Образец број 2

(работодавач) (регистарски број)

(адреса) (шифра на
дејноста)

_____________/___
број на упат (датум)

УПАТ ЗА ПЕРИОДИЧЕН/НАСОЧЕН/СИСТЕМАТСКИ
ЗДРАВСТВЕН ПРЕГЛЕД

Се упатува на периодичен (насочен, систематски) преглед

_________________________ _____________________________ _________ ______

(име, татково име и презиме)

роден(а) _____________________ год, во ____________________________________

(место и општина)

по професија: _____________________________________, кој(а) треба да работи на

работно место __________________________________________ заради оценка на

здравствената состојба и работна способност за извршување на работа на тоа
работно место.

Краток опис на работата на работното место:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Проценети ризици на работното место според изјавата за безбедност:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

(МП) Работодавач

__________________