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) is de verplichting opgenomen om in
het medisch dossier informatie op te nemen over incidenten met (mogelijke) gevolgen voor de
patiënt.40 Het gaat dan om informatie over de aard en toedracht van het incident, het tijdstip
waarop het incident heeft plaatsgevonden en de namen van de betrokken hulpverleners.