Financiering van de Gezondheidszorg

Thema K - ACO’s en bundled payments

De Vos Lien
Vandewoude Floris
Van Dyck Margot
Willemssens Alixe
Accountable care & bundled payments

• ‘Accountable care’ organisaties (ACO)

• Bundled payments

• Prometheus-model

• Belgische context

• Besluiten & aanbevelingen

2
ACO: Accountable Care Organization

• ACO = samenwerkingsverband (contract) tussen zorgverstrekkers (ziekenhuizen, artsen,

paramedici etc.) en verzekeraars (publieke of private financierders) waarbij zorgverstrekkers
gezamenlijke verantwoordelijkheid op zich nemen voor totale kosten én kwaliteit van zorg van
bepaalde populatie.

• Doel is accountable care of verantwoorde zorg afleveren d.w.z. verantwoording van

zorgverstrekkers aan financierder over kwaliteit en kosten geleverde zorg.

3
ACO: historiek

• Term ontstond in US in 2006 in schoot van Medicare

Payment Advisory Commission (MedPAC)

• Belangrijk onderdeel van de Affordable Care Act

(ACA) - ook gekend als “Obamacare” (2010) =
hervormingen binnen het Amerikaanse
gezondheidszorgsysteem

4
ACO: historiek

• Doelstelling ACO’s was om een groep van artsen en andere zorgverleners

verantwoordelijkheid te laten opnemen voor de jaarlijkse Medicare-uitgaven voor een
bepaalde populatie, om o.a. gefragmenteerde zorg en onhoudbare kosten tegen te gaan

• ACO’s zouden dan worden vergoed via een combinatie van traditioneel fee-for-service en
financiële incentives om de kosten van de verzekeraars te reduceren, de kwaliteit te
verbeteren en grotere transparantie te genereren.

5
ACO: doelstellingen

Gestoeld op zgn. ‘Triple Aim Framework’ met drie pijlers:

• Verbeteren van de ervaren kwaliteit van zorg

(voldoen aan zorgnoden/zorgvraag individu)

• Verlagen van de kost - kostenefficiënt

(uitgave per capita verminderen)

• Verbeteren van de gezondheid van populatie

6
ACO: doelstellingen

• Verhogen van de kwaliteit van zorg zoals die ervaren wordt door patiënt:
o Patiëntgerichte zorg (coördinatie i.p.v. fragmentatie)
o Betrokkenheid patiënt (empowerment) vergroten
o Toegankelijkheid tot zorg verhogen
• Kosten voor gezondheidszorg verlagen/beheersen
o Door meer in te zetten op preventie, verlagen kosten curatieve zorg
o Evidence-based: data-analyse om geïnformeerde beslissingen te nemen (geen onnodige/
dure interventies)
• Verbeteren van de gezondheid van de populatie (populatiemanagement):
o Geaggregeerde data om trends te distilleren en aan populatiemanagement te kunnen doen

7
ACO: financiering

• Voorbeeld financiering: Medicare Shared Savings Program (MSSP) (= publieke ACO)

o Vooraf vastgelegd budget: gewogen gemiddelde laatste 3 jaar, gebaseerd op trend in FFS-
uitgaven + risicoberekening

o Contract per 3 jaar

o Risico: upside (eenzijdig) of downside (tweezijdig)

8
ACO: financiering - risk management

9
ACO: financiering - risk management

• Upside/one-sided risk: zorgverstrekkers krijgen targets (financieel/kwaliteit);

• Target(s) behaald = shared savings
• Target(s) niet behaald = geen consequenties (risico dus bij financierder)

• Downside/two-sided risk: zorgverstrekkers delen in kostenbesparing én in risico’s;

• Target(s) behaald = shared savings
• Target(s) niet behaald (bijv. hogere kosten) = verantwoordelijkheid bij zorgverstrekkers
voor deel van het deficit
• >> groter financieel risico maar hogere winst wanneer kostenbesparing

10
ACO: key features

• Accountability (verantwoording over kosten en kwaliteit van zorg)

• Beschikken over leiderschaps- en managementstructuren met klinische en administratieve
toezichtssystemen
• Focus op eerstelijnszorg (en voldoende zorgverleners in die eerste lijn)
• Patiëntenpopulatie voldoende groot (om representatief te zijn) voornamelijk
groep nodig
voor risicospreiding is voldoende grote

• Investeren in verbeteren zorgorganisatie: patiëntgerichtheid en betrokkenheid patiënten

verhogen
• Formele juridische structuur i.f.v. gedeelde kostenbesparingen
• Performance measurement (belang van indicatoren en evidence-based geneeskunde)

11
ACO: randvoorwaarden

• Data en gegevensdeling: delen van gegevens om kwaliteit te verhogen en om aan

populatiemanagement te kunnen doen

• Financiering:

o Geen fee-for-service maar alternatief financieringssysteem

o Zoeken naar beste ROI (rendement van investering) van preventieve strategieën

• Samenwerking van verschillende actoren binnen community vb. samenwerken met

middenveld e.g. patiëntenorganisaties

12
Accountable care & bundled payments

• ‘Accountable care’ organisaties (ACO)

• Bundled payments

• Prometheus-model

• Belgische context

• Besluiten & aanbevelingen

13
Bundled payments

14
Bundled payments: definitie

• = episode-based payments

• Gebundelde betalingen vergoeden zorgverleners voor een specifieke episode van zorg of
voor een gedefinieerde reeks van diensten met betrekking tot bepaalde medische aandoening
of procedure.

• Geschatte kosten

• Dekt alle diensten

• Stimuleert samenwerking

15
Bundled payments: aandachtspunten

• Definitie van de episode: o.b.v. specifieke diagnose, procedure of medische aandoening

o Hoe te bepalen? 30 – 60 – 90 dagen?

voor chronische aandoeningen meestal in periode van een jaar
o Wat met (multiple) chronische aandoeningen?

o Voorbeelden: gewrichtsvervangende operaties, kraamzorg of het beheer van chronische

aandoeningen zoals diabetes.

§ Financiering voor een zorgepisode bijv. bij zwangerschap vanaf positieve

zwangerschapstest tot x maand na de bevalling

§ Financiering per jaar bijv. diabetes: chronische aandoening, levenslange opvolging

16
Bundled payments: aandachtspunten

• Verantwoordelijkheid voor kwaliteit en kosten:

o Verantwoordelijkheid per zorgverstrekker binnen episode bepalen:

waar/welke stap kan men besparen?

o Risico : noodzakelijke zorg zou kunnen verminderen

o Daarom streven naar gedeelde verantwoordelijkheid van zorgverstrekkers met gedeelde

financiële boni/mali

17
Bundled payments vs. fee-for-service

Gebundelde betaling Betaling per prestatie

Betaling aan groep van zorgverleners, stimuleert Weinig tot geen samenwerking want betaling aan
samenwerking want gedeelde verantwoordelijkheid individuele zorgverlener

Focus op kwaliteit: financiële stimulans leidt tot Focus niet noodzakelijk op kwaliteit: financiële
betere prestaties stimulans leidt tot meer prestaties

Gesloten budget (vooraf geschat) Open budget (gebaseerd op reële zorgconsumptie)

juister is hier vast vs variabel

Financiële verantwoordelijkheid bij zorgverlener Financiële verantwoordelijkheid bij de betaler

18
Alternative Payment Models (APM)

Merit-Based Incentive Payment System

Medicare Shared Savings Program

Bundled Payments for Care Improvement

Werner, R. M., Emanuel, E. J., Pham, H. H., & Navathe, A. S. (2021). The future of value-based payment: A road map to 2030.

19
Accountable care & bundled payments

• ‘Accountable care’ organisaties (ACO)

• Bundled payments

• Prometheus-model

• Belgische context

• Besluiten & aanbevelingen

20
Prometheus Payment Model

• Provider payment
• Reform for
• Outcomes,
• Margins, • Oorspronkelijk bedoeld als
innovatief (piloot) model
• Evidence,
(ontwikkeld 2006-2007)
• Transparency,
• Hassle-reduction,
• Excellence,
• Understandability and
• Sustainability

21
Prometheus Payment Model (PPM)

Episode-gebaseerde betaling voor bundel van geleverde diensten:

Evidence- Patiënt- Toelage voor

based specifieke vermijdbare
basisbedrag aanpassingen complicaties

onvermijdbare complicaties

22
PPM: elementen

• Evidence-based basisbedrag (ECR):

o Omvat alle geraamde kosten voor de minimaal noodzakelijke zorg die bij de
aandoening/ziektebeeld/interventie horen ongeacht de situatie van patiënt

o Gesteund op evidence-based richtlijnen per pathologie

o Bedragen voor alle interventies (diagnostische testen, behandelingen, follow-ups etc.)

vormen samen een ‘evidence-informed case rate’ (ECR)

23
PPM: elementen

toelagen uitbedeeld per patiënt

• Patiënt-specifieke aanpassingen, die rekening houden met:

o voorgeschiedenis van patiënt

o elementen die invloed kunnen hebben op effectieve totale kostprijs

(comorbiditeit, sociale status, ...)

24
PPM: elementen

• Toelage vermijdbare complicaties of PAC (Potentially Avoidable Costs):

o = indicator voor zorgdefecten

o Kosten kunnen vermeden worden indien er optimale professionele zorg wordt verleend

o Hier kan men het verschil maken: goede samenwerking = PAC geldt als pure
winst/beloning voor zorgverstrekkers

o Vb. de kost van hospitalisatie bij een patiënt met ongecontroleerde diabetes of de
heropname van een patiënt door wondinfectie na operatie

o Onvermijdbare complicaties (bijv. op basis van genen, externe factoren (e.g. woonplaats)):
financieel risico blijft bij de verzekeraar

25
Vermijdbare kosten (Potentially Avoidable Costs)

Kleine reductie PAC % =

groot kostenbesparend
effect

de Brantes, F., Rosenthal, M. B., & Painter, M.

(2009). Building a bridge from fragmentation to
accountability--the Prometheus Payment
model. The New England journal of
medicine, 361(11), 1033–1036.
https://doi.org/10.1056/NEJMp0906121

26
Vermijdbare kosten binnen totale kost van zorg
E VIDENCE -I NFORMED C ASE R ATES : PAYING FOR S AFER , M ORE R ELIABLE C ARE 3

Figure 1. Separation of Risk in the ing a weekend). We outline typical care using
Prometheus Model clinical guidelines or expert opinion, as well as
analysis of medical claims data for AMI and
Total Cost of Care diabetes patients. Patients who have additional
conditions that meet the exclusionary criteria,
for example a patient with renal failure, are
Costs of all AMI Episodes removed from analysis. The claims for the
remaining patients are then aggregated into a
pool, named “typical cases and services,” and
Costs of all Costs of all
Potentially Avoidable
used to model the base costs as well as costs
Typical Episodes
Complications related to other cost modifiers in step 3.
Additionally, all costs associated with PACs are
Costs of all Costs of all segregated into a separate pool that will be
Base Services Severity Adjusters used in step 5.

Insurer – Probability risk

Provider – Technical risk
Patient – Probability risk
Note: AMI is acute myocardial infarction; severity adjusters
inflate the core set of services based on factors such as whether
the patient has congestive heart failure.
Source: Authors’ analysis.
27 Building Evidence-Informed Case Rates
Using two large national databases—an all-payer
2. Adjusting for regional variations in practice patterns:
This step will be taken when the models are
applied in pilot implementations. Adjustments
will take into account the regional rate of
Rastogi A. Evidence-informed case rates: paying for safer, more
PACs
reliable care as well
[Internet]. as Available
2008. the general
from: intensity of
resource use, both of which may vary from the
https://www.researchgate.net/publication/5247949
national averages. Some might argue that mak-
ing these adjustments could enshrine regional
variations. Yet, convincing providers to accept
technical risk will be challenging enough,
PPM: doelstelling

• Financieel belonen van zorgverstrekkers voor gecoördineerde geleverde kwaliteitsvolle

en efficiënte zorg

• Brug van fragmentatie naar geïntegreerde, verantwoorde zorg: Prometheus niet

geschikt voor vergoeden van alle aandoeningen, maar voldoende bewijs dat helft tot
tweederde van uitgaven gezondheidszorg op die manier gecapteerd kunnen worden >
model kan dus brug slaan van gefragmenteerde zorgsysteem naar systeem van
accountable care

28
PPM: casus

• ♂ - 63 jaar - pijn in de borst, voorgeschiedenis instabiel angina - hypertensie - diabetes

• Met urgentie in ZH – via catlab naar operatiekwartier
• Succesvolle complexe operatie (Opp) (bypass grafts + hartklepreconstr.)
• Stabiel naar INZO

• Let op : ongecontroleerde diabetes

--> gevolg : extra behandeling met insuline noodzakelijk
--> langere opname op INZO (+ 2d) en ZH (+ 1d)
• Ontslag : Opp + 8d

• Heropname (7d na ontslag) wegens wondinfectie been op graftplaats

• Nood aan extra wondzorg en antibiotica (AB) - extra kosten

29
PPM: casus:

Geleverde zorg: Fee-for-service Prometheus

Ziekenhuis $ 47 500
Bypass chirurgie
Chirurg $ 15 000 Ziekenhuis $ 61 000
Ziekenhuis $ 12 000 Arts $ 13 000
Bijkomende ligduur
Arts $ 2000 PAC $ 15 300
Kosten heropname $ 25 000
Totale kost $ 101 500 $ 89 300

Potentiële bonus voor ziekenhuis en arts van $ 12 800 indien heropname

vermeden onder Prometheus.
FFS: $ 101 500 - $ 25 000 (PAC) = $ 76 500, wat $ 12 800 lager is dan
bedrag ($ 89 300) vergoed via Prometheus

30
Accountable care & bundled payments

• ‘Accountable care’ organisaties (ACO)

• Bundled payments

• Prometheus-model

• Belgische context

• Besluiten & aanbevelingen

31
Belgische context

• GEEN ACO als dusdanig zoals in US in België

• WEL initiatieven/pilootprojecten waarin een aantal bouwstenen van ACO in terugkomen

o Medisch huis/wijkgezondheidscentrum

o Laagvariabele zorg

o Geïntegreerde zorg

32
Medisch huis/wijkgezondheidscentrum

• Multidisciplinair team zorgverstrekkers die eerstelijnsgezondheidszorg aanbieden, zowel

algemene geneeskunde als kinesitherapie en verpleegkundige verzorging

• Maandelijks forfaitaire financiering: vast bedrag per maand per ingeschreven patiënt en per
titulariscategorie – dekt verstrekkingen/raadplegingen arts/vpk/kine

• Ingeschreven patiënt betaalt geen remgeld maar is verplicht alle zorgverstrekkingen in medisch
huis te laten doen (anders geen terugbetaling; tenzij urgenties)

33
Medisch huis/wijkgezondheidscentrum

Bouwstenen ACO: Geen ACO want:

• Multidisciplinaire samenwerking • Geen strikte accountability
• Alternatieve financiering • Geen shared savings
• Geen populatiemanagement
(wel financiering aangepast aan
populatie)
• Enkel eerstelijnszorgverlening
• Financiering niet gerelateerd
aan specifieke aandoening

34
Laagvariabele zorg

• Interventies (bijv. heelkundige ingrepen) waarbij zorg standaardiseerbaar / voorspelbaar is

geworden vb. bevallingen, liesbreuk, heupprothese

• Vooraf bepaalde prijs, onafhankelijk van het zorgproces. Het gaat om een open enveloppe.

• Financieel risico voor de zorg die per patiënt wordt verstrekt, wordt door de zorgverleners
gedragen; maar financieel risico voor het totale aantal patiënten wordt door de overheden
gedragen.

• Doel: correct vergoeden van verantwoorde zorg

35
Laagvariabele zorg

Bouwstenen ACO: Geen ACO want:

• Forfaitarisering • Geen shared savings
• Beperkte accountability • Geen populatiemanagement
(verantwoorde zorg) • Enkel medisch specialistische
zorg bij ZH-opname voor
bepaalde interventies

36
Geïntegreerde zorg

• Interfederaal plan geïntegreerde zorg: leidraad voor een duurzaam en beter gecoördineerd
zorgbeleid

• Doelstelling: zorgintegratie, transversale samenwerking, zorgcontinuïteit, patiëntgerichtheid

• Huidige financieringsmechanismen door stakeholders gezondheidszorg als belangrijkste

drempel beschouwd (cfr. Rapport KCE):

o belang van evolutie naar value-based financiering met een groter aandeel alternatieve
financieringsvormen, zoals gebundelde betaling (bundled payment), vergoeding op basis
van resultaten (pay-for-performance), en andere forfaitaire financieringsvormen

37
Geïntegreerde zorg

Bouwstenen ACO: Geen ACO want:

• Multidisciplinaire samenwerking • Geen shared savings
• Zowel eerstelijnszorg als • (Nog) geen
gespecialiseerde zorg populatiemanagement
(transmurale zorgcontinuïteit) • (Nog) geen alternatieve
financiering die samenwerking
stimuleert

38
Belgische context: toekomst

• Value-based healthcare: van triple aim (ervaring patiënt

- kostenreductie - populatiemanagement)
• naar quadruple aim (+ welzijn medewerkers) tot
• quintuple aim (+ gezondheidsgelijkheid)
• Belgische context: quintuple aim als leidraad om een
meerjarenperspectief met
gezondheidszorgdoelstellingen op te baseren.
• Geen doel op zich maar framework met basiswaarden
die (moeten) worden nagestreefd.
• Binnen RIZIV werkgroep Quintuple Aim met
afvaardiging Verzekeringscomité en Algemene Raad.

39
Accountable care & bundled payments

• ‘Accountable care’ organisaties (ACO)

• Bundled payments

• Prometheus-model

• Belgische context

• Besluiten & aanbevelingen

40
ACO’s in US: bevindingen

• Aanvankelijk veel ACO’s met upside risk (<10% downside risk) maar laatste jaren trend naar
meer downside
• Downside risk zou interessanter zijn voor value-based care:

• “ACOs in two-sided (down-side) risk models are more likely to invest in care management
services, develop better data management capabilities, or establish care coordination and
the staff required to manage their beneficiaries’ care.”

• Sterke stijging aantal aansluitingen tot 2018, vanaf dan ‘Pathways to Success Program’
(hervormingen door CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services)) om ACO’s meer
succesvol te maken

41
 tot 2018 sterke groei in aantal ACO's, in 2018 is CMS hervormd en met een nieuw programma gekomen om de bestaande
ACO's meer succesvol te maken. Vanaf 2018 stimulans om met downside risk te werken, omdat deze meer succesvol
Evolutie ACO’s in US zouden zijn.

Bron: Avalere Health

42
Aanbevelingen Belgische context

Duidelijk dat betere kostencontrole nodig is voor kwaliteitsvolle(re) gezondheidszorg: omslag naar
value-based care in plaats van volume-based. Randvoorwaarden:

• (meer) inzetten op alternatieve vormen van financiering om samenwerking te stimuleren

• schotten tussen beroepsgroepen verlagen, zorg voor patiënt centraal

• meer inzetten op accountability (cfr. ACO)

43
Aanbevelingen Belgische context

Omslag naar meer populatiemanagement: zorgaanbod beter afstemmen op noden van

populatie. Randvoorwaarden:

• Gegevensdeling (cfr. oprichting Health Data Agency voor secundair gebruik data)

• Elektronisch patiëntendossier / medisch dossier als belangrijke motor

• Duidelijke rolverdeling tussen verschillende overheden, belang van gecoördineerde aanpak

Focus op doelmatige zorg (‘appropriate care’): juiste zorg op juiste moment voor juiste patiënt
voorbeeld om vermijdbare complicaties te vermijden

ook hier is de keuzevrijheid van de patiënt in België de belangrijkste beperkende factor

44
Aanbevelingen Belgische context

Omslag van curatief naar preventief: meer inzetten op health literacy en zelfmanagement
enerzijds, meer evidence-based werken anderzijds (cfr. meniscusoperaties). Randvoorwaarden:

• Interfederale afstemming tussen actoren

• Cfr. Geïntegreerde zorg = voorlopig voor chronische zorg; hoe meer inzetten op preventie?

Performance measurement: (meer) inzetten op indicatoren (financieel, kwaliteit, performantie)

45
Referenties

1. Moy HP, Giardino AP, Varacallo M. Accountable Care Organization. Encyclopedia of Gerontology and Population Aging [Internet]. 2023 Jul 25 [cited 2023 Dec
11];32–32. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448136/
2. Rastogi A. Evidence-informed case rates: paying for safer, more reliable care [Internet]. 2008. Available from: https://www.researchgate.net/publication/5247949

3. What Research Says About ACO Success | Healthcare Innovation [Internet]. [cited 2023 Dec 11]. Available from: https://www.hcinnovationgroup.com/policy-
value-based-care/accountable-care-organizations-acos/article/21269369/what-research-says-about-aco-success

4. MSSP Sees Continued Growth in Downside Risk ACOs | Avalere [Internet]. [cited 2023 Dec 11]. Available from: https://avalere.com/insights/mssp-sees-
continued-growth-in-downside-risk-acos
5. Top ACOs by Patient Population | List of ACOs | Definitive Healthcare [Internet]. [cited 2023 Dec 11]. Available from:
https://www.definitivehc.com/resources/healthcare-insights/top-acos-patient-population#
6. What is an ACO? [Internet]. [cited 2023 Dec 11]. Available from: https://www.naacos.com/what-is-an-aco-

7. Accountable Care Organizations | AHA [Internet]. [cited 2023 Dec 11]. Available from: https://www.aha.org/accountable-care-organizations-acos/accountable-
care-organizations
8. Accountable Care Organizations (ACOs): General Information | CMS [Internet]. [cited 2023 Dec 11]. Available from:
https://www.cms.gov/priorities/innovation/innovation-models/ACO
9. Welcome to Prometheus Analytics | Prometheus Analytics [Internet]. [cited 2023 Dec 11]. Available from: http://www.prometheusanalytics.net/

10. Medisch huis: Een forfaitaire vergoeding voor de geneeskundige verzorging | RIZIV [Internet]. [cited 2023 Dec 11]. Available from:
https://www.riziv.fgov.be/nl/professionals/verzorgingsinstellingen-en-diensten/medische-huizen

46
Referenties

11. Berwick DM, Nolan TW, Whittington J. The triple aim: Care, health, and cost. Vol. 27, Health Affairs. 2008. p. 759–69.
12. Hussey PS, Susan Ridgely M, Rosenthal MB. The PROMETHEUS bundled payment experiment: Slow start shows problems in implementing new payment
models. Health Aff. 2011 Nov;30(11):2116–24.

13. Schmid A, Jardins T Des, Lehmann A. Innovative Payment and Care Delivery Models: Accountable Care Organizations in the USA. In: Handbook Integrated
Care, Second Edition. Springer International Publishing; 2021. p. 881–95.

14. De Brantes F, Rosenthal MB, Painter M. Building a Bridge from Fragmentation to Accountability-The Prometheus Payment Model. 2009;
15. Hacker K, Walker DK. Achieving population health in accountable care organizations. Am J Public Health. 2013 Jul;103(7):1163-7. doi:
10.2105/AJPH.2013.301254. Epub 2013 May 16. PMID: 23678910; PMCID: PMC3682617.

16. Moving Towards Bundled Payment. [cited 2023 Dec 11]; Available from: www.AHA.org.
17. on Research C. Bundled Payment American Hospital Association Committee on Research Bundled Payment-AHA Research Synthesis Report Bundled
Payment-AHA Research Synthesis Report Executive Summary. 2010 [cited 2023 Dec 11]; Available from: http://www.hret.org/bundled/index.shtml
18. Fisher ES, Shortell SM. Accountable Care Organizations Accountable for What, to Whom, and How. [cited 2023 Dec 11]; Available from:
http://jama.jamanetwork.com/

19. Werner, R. M., Emanuel, E. J., Pham, H. H., & Navathe, A. S. (2021). The future of value-based payment: A road map to 2030.
20. Transitie naar (meer) geïntegreerde zorg in België. KCE Reports 359A (2022)

47