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| | DECLARACION JURADA DE RECONOCIMIENTO MEDICO | Divisién JUNTA PERMANENTE DE RECONOCIMIENTOS MEDICOS fio El presente documento deberd ser completado en forma manuscritay firmada por el interesado. ste documento reviste cardcter de DECLARACION JURADA. owe [APELLIDO Y NOMA ONL FEOHADE NACIMEENTO: 1: bomicwo: PROVINCIA TTELEFONO PARI AR: {euétono cetuvaR CODIGO DESTINO: DESCRIPCION: i AINDICAR. 13 (RESPONDA: | a er ‘Marque con una erar en el casero que corresponda ST [NO | OBSERVAGIONES Es 0 ha sido paciente de junta Médica? ‘¢Fuma? Explicitar cuantos por dia {ingiere bebidas alcohdlicas? 2Gual y en qué cantidad?

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