College preventie in gezondheidszorg

Eerst moeten we kijken naar het breder

plaatje over gezondheidszorg
Internationaal/nationaal

Kosten zijn 4500euro/persoon

Gedeeld bbp in uitgaven is gestegen 10,4%

De redenen (N3: ouderdom, hoogtechnologi, welvaart)

De oudere bevolking
16% is ouder dan 65 jaar

Oudere mensen hebben meer gezondheidszorg

nodig. Zeker in de meeste oudere
leeftijdscategorie. Kosten ↑; zorgen↑
 In vergelijking met de andere landen zoals
Korea Tsjechië en NL stijgen de kosten per
leeftijdscategorie.

Maar dat is niet de hoofdreden.

Andere redenen Multimorbiditeit, chronische zorg

Highest gedreven kosten Hoogtechnologische evolutie: chirurgie,
immunotherapie, teleconsult/medicine
50 tot 70%
Prosperity/welvaart Onze welvaart neemt toe
Propotioneel welvaart ↑ en uigaven naar
gezondheid ↑
Nood Kosten beheersen: kwaliteit,
duurzaam/houdbaarheid van het systeem

Solidariteit ↑
De oplossing Preventie is een deelse oplossing

Uitgaven per schema

Uitbestedingen van preventie gebeurt

door de overheid.
Preventie gebeurt ook privaat, bij
werkgevers waarbij ze investeren in
betere werkomstandigheden.
80% van de preventie wordt gereguleerd
door de overheid.

Wie is verantwoordelijk in België De 6de staatshervorming: is het de

verantwoordelijkheid van de regionale
overheid. Hiervoor was het de
verantwoordelijkheid van de federale
overheid.

Soort overeenkomst:
butterfly/vlinderakkoord
Hoeveel investeert de overheid in preventie? België investeert 2,4%, deze proportie is
zeer laag, vergeleken met andere landen.

Experten adviseren om naar 10% te gaan

voor preventie.

Het nut van deze bevindingen
nadelen
Kenmerken/vergelijken tussen groepen/categorien
en in categorien
Variatie/verschillen in uitgaven tussen landen
Slechts een klein aandeel gaat naar
preventie, van daaruit wordt het besteed
over een breed aanbod van programma’s.
Een groot deel van de preventie-uitgaven
gaat naar minder kosteneffectieve
maatregelen.
Voor de meeste OESO-landen waren
dergelijke programma's de belangrijkste
uitgavencategorie voor preventie. Het is
bijna de helft van alle preventie-uitgaven.
Een kwart (27%) naar
gezondheidsbevordering
Immunisatie en screeningprogramma's
waren elk goed voor minder dan (10%).
Voor beleidsmakers mbt het verdelen van
de middelen.
Veel vaccinaties en sommige
screeningactiviteiten zijn kosteneffectief
en ook kostenbesparend.
Minder consensus: de effectiviteit van
onderzoeken/controles (tandarts) en de
aanbevolen aantal controles.
Categorien screening (dedecteren van
ziektes) en immunisatie: homogeen
Tav andere preventiecategorien
Afhankelijk van het aanbod in nationale
vaccinatie en screeninng
Verschillen in kosten per eenheid
Uitgaven en crisis

Impact van de crisis

Er was een positieve trend waar te

nemen tot in 2008, 2009.
Gekenmerkt door meer budget (van
gezondheidszorg) was/meer uitgaven
naar preventie.

Maar na de financiële crisis, was dit

weg.Na de crisis werd een klein beetje
uitgegeven, maar niet veel. De stijging
was minimaal. Niet meer als voor de
crisis.
Dit is een casus voor België. Geeft ook de
maximum 2,4% weer

Het potentieel is hoog. Dit wordt

aangetoond door de vroegtijdige sterfte.
Uitgaven per oorzaak.

essentie

4/10 van de ziektes/aandoeningen zijn

preventief te beheersen.

Vroegtijdige sterfte wordt veroorzaakt

door gedrag.
Sterfgevallen veroorzaakt door
risicofactoren:
Hoge bloeddruk
Tabakgebruik
Onvoldoende beweging

Ongeacht opleidingsniveau, deze zijn in

principe beheersbaar (modifiable)
Soorten preventieve maatregelen (preventive measures types)

De preventieve maatregelen (soorten) Er zijn er verschillende, om dit toe te passen

binnen onze samenleving.
Maatregel 1 Universele preventie
Universele preventie Preventie gericht naar de algehele bevolking, er
is geen verhoogde risico op ziektes
Maatregel 2 Selectieve preventie
Selectieve preventie Populatie at risk
De focus op een preventieprogramma
Bij een lage socio-economische status
(samenleving/bevolkingsgroep)
Maatregel 3 Indicated prevention
Indicated prevention Gericht naar individuele(n) at risk

Risicofactoren
Geen diagnose
Vb. verhoogde bloeddruk
Maatregel 4 Zorg gerelateerde preventie
Zorg gerelateerde preventie Individuele met een ziekte
Beschermt het ergste
Verbetert zelfzorg
Makkelijk ziek worden

Welk is de beste preventiemaatregel?

De impact van risicofactoren op de levensverwachting en gezondheids levensverwachting (HALE) in

de risicopopulatie en de algehele populatie

Wat vergelijken we?

2 groepen
Groep 1 (onderdeel van de bevolking)
Population at risk: bevolking met
risicogedragingen. (roken, overgewicht,.)
Groep 2 (de algehele bevolking)

2 uitkomsten
HALE
Levensverwachting

Risicofactoren

Population at risk tussen de lost life years en In de populatie at risk is er meer potentieel
lost HALE gains

De preventie paradox

Paradox stelt Als we de focus op de algehele populatie

vestigen ipv de pop. At risk, cases worden
vermeden. ( wilt zeggen ziektes)
 Focus op de algehele populatie Winst op gezondheid maar een klein deel winst,
kleiner dan in de populatie at risk

Welke is de meeste efficiente strategie?

Populatie at risk Selectieve strategie

Algehele populatie Universele strategie
Gecombineerde strategie Omdat dit nodig is.

Trends in België

De evolutie over 23 jaar. Wat zien we?

Binnen de volwassene populatie:
Toename van BMI en overgewicht. Stijging van
ongeveer 65%.

kinderen
Obesitas en overgewicht 13,6% naar 19%

Lichaamsbeweging:
Over de 25 jaar is er een kleine evolutie
waarneembaar. Maar 30% van de
risicofacctoren zijn te wijten aan te weinig
lichaamsbeweging.

Voeding in België:
Dagelijks ontbijt over de laatste 20 jaar. Enkel
ongeveer de helft van de bevoking eet dagelijks
fruit.
Er worden heel wat snacks gegeten, over de
lange termijn kan dit gevolgen hebben.

1/5 personen roken nog steeds.

De kosten van deze factoren?

Per leeftijdsgroep zijn er kosten berekend. Deze

kosten zijn gerelateerd aan het sociale leven,
financiële problemen..

Mogelijkse gevolgen van Gezondheidsproblemen kunnen leiden naar

gezondheidsproblemen Absenteïsme, presenteïsme, werkloosheid,
vroegijdige pensioenen.
De clue is Beter preventie/voorkomen dan genezen.
De reden Goed voor het individu, de samenleving dus
meer investeren.

Is dat zo beter investeren in preventie?

Garrets heeft in een SR naar alle soorten

interventies gekeken gericht naar fysische
activiteit.

Verschillen in kosten van qualy. 35000 tot

40000 euro per gewonnen qualy.
Dan zien we dat niet alle interventies zijn
terugbetaald.

Een aantal jaren geleden is er een andere SR

gepubliceerd.
Sommige levensstijl interventies waren kosten-
effectief. Ook wel kostbesparend. Sommige
bevinden zich op de grens tussen kost en
effective.
Sommige zijn dan niet kosteneffectief: dit is dan
een contra indicatie om te investeren in dat
soort interventie.

Is het dan wel mogelijk om te investeren in een kosten-effectieve preventie?

 Dit is wel mogelijk. Het is kosten-
effectief en zelfs kostbesparend.

Maar dit is niet altijd, daarom is het

belangrijk om het juist combineren van
de interagerende determinanten.

Wat doen we? Counseling, educatie en

is dit voldoende?
Wanneer? Vb. start to run (zomer,
besneeuwd?)

Waar? Sommige interventies zijn

kosteneffectief in welbepaalde landen
en andere landen weeral niet.

Wie? Wie moet getarget worden.

Dit binnen de hoekstenen (kwaliteit,

solidariteit, houdbaarheid
(sustainability).

Het ABC van een effectieve en efficiënte interventie

Effectieve/efficiënte interventie Als je zelf een interventie wilt opstellen, dan

moet je rekening houden met de ABC van een
interventie.
Wat is de ABC Dit staat voor autonomie, behoren tot een
groep, competentie.
Autonomie Het is belangrijk om personen te stimuleren en
niet te forceren.
Behoren tot een groep Het belang van een peers. Onder
diabetespatiënten van elkaar te leren. Niet naar
het individu zelf maar ook naar informele
zorggevers.
Competentie Interventies moeten op maat zijn. Lopen vs
zwemmen.

Feel 4 diabetes en het promoten van een gezonde levensstijl

Het doel van de studie PREVENTIE (Type2 DM) en bijhorende ziekten.

Richt zich naar EB-RB = energie balans-related
behavior
Factoren (obesitas en metabolisch)
EB-RB Water, voeding (gezond), lichaamsbeweging,..
Verminderen van gesuikerde dranken,…
Hoe? Gezonde levensstijl interventies binnen scholen
en samenlevingen.
Recruteren Scholen en communities (voor een gezonde
 levensstijl)
Door te focus op de population at risk

De uitvoering/setting van deze interventie

De setting In 6 Europese landen

2 Noord-West Europees BE, FINLAND (↑welvaart)
2 Zuid Europese landen GR, SP die bezuinigen (crisis)
2 lagere-gemiddelde lonen landen Bulgarije en hongarije

De recrutering

BE, FN, GR, SP Regio’s met een lagere socio economische

status.
Bulgarije en Hongarije Alle regio’s met een relatieve lage socio-
economische status.
samenstelling (recrutering) Families/gezinnen tussen de 7jaar en 9 jaar.
Groepen delen Hoge risico en lage risico
Hoe werd dat bepaald Via de Finderesk assesment

De indeling van groepen high risk, low risk assessment

Dit een ddiabetes risico-bevraging (form).

Een zorgdrager, een ouder vullen dit document
in.

De aspecten: BMI, leeftijd, voeding,…

Het invullen hiervan geeft het verloop over het

risico van het ontwikkelen op diabetes over de
komende 10 jaren.

Als er gescoord is vanaf 12 of hoger dan bevind

men zich in de hogere risicogroepen.

De lage risicogroepen (families)-LRF

De interventie Medical checkup en feedback

Het verspreiden van nieuwsbrieven
Schoolimprovements (openingsuren wijzigen
zodat kinderen kunnen spelen op pleinen) en
dit in een kindvriendelijke omgeving.
Community gebaseerde activiteiten-
(loopprojecten,..).

Hoge risicogroepen
 Interventie Idem als in de LRF
Consultaties (individueel en groep): 2tot3
individueel en groepgebaseerd: 4
SMS interventie: ontvangen nieuws over hun
interventie op hun smartphone. Dit om hun
levensstijl aan te passen. Ze kunnen zelf kiezen
welk soort informatie ze willen ontvangen.

Interventie soorten

County specific adaptions ( provincie specifieke Deze resulteren in verschillen in kosten

aanpassingen) vb. Bulgarije en de open scholen. Aanpassingen zijn volgens noden;
Dit kan een impact hebben op de
kosteneffectiviteit van een interventie.

Hoe doen we de economische evaluatie van deze interventie feel 4 diabetes

De interventie doet een EB-RB stijgen of dalen.

Deze ER-RB hebben een impact op het gewicht

(status)

Deze gewicht status (weight status) heeft effect

op verschillende harde eindpunten.

Zoals diabetes, colorectale kanker, stroke,

coronaire hartziekten en sterfte
Programma kosten en treatment effecten.

En effeccten leiden naar kostbesparingen

Uiteinelijk is er een kosteneffectiviteit.
Link met Markov modellen48:14
De reden- (literatuurbevindingen)
Dataverzameling van kosten
De dataverzameling
En dan nog een bevraging
positief
In de realiteit zijn de markov modellen
complexer dan ( at risk, sickness, death)
Deze omvatten 11 gezondheidstoestanden.
Colorectale kanker, CHD, stroke en borstkanker
worden verdeeld in ieder twee types dus 1 en
1+.
Er zijn verschillen in kosten en kwaliteit van
leven bij patiënten. Binnen het eerste jaar van
diagnose en een jaar later na diagnose.
Men kan moeilijk wekelijks reizen tussen al die
landen. Daarom is onderlinge vertrouwen en
samenwerking noodzakelijk.
Diaries en bevragingen (kosten) om dit af te
beelden.
Dit vullen de onderzoekers in, in andere
landen. Dit wekelijks. Aantal minuten
gespendeerd in communicatie met
stakeholders, tijdsbesteding aan sms
interventies.
Dit voor twee jaar lang.
Dit is om de kosten te beoordelen. De duurtijd
van de interventie, de reistijd van de
interventie (heen en terug)
Hiervoor werd het kostencomponent
berekend.
Veel samenwerking en onderling vertrouwen
Communicatieproblemen
 periodiek
Kritische noten Onderzoekers en onderrapporteren, dit niet
met opzet.
De agenda enkel om de 2 of 4 weken invullen.
Recall bias waardoor de resultaten minder
waardevol zijn

De grootste costdriver is de staff cost

De grootste kosten bij deze interventie zijn

personeelskosten. BE 62%

Hoge risico kosten door veranderen van

levenspatronen, voeding (groenten), gym-
voorschrift.

De totale kosten van diabetes tussen landen

worden weergegeven, deze zijn afhankelijk van
het BBP.
Dit deed men voor alle geïncludeerde ziektes,
en zijn gebaseerd op de literatuur.

De kwaliteit van levens scores

At risk-state utility: 0,85
Utility penalty: 0,20
Verschil:0,65
SP
0,75-0,32= 0,43

Hoofdbevindingen van de effecten

(interventies)
Kinderen (drinken van water++)
Kinderen (+++beweging)
Ouders (gemengd)

Cijfers groen: ++++ rood:---

De interventies resulteerden niet in wat men

gehoopt had, maar de impact bij kinderen is
goed.
Statistische power Daalt, omwille drop outs
De resultaten in FInland
 Dit is voor Finland.
De interventiekost is 115.321 euro per
1000targed girls

Op basis van kanker, diabetes waren er LT

besparingen 29.861 euro

Qaly’s 6,3 gewonnen levensjaren

ICER

conclusie Interventie (goedkoop), leidt naar een

bescheiden (modest) qualy gain.
Incrementele kost < bereidheid tot betalen
Via de tresshold op 40.500
Dus Kosten-effectief
Per 1000 girls targeted

De resultaten in de andere landen

In Griekenland en Spanje zijn de resultaten

dominant.
Dwz dat er op LT kosten bespaard worden
(gezondheid) en de besparingen zijn > dan de
nationale interventie kosten.

Grafiek 1: de resultaten zijn hier gestratificeerd

voor de lage risico families en de hoge risico
families.
LRF: kosten effectief en zelfs dominant
HRF: deze resultaten werden niet verkregen
door de hoge risico patiënten

Enkel voor Griekenland en Finland is de grens

bereikt (tresshold)

In andere landen niet. Boven de rode lijn.

Conclusie (Diabetes)
Decay of effect
Hoge risico families zijn moeilijker te bereiken
dan de LRF
Enkel 8 EB-RB geexploreerd er zijn misschien
wel andere interventie effecten;
Verschillen tussen de HRF en LRF
Is belangrijk bij kosten analysis perspective
interventiematen
Dit werd niet nagegaan.
De families werden twee jaar lang opgevolgd
Na die twee jaar waren er significante effecten
 in waterconsumptie, fysische activiteiten
Tekortkoming Er is geen evidentie dat dit langer duurt dan
twee jaar.
Dit moet je altijd meenemen in de
kostenanalyse en preventie
Oplossen Via scenarioanalyses
Dit werd niet uitgevoerd in dit onderzoekopzet
Algemeen Preventie kan leiden naar bescheiden effecten
en lagere kosten
Vandaar is er een kans om kosten effectiviteit te
bereiken
Diabetes (cases) Kosteneffectief in landen met ↑overgewicht en
obesitas prevalentie
Ook in landen met minder gevestigde eerste
diensten
Moeilijk om de populatie at risk te bereiken
Focus op afname van drop outs

Verder onderzoek

Interventie Goedkoop kosteneffectief

Type Enkel smartphone
Recrutering risico
Doellanden Greace spain, bulgarije, albenie
hoge prevalentie van obesitas en minder
gevestigde eerstelijnszorg

Markov modellen

Projecten die betaald worden door de overheid, informatie over projecten: kosten effectieve
interventies

Interventie 1: Cost-effectiveness of diabetes prevention (type 2) in women with prior gestational

diabetes

Background en onderzoeksvraag Insulline tijdens zwangerschap ↑

Na zwangerschap normaal
Evidentie Zwangerschapsdiabetes, 7X meer kans om DM
T 2 te ontwikkelen
Interventie Preventie DMT2, kosteneffectief?
Vraag

Type programma ( sweet pregnancy program)

Probleemstelling De interventies gaan tot de

zwangerschap/geboorte dan stopt de FU
Doelstelling 1 Register opstellen, voor de FU: bezoek 1xjr,
Doelstelling 2 Awareness, voor DM T2 voor het ontwikkelen
Probleem Vergelijken met een andere interventie kan niet
 want het bestaat het niet

Onderzoeksvraag

Verschillende levensstijl strategieën vergelijken Gezondheidseffecten

Kosten
Tijdsperiode Over 30 jaar
Reden geen 40 jaar Omwille overlap van andere interventies voor
andere leeftijdsgroepen
Populatie Prioritaire gest. DM
De hele idee is kosten maken, om preventie te
krijgen dat toekomst gericht is

Dit visualiseert het doel, te bereiken- waar is

dat-

Dit is de typische Markov model:

Gezondheid, ziekte, sterfte:

Dit is de reële Markov model

T2 diabetes (cardiovasc+diabetes)
Tussen de gezond(toestand) en ziekte(toestand)
Is de pre-diabetes.

Definitie: glucose ↑, cut off: ↓= niet in

aanmerking voor een diagnose

De soorten preventiestrategieën

Cg Niets
I1 (campagne voeren en een reminder) Annual reminder system (ARS)
+
Awareness campaign

I2 (intensieve levensstijlen: fitness) meer of Annual reminder system

minder kosten (ARS)
+
 Intensive lifestyle intervention

Welke resultaten zijn eruit gekomen?

X(as): incrementele kosten

Y(as): qaly

campagnekosten € 653

0.0212 QALYs = 30 793 €/QALY

Intensieve levensstijlkosten € 1321

= 26 632 €/QALY
0.0496 QALYs

treshold 35000
Advies Intensief: aanbeveling omwille lagere kosten en hogere qaly

Methode

Markov model Excell

Lege cellen betekenen dat de richting van
transitie er niet is. daarom moet dit altijd
bestudeerd worden aan de hand van een
model.

Vb: NGT (rij) naar T2 DM (kolom)= 0,0105

Voordelen van deze methode

 Eerst:
De drie toestanden met cijfers aanvullen
Vervolgens berekenen

Gezondheid: 1000 mensen naar ziek

Ziek: (0,1)= 1/10 wordt ziek of 10%.

10/1000= 100 mensen
Sterfte: (0,01)=0,1/10- 10/1000 mensen

Hoeveel mensen blijven gezond na 1 jaar

Gezondheid(pop)-popu(dood)-pop(ziek)
1000-10-100= 890 nieuwe gezondheidstoestand
na 1jr.
Die modellen kunnen heel complex worden,
waardoor de kans op rekenfouten groter
worden. Hiervoor is een controle waarbij men
gewoon de gegevens moet invullen.

Allereerst een kruis invullen waar het niet

mogelijk is voor de transitie van die cellen

Wat weten we:

Regel 1: ziekte (0,1), dood (0,01)
Dus ziekte -sterfte of 0,1-0,01=0,89 (toetsen in
de tabel na 1 jaar: 890)

Na twee jaar : 890 x 0,89= 792 nieuwe

gezondheidstoestand

Regel 2 ziekte:
1-0,2=0,8

Dit is de toepassing hoe dit wordt berekend-

Gecorrigeerd dan wel voor: leeftijd enzovoorts

Hetzelfde maar ommgekeerd

Cycles staan in kolommen gezondheidstoestand
in rijen
Dan zo naar utility index en dan de kosten
Gemiddelde kosten

…. Door sensitiviteitsanalyses, .. komt men aan

aanbevelingen
beweging

Dit zijn gewoon twee soorten effecten

Onmiddellijk bij de interventie of continu in
de tijd.
Periodiek wordt dit nagegaan.
De effecten: 0;50;100

Van ontbrekende data verkregen vanuit de Een drop out is drop out
regering Maar data ( onvolledig) worden assumpties
gemaakt.
Mogelijke assumpties Registraties: enkel de besten en niet de
minder goede
Registratie: misschien ad random
Vertaald naar cijfers 0,50,100% effecten
Dus Hoe optimistischer de assumptie hoe
kosteneffectiever het resultaat is
Effectief? Kijken naar de Yas verder weg
En onder de treshold
De conclusie Continu = sustainaibility
Dus duurzaam gedrag Over 5 jaar of 2 jaar
De interventie herhalen
Voorwaarde Is dan kosteneffectief
Dus
IF
the Flemish ERS can achieve a sustainable
behavioural change with a repeated
intervention every two years or five years,
THEN
the program is cost-effective
compared to care as usual
or in the best case even slightly cost-saving