ZGŁOSZENIE

rozbiórki
WPB-4L
Podstawa prawna: ArtE 31 ustE 1 i 2 w zwE z ustE 1d ustawy z dnia 7 lipca 1994 rE – Prawo budowlane kDzE UE z 2020 rE
pozE 1333G z późnE zmEKE

1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ

Nazwa: …………………………………………………………………………………………………EEE

2. . DANE INWESTORA1L

Imię i nazwisko lub nazwa: …………………………………………………………………………E

Kraj: ………………………………E Województwo: E…………………………………………………
Powiat: …………………………………………EE Gmina: E………………EE……………………………
Ulica: ……………………………………………………… Nr domu: …………E Nr lokalu: ……EE…E
Miejscowość: …………………………EE Kod pocztowy: E………E…… Poczta: EEE……………………EE
Email knieobowiązkowoK: ………………………………………………………………………………
Nr telE knieobowiązkowoK: E………………EE…………………………E…………………………………E

2. . DANE INWESTORA WDO KORESPONDENCJIL 1L

Wypełnia sięG jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2E1E

Kraj: ………………………………E Województwo: E…………………………………………………

Powiat: …………………………………………EE Gmina: E………………EE……………………………
Ulica: ……………………………………………………… Nr domu: …………E Nr lokalu: ……EE…E
Miejscowość: …………………………EE Kod pocztowy: E………E…… Poczta: EEE……………………EE
Adres skrzynki ePUAP2K: …………EE…………………………………E…………………………………

3. DANE PEŁNOMOCNIKA1L
Wypełnia sięG jeżeli inwestor działa przez pełnomocnikaE

pełnomocnik pełnomocnik do doręczeń

Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………

Kraj: ………………………………E Województwo: E…………………………………………………
Powiat: …………………………………………EE Gmina: E………………EE……………………………
Ulica: ……………………………………………………… Nr domu: …………E Nr lokalu: ……EE…E
Miejscowość: …………………………EE Kod pocztowy: E………E…… Poczta: EEE……………………EE
Adres skrzynki ePUAP2K: ………………………………………………………………………………EE
Email knieobowiązkowoK: ……………………………………………………………………………EE
Nr telE knieobowiązkowoK: E………………EE…………………………E…………………………………E

Przygotowane w fillUp Przyjazne formularze - www.fillup.pl

 4.1. INFORMACJE O ROZBIÓRCE

Zakres i sposób wykonywania:

4.2. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROZBIÓRKI) 1)

Województwo: 6…………………………………………………………………………………………66
Powiat: ………………………………………… Gmina: 6………………66……………………………
Ulica: ……………………………………………………………6 Nr domu: ………………66……66…66
Miejscowość: ………………………………………………66 Kod pocztowy: 6………6…………66……6
Identyfikator działki ewidencyjnej38:…………………………6………………………………6666666666

5. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ

Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody

na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej
w rozumieniu art6 A pkt 5 ustawy z dnia h8 lipca A––A r6 o świadczeniu usług drogą elektroniczną
1Dz6 U6 z A–A– r6 poz6 34486
6. ZAŁĄCZNIKI

Zgoda właściciela obiektu486

Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora 1opłacone zgodnie z ustawą z dnia h6 listopada A––6 r6
o opłacie skarbowej 1Dz6 U6 z A–A– r6 poz6 h546D z późn6 zm688 – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika6
Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy
z dnia h6 listopada A––6 r6 o opłacie skarbowej6
Inne 1wymagane przepisami prawa8:

……………………………………………………………………………………………………………….

7. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU

Podpis powinien być czytelny6 Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku dokonywania zgłoszenia w postaci papierowej6

……………………………………………………………………………………………………………

h8
W przypadku większej liczby inwestorówD pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorówD pełnomocników lub
nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza6
A8
Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą
środków komunikacji elektronicznej6
38
W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjnąD obręb
ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapyD jeżeli występuje6
48
Zamiast oryginałuD można dołączyć kopię dokumentu6

Przygotowane w fillUp Przyjazne formularze - www.fillup.pl

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)