‫ملف انخراط‬

‫للموسم الرياضي ‪2023/2022‬‬

‫مالحظة ‪ :‬يتم اإليداع بمكتب ضبط الجامعة وجوبا قبل تاريخ ‪....../..../...‬‬
 ‫مطلب انخراط‬
‫للموسم الرياضي ‪2023/2022‬‬
‫اسم الجمعية ‪................................................................................................................................... :‬‬

‫العنوان ‪......................................................................................................................................... :‬‬

‫الترقيم البريدي ‪................................................................................................................................ :‬‬

‫الهاتف ‪............................................................... :‬الفاكس ‪................................................................ :‬‬

‫البريد االلكتروني ‪.............................................................................................................................. :‬‬

‫االمضاء‬ ‫الفاكس‬ ‫الهاتف‬ ‫االسم واللقب‬ ‫الصفة‬

‫الرئيس‬

‫نائب الرئيس‬

‫الكاتب العام‬

‫امين المال‬

‫رئيس الفرع‬

‫المدير الفني‬

‫المدرب‬

‫المكلف بالعالقات مع الجامعة‬

‫ختــــــم الجمعيــــة‬

‫خــــاص بالجـــــامعة‬ ‫رأي المندوبية الجهوية للشباب والرياضة‬

‫بـــــ ‪: ..........................‬‬
‫وصل خالص رقم‪:‬‬ ‫ورد بتاريخ‪:‬‬
‫‪........................................‬‬
‫بتاريخ‪:‬‬ ‫رقم االنخراط‪:‬‬
‫إمضاء رئيس الجامعة‬ ‫مالحظات االدارة‬ ‫اإلمضـــــــــاء‬
 ‫مطلب إجازة‬

‫الموسم الرياضي ‪2023/2022‬‬ ‫صورة شمسية‬

‫تسجيل‬

‫تجديد‬

‫رقم االجازة‬

‫اناث‬ ‫ذكور‬ ‫الصنف‪:‬‬

‫تحت ‪ 11‬سنة‬ ‫تحت ‪ 11‬سنة‬ ‫•‬
‫تحت ‪ 13‬سنة‬ ‫تحت ‪ 13‬سنة‬ ‫•‬
‫تحت ‪ 15‬سنة‬ ‫تحت ‪ 15‬سنة‬ ‫•‬
‫تحت ‪ 17‬سنة‬ ‫تحت ‪ 17‬سنة‬ ‫•‬
‫تحت ‪ 19‬سنة‬ ‫تحت ‪ 19‬سنة‬ ‫•‬
‫فوق ‪ 19‬سنة‬ ‫فوق ‪ 19‬سنة‬ ‫•‬

‫اسم الجمعية‪..................................................................................................................................... :‬‬

‫االسم واللقب‪...................................................... :‬تاريخ الوالدة ومكانها‪..................................................... :‬‬
‫الجنسية‪ .............................................. :‬العنوان‪................................................................................. :‬‬
‫البريد االلكتروني‪.................................................................................................................................‬‬
‫المؤسسة التربوية المنتمي اليها‪..................................................................................................................‬‬

‫امضاء الالعب‬ ‫ختم الجمعية‬ ‫امضاء الرئيس او الكاتب العام‬

‫شهادة طبية في ممارسة الريشة الطائرة‬

‫إنـــــي الممضـــــي اســـــفل‪ .‬الـــــدكتور ‪ .................. ........................................‬اشـــــهد أنـــــي حصـــــت‬
‫الالعـــــب‪.‬ة‪ .................................................. .‬المولــــــود‪.‬ة‪ .‬ـــــي ‪ ....../...../....‬وأصــــــره انــــــ‪ ..‬ا‪.‬‬
‫مؤ ل لممارسة رياضة الريشة الطائرة‪.‬‬

‫امضـــاء وختــــم الطبـــيب‬

‫الوثائق المطلوبة‪:‬‬
‫صورة شمسية حديثة‬ ‫‪-1‬‬
‫ترخيص ابوي معرف باإلمضاء‬ ‫‪-2‬‬
‫مضمون من الحالة المدنية‬ ‫‪-3‬‬
‫شهادة حضور‬ ‫‪-4‬‬
 ‫ترخيــــص أبــــوي‬
‫*****‬

‫‪ ........................................‬صاحب بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫اني الممضي(ة) اسفله‬

‫‪ ..............................‬الصادرة بـ‪ ............................‬ولي الالعب(ة) ‪.........................‬‬

‫المنتمي (ة) الى جمعية ‪...........................................................................................‬‬

‫ارخص البن(ت)ي ‪ .....................................‬تاريخ الوالدة ‪..........................................‬‬

‫ممارسة نشاط ‪.................................................................................................. :‬‬

‫ضمن جمعية ‪............................................................... .................................... :‬‬

‫‪.‬معرف‪.‬‬ ‫االمضاء‬