Gebruik de antwoord-enveloppe --s-n

nd
uitsluitend voor het retourneren van
dit inkomstenformulier met evt.
bijbehorende specificaties. 12 AR
Wetkleerbedrijf
Ooro-Achterhoek

T: 0544 -474200
administratieklUndern1
Correspondentleadres: Postbus 109, 7140 AC Groenlo
De heer RM Romero Arze
Europalaan 80
7102 AG Winterswijk

BSN : 518877140 Dossiernummer : 73564

Datum : 03-04-2023 Clientnummer : 35919
Onderwerp : Inkomstenformulier Participatiewet Kenmerk : Romero Arze

Fijnder is wettelijk verplicht am te beoordelen of u nog recht heeft op een uitkering en hoe hoog die uitkering mag
zijn. Daarom ontvangt u dit formulier. Het is belangrijk dat u dit formulier goed invult en op tijd inlevert.
U kunt dit formulier per post in bijgaande retour envelop versturen of via e-mail verzenden naar
administratie@fijnder.nI.

De vragen op dit formulier hebben betrekking op de periode: 01-03-2023 t/m 31-03-2023

Let op: dit formulier inleveren vanaf: 23-03-2023

1 Heeft u en/of uw partner deze maand qewerkt?

Ja ..he Nee 0
2 Ontvangt u en/of uw partner deze maand inkomsten?
Ja jak- Nee 0
lnkomsten uit arbeid, alimentatie of andere soort uitkering. De bijstandsuitkering felt hierbij niet als inkomen. Op het
moment dat u deze maand wel heeft gewerkt maar geen inkomsten heeft ontvangen moet u aan ons doorgeven
hoeveel uren u heeft qewerkt. 0 het moment dat u de inkomsten ontvancit moet u dit a!snoci aan ons door even
Naam werkgever of Netto inkomsten van Periode Bedrag in € Gewerkte
soort inkomsten uren
i 2 re., Vt.61.i. CeALA,, crMijzelf 0 Partner Van 2L1 .03.23tIm 31 .-3 •-e043 t oo

0 Mijzelf 0 Partner Van t/m

0 Mijzelf 0 Partner Van t/m

0 Mijzelf 0 Partner Van t/m

0 Mijzelf 0 Partner Van t/m

Let op: bewijsstukken altijd bijvoegen (bijv. loonstrookjes, beschikking voorlopige aanslag belastingdienst
etc.)

3 Heeft u en/of uw partner deze maand (ander) werk gevonden?

Ja 0 Nee 0

Zo ja wie heeft (ander) werk gevonden? Datum start werk:

Naam en adres werkgever:

Let op: kopie van arbeidscontract bijvoegen.

Let op!!!: Handtekeninq op de achterziide !!!
Ondertekening:

- 1k weet dat het niet of te laat inleveren van het formulier tot gevolg heeft dat mijn uitkering wordt stopgezet.
- lk weet dat als ik het formulier opzettelijk onjuist of onvolledig invul, Fijnder een sanctie oplegt of tot
strafvervolging overgaat via de rechter.
- ik weet dat ik aile veranderingen, die ontstaan nadat ik dit formulier heb ingeleverd, z.s.m moet doorgeven
aan Fijnder.
- lk weet dat Fijnder bij andere instanties of personen de door mij verstrekte gegevens controleert.

lk heb op de vragen 1, 2 en 3 aan de voorzijde eerlijk en volledig antwoord gegeven.

Datum:

Handtekening van uzelf Handtekening van uw partner

Toelichting:

• Dit formulier ontvangt u maandelijks, eventueel halfjaarlijks, om uw inkomsten op te geven.

• Let u op de inleverdatum en zorg ervoor dat bewijsstukken van de inkomsten zijn bijgevoegd!
• Andere wijzigingen in uw persoonlijke omstandigheden, gezinssamenstelling of financiele situatie
moet u opgeven met het aan u toegezonden mutatieformulier. Heeft u dat niet meer, vraagt u dan bij
uw inkomensconsulent om een nieuw mutatieformulier.

Invullen door Fijnder

Paraaf medewerker.