Образец број 2

___________________________
(работодавач) _______________________
(регистерски број)
___________________________
(адреса) _______________________
(шифра на дејноста)
________________/__________
Број на упат (датум)

УПАТ ЗА ПЕРИОДИЧЕН / НАСОЧЕН/ СИСТЕМАТСКИ ЗДРАВСТВЕН

ПРЕГЛЕД

Се упатува на периодичен, (насочен, систематски) преглед

_________________________________________________________________
(име, татково име и презиме)
роден(а) _______________год, во ____________________________________
(место и општина)
по професија: ______________________, кој (а) треба да работи на работно
место _______________________________ заради оценка на здравствената
состојба и работната способност за извршување на работа на тоа работно
место.

Краток опис на работното место:

Проценети ризици на работното место според изјавата за безбедност:

(мп) Работодавач
__________________