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BENIFICIARIO:

Legajo N°:
Motivo:
Responsable:
FECHA DE EMISIÓN: 13/12/2022 FECHA DE RECEPCIÓN:____________
Obs.: Por la presente autorizo a la Empresa y doy mi plena conformidad a que se descuente de mis haberes el importe
señalado en la planilla.
Legajo N° NOMBRE Y APELLIDO IMPORTE FIRMA

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