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| DECLARACION JURADA DE RECONOCIMIENTO MEDICO
| Divisién JUNTA PERMANENTE DE RECONOCIMIENTOS MEDICOS
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El presente documento deberd ser completado en forma manuscritay firmada por el interesado.
ste documento reviste cardcter de DECLARACION JURADA.
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AINDICAR. 13 (RESPONDA:
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‘Marque con una erar en el casero que corresponda ST [NO | OBSERVAGIONES
Es 0 ha sido paciente de junta Médica?
‘¢Fuma? Explicitar cuantos por dia
{ingiere bebidas alcohdlicas? 2Gual y en qué cantidad?