‫‪2021‬‬

‫األساليب المتبعة في عالج حاالت‬

‫كسر األدوات بداخل القنوات السنية‬

‫ســــــيزار لـــــحام‬
‫‪CEZAR E. LAHHAM‬‬

‫د‪ .‬سيزار ‪FACEBOOK PAGE | Dentist Cezar‬‬

 ‫بشكل عام عند كسر مبرد ‪ file‬بداخل قناة السن ‪ ،‬فإن هناك عدة طرق يمكن أن نفكر بها‪:‬‬
‫أوالً‪ :‬ازالة المبرد المكسور‬
‫ثانياً‪ :‬عمل تجاوز للمبرد ‪Bypass‬‬
‫ثالثاً‪ :‬ترك المبرد بمكانه مع متابعة دائمة "الفرق عن السابقة انه لم نتجاوز المبرد بهذه الحالة"‬
‫رابعاً‪ :‬عمل جراحة لطرف الجذر‪Apical surgery‬‬
‫خامساً‪ :‬خلع السن‬
‫‪-------‬‬
‫في هذه البداية سنبدأ بمقدمة عن الموضوع مع شرح عن أهم االدوات المستخدمة في العالج‬
‫المكسور‪.‬‬
‫‪-------‬‬
‫المقدمة‪:‬‬
‫‪-‬كسر المبرد بداخل القنوات منتشر بنسبة ‪%16.2-0.28‬‬
‫‪-‬اكثر حدوثا في الرحى‪Molars .‬‬
‫‪-‬اكثر حدوثا في الثلث األوسط والثلث الذروي‪middle & apical part of the canal :‬‬

‫وهي تحصل لثالث أسباب‪:‬‬

‫أوالً‪ :‬أسباب تتعلق بالمبرد‬
‫تلف المبرد ‪"Instrument used times" Metal Fatigue‬‬
‫‪ Torsional resistance‬مقاومة المبرد لالحتكاك الدوراني‬
‫‪ Instrument design‬تصميم المبرد‬
‫‪ Manufacturing process‬طريقة صناعة المبرد‬
‫‪ Type of metal‬نوع المعدن (تيتانيوم‪ /‬ستانلس ستيل‪)..‬‬

‫ثانياً‪ :‬أسباب تتعلق بالمريض‬

‫طبيعة شكل القناة ‪Canal configuration‬‬
‫‪ Curvature‬االنحناءات داخل القنوات‬
‫‪ calcified canals , pulp stones‬وجود تكلسات بداخل الحجرة اللبية ‪ -‬القنوات‬

‫ثالثاً‪ :‬أسباب تتعلق بالطبيب‬

‫‪ Technique‬طريقة العمل‬
‫‪ Rotational speed‬السرعة‬
‫‪ Torque‬العزم‬
‫‪ Operator experience‬خبرة الطبيب‬
‫‪ Presence / Absence of lubricant‬وجود او عدم وجود سائل مزلق لتقليل احتكاك المبرد بداخل الجذر‪.‬‬
‫‪ Manual / Rotary : Manual less risk‬نوع التحضير يدوي أو باستخدام جهاز‪( :‬التحضير اليدوي أكثر أماناً)‬
‫‪ bad access‬تحضير خاطئ لمدخل الحجرة اللبية‬

‫‪1‬‬
 ‫مالحظات من الدراسات و التجارب‪:‬‬
‫خطر كسر مبرد الستانلس ستيل أكبر عندما يدور مع عقارب الساعة‬
‫خطر كسر مبرد النيكل تيتانيوم ‪ NiTi‬اكبر عندما يدور عكس عقارب الساعة‬
‫مبرد ‪ M wire‬تزداد ليونته عندما يدخل بالقناة وذلك لتغير ليونته بازدياد الحرارة‪.‬‬
‫مبرد ‪ NiTi‬يمتاز ب ليونته لذلك فهو يستطيع الوصول لمناطق صعبة بداخل القناة‪ ،‬فينتج عن ذلك أمرين ‪ :‬أسهل لتحضير القنوات و‬
‫في المقابل أصعب في نزعه من القناة حين كسره!‬
‫ارتفاع درجة الحرارة داخل القناة ‪ 10‬درجات اكثر من الطبيعي يؤدي الى التهاب االنسجة الداعمة للسن‪.‬‬
‫عملية ازالة مبرد مكسور تحتاج ثواني الى بضعة دقائق فقط‪.‬‬
‫ازالة المبرد المكسور ليست دائما العالج المثالي لكل الحاالت ! حيث يكون هناك خسارة كبيرة من اجزاء السن‬
‫وجود المايكروسكوب أو العدسات المكبرة ‪ loupes‬في عيادتك شيء اساسي في عالج و حل مشاكل كسر االدوات‬
‫‪------------‬‬
‫ما العوامل التي تحدد أي طريق نختار في العالج ؟‬
‫‪-‬موقع المبرد المكسور ‪ :‬كلما كان أقرب لنا سنفكر بإزالته والعكس صحيح‬
‫‪-‬اذا كان ثلث المبرد العلوي يوجد حوله فراغ ‪,‬سنفكر بازالته"‪."Rule of Thumb‬‬
‫‪-‬اذا كانت سماكة العاج ‪ Dentin‬المتبقي كبيرة سنفكر بازالته ! ألن ازالته تؤدي لخسارة من العاج ‪،‬فإذا كان العاج المتبقي قليل‬
‫يجب التفكير جيدا ألن خطر حدوث‪ perforation‬انثقاب مرتقع‪.‬‬
‫‪-‬طبيعة القناة ‪ :‬اذا لم نقدر على تحقيق‪ straight line access‬خط وصول مستقيم للقنوات‪ ،‬فال تفكر بازالته‬
‫‪-‬نوع الكسر ‪ :‬هل هو بسبب الضغط أم بسبب الدوران ؟‬
‫‪-‬موقع الكسر ‪ :‬قبل او بعد انحناء الجذر باالضافة لزاوية االنحناء‬
‫‪-‬المرحلة التي وصلناها من تحضير القناة‬
‫‪---------------‬‬
‫مبادئ أساسية الزالة المبرد المكسور‪:‬‬
‫خذ صورة أشعة للسن " واالفضل ان تكون ثالثية االبعاد"‬
‫اعمل خط وصول مستقيم للقنوات ‪Straight line access‬‬
‫اعمل فراغ حول عنق االداة المكسورة‪Ditched groove around‬‬
‫استعمل رأس االلتراسونك ‪ ultrasonic tip‬ذات الشكل و الحجم المناسب و نقوم بالعمل بها جهة" ‪ "inside wall‬الذي‬
‫سنوضحه الحقا‪.‬‬
‫و اذا لم يخرج سنلجأ لوسائل ثانية سننقاشها الحقا‪.‬‬
‫‪------------‬‬
‫االدوات التي قد تلزمك في العالج‬

‫‪1- Gates Glidden drills‬‬

‫اكثر مقاسات مستخدمة هي‪ :‬رقم ‪" 2‬قطر ‪ 0.7‬ملم"‬
‫و رقم ‪ " 3‬قطر ‪ 0.9‬ملم‪".‬‬
‫و نفضل عمل قطع لرأس الدرل كما في الصورة من عند أوسع منطقة بالرأس‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫و يستخدم على سرعة ‪ 900-800‬لفة بالدقيقة‪.‬‬
‫طريقة استخدامة‪ Brushing‬تفرشي على الجدران الداخلية لعمل خط وصول مستقيم للقنوات ‪Strightline access‬‬
‫و نعمل به القناة أشبه بالقمع _المخروط‪Tapered funnel shape.‬‬
‫وذلك لرؤية االداة المكسورة بطريقة جيدة‪.‬‬

‫‪ 2- Ultrasonic device :‬هناك العديد من االنواع‬

‫حسب ما بينت التجارب ان ‪ The Satelec P5 piezoelectric ultrasonic unit‬تعتبر ممتازة و ذات كفاءة عالية و التي‬
‫تظهر بالصورة‬
‫تكمن وظيفته بعمل ذبذبات تنتقل الى رأس االداة "‪ "ultrasonic tip‬و تقوم بعمل اهتزازات كما تعمل دور قطع ايضا و لكنها‬
‫ترفع درجة الحرارة لذلك يجب استخدامها بشكل متقطع‪Pulsating‬‬
‫و انتبه جيدا خشية عمل انثقاب‪perforation - separation of the broken instrument into small pieces .‬‬

‫‪ 3-Ultrasonic tips :‬يوجد منها أشكال و أحجام مختلفة‬

‫منها ما هو مستقيم ‪ straight‬و هي جيدة لتوجيه قوة جانبية على القطعة المكسورة‪.‬‬
‫أو ما هو يشبه الملعقة ‪ spoon‬و الهدف منها عمل فراغ ‪ semicircular space‬حول القطعة المكسورة بالبداية ليدخل بها رأس‬
‫االلتراسونك المستقيم ‪straight tip‬الحقا‪.‬‬
‫يعتبر ال ‪ProUltra® ENDO‬من الشركات الممتازة حيث يأتي منها مقاسات من ‪ 3‬الى ‪ 8‬وكلما زاد الرقم يزداد الطول و يقل‬
‫القطر بشكل عام ‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫كما و يوجد شركة ‪ TFRK tips‬أيضا جيدة جدا‪.‬‬

‫‪ 4-Microtrephine bur‬الذي يظهر بالصورة ادناه‪،‬‬

‫وظيفته عمل فراغ في الجزء العلوي بين القطعة المكسورة و الدنتين‪.‬‬
‫متوفر بأقطار متفاوته من ‪ 1‬الى ‪ 2.5‬ملم تقريبا‬
‫و يعمل بدوران عكس عقارب الساعة‪.‬‬

‫‪ 5- Loop device‬الذي يظهر بالصورة أدناه‪،‬‬

‫أشبه بحبل المشنقة ‪ .‬حيث يلتف الحبل حول عنق االداة للمساعدة في اخراجها "التفصيل الحقا"‬

‫‪4‬‬
 ‫‪6-Instrument Removal System (iRS™) :‬‬
‫عبارة عن أداتين بداخل بعض ‪ :‬ابرة و انبوب رفيع على حجم االبرة و في نهاية االنبوب ثقب جانبي‬
‫حيث تقوم بادخال االنبوب في القناة و نختار الحجم المناسب "سيتم شرح ذلك" و يدخل االنبوب في المبرد المكسور قليال ليصبح‬
‫على مستوى الثقب الجانبي و من ثم ندخل االبرة التي ستجبره على اخراج طرفه "طرف المبرد من الثقب الجانبي و نقوم بعد ذلك‬
‫بالسحب بلطف‪.‬‬

‫‪7-Stropko :‬‬
‫عبارة عن رأس صغير يرتبط على سيرنج الهواء كما في الصورة أدناه‪،‬‬
‫ليساعد على خروج الحطام ‪ debris‬التي تنتج خالل عملنا بااللتراسونك لكي نشتطيع الرؤية بشكل جيد‪.‬‬

‫التسلسل بالتخطيط و التنفيذ‪:‬‬

‫‪ -1‬سجل ما حدث! ‪ :‬رقم السن ‪ /‬رقم المبرد المكسور و طول الجزء المكسور عن طريق‬
‫طرح ما تبقى من طول المبرد الكلي ‪ / .‬طبيعة الكسر " خالل الضغط أم خالل اللف ؟‬
‫‪" /‬سجل المرحلة التي وصلت لها و نوع المبرد المستخدم‪.‬‬
‫‪ -2‬إعلم المريض بالطريقة المناسبة‪.‬‬
‫‪ -3‬اطلب فحوصات مساعدة ‪ :‬مثال صورة ثالثية االبعاد للسن‪.‬‬
‫‪ -4‬ضع خطة ازالة القطعة " فكر بطريقة هندسية ميكانيكية" !‬
‫‪ -5‬حضّر كل األدوات "التي ذكرناها سابقا ألن معظمها سيلزمك"‬
‫‪ -6‬ابدأ‬

‫‪5‬‬
 ‫لنبدأ‪:‬‬
‫عليك أيضا ان تسير بتسلسل ‪ ,‬فتبدأ بخطة ‪ 1‬اذا لم تنجح تذهب لخطة ‪ 2‬و هكذا‪..‬‬

‫خطة ‪:1‬‬
‫‪-‬حضر الجزء العلوي و اعمل خط وصول مستقيم للقناة ‪create coronal straight line access :‬‬
‫و هذا يتم باستخدام قبضة عالية السرعة " ‪ "High speed‬نركب عليها سنبلة طويلة " ‪Long bur‬‬

‫‪-‬حضر الجزء السفلي‪ :‬الذي بداخل القناة فوق القطعة المكسورة‬

‫‪Create radicular straight line access‬‬

‫و يجب أن يكون التحضير بشكل قمع "مخروط" بحيث يكون اضيق جهة المبرد المكسور ‪ .‬و هذا يتم باستخدام ‪Gates Glidden‬‬
‫بشكل تدريجي ‪:‬‬

‫أوال نبدأ برقم ‪ 1‬قطره ‪ 0.5‬ملم‪ ،‬لعند مستوى المبرد المكسور و من ثم ‪ 2‬و لكن "أقطع رأس المبرد المدبدب من عند أوسع قطر لكي‬
‫يعمل على تحضير مستوى مسطح" و من ثم رقم ‪,3‬‬
‫ال يفضل استخدام رقم ‪ 4‬حيث نكتفي باستخدامها على بداية القناة "أول ‪ 2-1‬ملم"‬
‫*مالحظة عملية هامة ‪ :‬من خالل تحديد طول المبرد المكسور و رقمه و نوعه يمكنك تحديد فطر المبرد بناء على معرفتك لدرجة‬
‫الميل ‪tapering‬‬
‫و بطريقة ابسط ‪ :‬احضر مبرد مماثل و ضعهم جنب بعض و قيس مقدار القطر‪.‬‬
‫و قم بتحضير القناة فوق المبرد المكسور لدرجة أكبر من قطر المبرد العلوي ب ‪ 0.14‬ملم على االقل‬
‫يعني اذا فرضنا أن قطر المبرد عند الكسر (‪ 0.55‬ملم) فان الـ‪ Gates Glidden‬يكون (‪ 0.69‬ملم) أي أنك ستنهي منطقة فوق‬
‫المبرد بـ‪ GG‬رقم ‪.2‬‬

‫‪6‬‬
 ‫حيث يجب أن يكون فراغ حول المبرد المكسور "‪ 0.7‬ملم " على االقل ‪" .‬كما في الصورة"‬

‫*مالحظة ‪: 2‬سرعة الـ‪ GG‬بعد عمل تعديل لشكل الرأس نغيرها من ‪ 800‬الى ‪ 300‬دورة بالدقيقة‪ .‬كما و نعمل بطريقة التفرشي‬
‫على الجدران ‪Brushing on walls‬‬

‫‪-‬بعد االنتهاء من التحضير أصبح المبرد المكسور تحت نظرنا ! طبعا األمر أفضل باستخدام المايكروسكوب‪.‬‬
‫‪-‬االن نبدأ بعمل"‪ Trephination‬حفر حول المبرد المكسور بواسطة االلتراسونك ‪ :‬نقوم بتركيب الرأس لها و يفضل أن يكون‬
‫طرفه مثل الملعقة ‪ Spoon shaped‬ويكون رفيع ‪ Thin‬و نجعل االعدادات أقل ما يمكن (كما في صورة ‪)3‬‬

‫ونبدأ بعمل قطع في الدنتين(العاج) حول المبرد المكسور و الذي يجب أن يكون عرضه ‪ 0.7‬ملم على االقل و عمقه ‪ 3-2‬ملم أو ما‬
‫يعادل ثلث طول المبرد المكسور ‪.‬‬

‫*للتأكد من تحقيق فراغ كافي ‪ :‬ممكن تستخدم ‪Buchanan plugger‬‬

‫‪7‬‬
 ‫أهم المالحظات عن االلتراسونك ‪ :‬اذا استخدمت رأس رفيع و بتحكم فأنه سيوفي بالمهمة بأقل االضرار‪.‬‬
‫كما أن الرأس العريض يحتاج اعداد الجهاز بطاقة أعلى "‪ "Higher power settings‬كما أنه خطر عمل الثقب في الجذر‬
‫تزداد‪.‬‬
‫و يفضل استخدام االلتراسونك في داخل الجذر بوسط جاف ‪ DRY‬ألن ذلك يمكن الرؤية أفضل و يرفع العمر االفتراضي للرأس‬
‫‪ " Tip.‬قامو بعض المصنّعين بوضع طبقة ‪ Zirconium nitride‬على الرأس لتحسين كفائتها و عمرها االفتراضي"‬
‫‪-‬ال ترمي ‪ tip‬الرأس عندما يخرب طرفها ألنه يمكنك عمل حف و تعديل لرأسها و استخدامها مجددا‪.‬‬
‫حاولوا حديثا عمل التراسونك بوسط مبلول ‪ Moist‬و لكن لم تتفوق على السابقة ‪ .‬لذلك استخدمها بوسط جاف‪.‬‬
‫و تذكر دائما ان تشغل االلتراسونك بشكل متقطع ‪ Pulsating‬لكي ال ترفع الحرارة‪.‬‬
‫و للتخلص من ‪ Debris‬الحطام خالل عمل االلتراسونك ‪ :‬استخدم ال " ‪ Stropko‬عبارة عن رأس صغير يرتبط على سيرنج‬
‫الهواء"‪( .‬في صورة ‪)4‬‬

‫‪-‬بعد عمل الفراغ حول المبرد المكسور يأتي دور تغيير الرأس ‪ Straight tip‬و ابدأ بتوجيه قوى جانبية باالضافة لمحاولة فك‬
‫"دوران ‪ .‬مع التركيز أكثر على الجهة الداخلية النحناء الجذر ‪ Inside wall‬و التأكد من أن الجهة المقابلة فيها مجال يخرج المبرد‬
‫(كما في الصورة ‪)6‬‬

‫االن احتمال كبير أن يتحرك المبرد المكسور لذلك ال تكمل قبل أن تغلق مداخل القنوات الثانية حتى ال يقفز و يدخل بهم!‬
‫و ان شاء هللا سيخرج بسالم‬

‫‪8‬‬
 ‫ولكن اذا لم يخرج ممكن أن نذهب لل‪:‬‬
‫الخطة ‪ : 2‬الجأ لها اذا طول المبرد المكسور أكبر من ‪ 4.5‬ملم‪.‬‬
‫و هي تتم بعد الوصل لنهاية الخطة االولى ‪ .‬نستخدم االن اداة ‪ Loop device‬صورة ‪5‬‬

‫و نقوم باداخلها ويلف الحبل المرتبط باالداة حول عنق االداة و نقوم بمحاولة الفتل "‪ "Rotate‬مع سحب بلطف (ال تسحب بقوة !)‬

‫الخطة ‪ : 3‬بعد الخطة ‪ , 1‬نستعين بال‪Microtube / iPS "instrument removale system" :‬‬

‫*يوجد عدة مقاسات من ‪ Microtube‬يتم اختياره حسب قطر المبرد‪.‬‬

‫و تعتبر أكثر نجاحا في الثلث العلوي من الجذر و في المبارد التي قطرها ‪ 0.6‬ملم على االقل!‬
‫حيث ندخل ال ‪ Tube‬المناسب حول رأس االداة المكسورة لحد أول ‪ 3-1‬ملم " نلفه عكس عقارب الساعة" و من ثم ندخل‬
‫‪ Plugger‬بداخل التيوب وهو سوف يضغط راس المبرد ليحشر و يخرج من الثقب الجانبي كما في الصورة السابقة‪.‬‬
‫و من ثم نسحب بلطف‪.‬‬

‫طرق تجاوز المبرد المكسور‪: Bypass the file fragment‬‬

‫‪-------‬‬
‫تجاوز المبرد المكسور في كثير من األحيان يعتبر أقل ضررا من ازالته ! و ذلك لتقليل الخسارة من العاج ‪Dentin‬‬

‫كيفية تحديد مدى نسبة نجاح عملية تجاوز المبرد المكسور ؟‬

‫اعتمادا على كمية الفراغ المتوفر حول المبرد‪" .‬بين المبرد المكسور و السن"‬
‫باالضافة لموقع القطعة المكسورة‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫لنوضح ذلك‪:‬‬

‫انظر للصورة‪ :‬الحظ الفرق بينها ‪ .‬حيث أن القناة التي يكون المقطع العرضي لها بيضاوي يكون االمر اسهل من الدائرية نظرا لعدم‬
‫توفر مساحة!‬
‫لذلك اذا حدث كسر المبرد بالبداية فان غالبا القنوات تكون ال تزال بيضاوية ألنه لم يتم تحضيرها ‪‬االمر أفضل!‬
‫وغالبا يكون هذا الفراغ في الجهة اللسانية و الوجهية ‪Buccal & Lingual‬‬
‫مهم جدا معرفة المقطع العرضي للمبرد الذي نرغب بتجاوزه ! وذلك لمعرفة حجم الفراغ بين السن و المبرد المكسور ( انتبه‬
‫للصورة ادناه)‬

‫لنبدأ بالتعرف على خطوات تجاوز المبرد المكسور‪" Bypass Technique‬‬

‫‪#‬أوال ‪ :‬سجل كل شيء حدث معك و حدد جميع المعلومات "طول المبرد المكسور ‪ ,‬حجمه ‪ ,‬نوعه ‪ ,‬السبب ‪.. ,‬الخ"‬

‫‪#‬ثانيا ‪ :‬اطلب فحوصات مساعدة‪ :‬مثال صورة اشعة ثالثية االبعاد‬

‫و بناء عليه حدد ‪ :‬هل يوجد فراغات حول القطعة المكسورة ؟‬
‫هل رأس المبرد المكسور متحرر أم عالق بالدنتين ؟‬
‫موقعه ؟ ‪ .....‬؟؟؟؟؟‬

‫‪#‬ثالثا ‪:‬املئ السن بالصوديوم ‪Lubricant + NaOCl‬‬

‫‪#‬رابعا ‪ :‬حضر الجزء الذي يعلو المبرد المكسور باستخدام‪Gates Glidden‬‬

‫فائدة خطوة ‪ 4‬هي ‪ :‬عمل حيز ليمتلئ بالصوديوم‪ Lubricant & NaOCl‬كما تساعدة في ايضاح الرؤية‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫‪#‬خامسا ‪ :‬ابدأ باستخدام ‪ iso File #8 and #10‬و يجب استخدامهم بطريقة لف باتجاهين "مع و عكس عقارب الساعة بشكل‬
‫مستمر‪" watch Winding motion‬‬
‫كما في الصورة أدناه‬
‫دائما ابدأ بالجهة اللسانية أو الوجهية ‪Buccally or Lingually‬‬

‫‪#‬سادسا ‪ :‬ال تستخدم العنف و القوة ! الن ذلك يضيق المساحات المتاحة و يقلل فرصة تجاوز المبرد المكسور!‬

‫‪#‬سابعا ‪ :‬في حال وجود ‪ Ledge‬درجة تمنعك من بلوغ الهدف كما في الصورة ‪:3‬‬

‫‪-‬احني مقدمة المبرد ( ‪ 8‬او‪) 10‬‬

‫‪-‬عندما تدخل وانت تعمل ‪watch Winding motion‬اعملها بشكل بطيء!‬
‫‪-‬فور عبورك عن الـ ‪ Ledge‬ال ترجع خلفها بل قم بتحضير القناة عندها " بحركة فوق و تحت مع دوران عكس العقارب و انت‬
‫تسحب المبرد ‪ ‬لتحاول الغاءها‪.‬‬

‫‪#‬ثامنا ‪ :‬عند تجاوزك للمبرد ‪ :‬قم بالتوسيع التدريجي مع مراقبة جيدة للمبارد المستخدمة ألن اهترائها سريع و فعاليتها تنخفض بسبب‬
‫احتكاكها مع المبرد الموجود بالقناة ‪ .‬فاحذر من حدوث كسر جديد!‬

‫‪11‬‬
 ‫عمل جراحة لبتر طرف الجذر وعمل حشوة جذر عكسية‬
‫‪Retrograde filling --- Apical microsurgery‬‬

‫في بعض الحاالت تكون عملية ازالة المبرد او تجاوزه صعبة جدا و غير ممكنة!‬
‫فكيف نفكر في حلها ؟ّ!‬
‫انظر للصورة األولى‪:‬‬

‫لفهم الموضوع أكثر يجب ادراك هدف عمل حشوة العصب ‪ :‬وهو اغالق المداخل و المخارج التي قد تسير بها المايكروبات (البكيريا‬
‫تحديدا) نحو انسجة الجسم‪.‬‬
‫لذلك عند كسر المبرد بوسط القناة ولم نستطيع ازالته او تجاوزه ‪ :‬سنقوم ببساطة باغالق محكم فوق المبرد المكسور‬
‫)‪(orthograde filling‬و اغالق محكم تحته و هذا يتم من خالل عملية جراحية لذروة الجذر ‪ Root apex‬و عمل حشوة‬
‫عكسية به ‪Retrograde‬‬

‫هل جميع حاالت كسر المبارد التي ال نستطيع ازالتها او تجاوزها نلجأ لعمل جراحة للجذر ؟‬
‫الجواب ‪ :‬ال ‪ ,‬ففي أغلب الحاالت التي ال يوجد بها اعراض "شعاعية او سريرية " نكتفي بتعقيم ما فوق المبرد المكسور و حشوه‬
‫بشكل جيد و متابعة مستمرة للمريض!‬
‫ففي حال حدوث تطورات سلبية سنلجأ لها‪.‬‬

‫سؤال ثاني‪ :‬اذا كان المبرد في طرف جذر السن ماذا نفعل؟‬
‫الجواب ‪ :‬نزع المبرد خالل العملية الجراحية للذروة "‪ "Root apex‬و هذا في حال تطور اعراض "شعاعية او سريرية"‬

‫ولكن دائما قبل اتخاذ هذا القرار راجع ما يلي جيدا‪:‬‬

‫‪ -1‬الحالة الصيحية العامة للمريض‪.‬‬
‫‪ -2‬نسبة طول التاج للجذر ‪ :‬حيث أن بعد العملية سيقل طول الجذر بحدود ‪ 3-2‬ملم‪ ،‬يتم قطع ‪ 3‬ملم وذلك ألن اخر ‪ 3‬ملم يوجد بهم‬
‫‪ %94‬من القنوات الجانبية ‪ lateral and accessory canals‬التي يصعب حشوها باحكام‪.‬‬
‫‪ -3‬قناعة المريض بهذا النوع من العالج‬
‫‪ -4‬ماذا سيحدث للثة منطقة العملية ؟ هل سيكون ندبة ‪scar‬؟ هل سيؤثر على المظهر؟‬

‫‪12‬‬
 ‫الخطوات‪:‬‬

‫‪ -1‬حضر المريض نفسيا و جسديا ( ممكن اعطاء مضاد حيوي وقائي مثال اموكسسلين ‪ 2‬غرام قبل بساعة عبر الفم‪.‬‬
‫‪ -2‬تخدير موضعي ‪Local anesthesia‬‬
‫‪ -3‬عمل جرح و كشف العظم‪Make an incision and open the flap to expose the bone ,‬‬
‫و هنا يوجد مالحظات حول انواع الجرح ‪incision :‬‬
‫‪A- semilunar incision‬كما في الصورة الثانية‬
‫تعتبر االفضل جماال و لكنها ال تكشف المنطقة بشكل ممتاز‬

‫‪ B-Sulcular incision‬صورة الثالثة‬

‫تعتبر االفضل من حيث امكانية رؤية مكان الجراحة ‪ ,‬ولكن معرضة لحدوث تراجع للثة في حال لم نعيد خياطتها في مكانها السليم‪.‬‬

‫‪ C-Submarginal incision :‬كما في الصورة الرابعة‬

‫هذا النوع يوازن بين الجمال و مدى الرؤية حيث نفضل استخدامه مع االسنان االمامية العلوية‬
‫و نبتعد عن" ‪ gingival margin‬حافة اللثة" ‪ 4‬ملم‪.‬‬

‫قواعد عمل الشريحة ‪flap :‬‬

‫أ‪ -‬قاعدة الشريحة أكبر من طرفها‪ ،‬لكي نضمن وصول دم كافي‬

‫‪Base> Top‬‬
‫ب‪ -‬شريحة كاملة السماكة‬
‫‪-Full thickness flap = mucosa +submucosa +Periosteom‬‬

‫‪13‬‬
 ‫ج‪ -‬ال تبدأ الجرح من طرف الحليمة ‪Papilla‬‬
‫‪-Don't start on papillae‬‬

‫د‪ -‬يجب ان تبعد الجرح عن مكان الخلل ‪ 6‬ملم على االقل‬

‫‪-Incision away from defect 6 mm at least‬‬

‫‪ -4‬بعد كشف العظم نقوم بحفر العظم لكشف ذروة الجذر و عمل قص للذروة بحدود ‪ 3-2‬ملم و اذا كنا نملك مراّة صغيرة و‬
‫مايكروسكوب يكون القطع بزاوية صفر | اما اذا ال نملكها فنحن نلجئ لعمل قطع مائل بزاوية ‪ 45-30‬لكي نكشف القناة (كما في‬
‫الصورة الخامسة ) ولكن هذا يعتبر أكثر ضرارا بالسن ألنه يكشف ‪ dentinotubules‬اكثر‪.‬‬

‫و تتم هذه الخطوة باستخدام سنبلة دائرية او مستقيمة‪ ،‬تركب على قبضة مستقيمة (بوجود سائل السالين للتبريد)‬

‫‪ -5‬نقوم بعمل تقليح جيد ‪ curretage‬مع الغسل بالسالين ‪saline‬‬

‫‪ -6‬نحضر قناة السن من االسفل ‪ retrograde :‬باستخدام االلتراسونك ‪ultrasonic tip‬‬
‫كما في الصورة السادسة‬

‫‪ -7‬يجب أن تكون الحشوة من االسفل أعلى من مستوى الشطب ‪ bevel‬بحدود ‪ 1‬ملم كما في الصورة الخامسة‬

‫‪14‬‬
 ‫‪ -8‬نقوم بالغسل ‪ irrigate‬و الحشو‬
‫و هناك أنواع عديدة من الحشوات ‪: Amalgam / MTA/Gutta percha / ...etc‬‬
‫و يعتبر ‪ MTA‬االفضل "نسبة نجاح ‪% "91.4‬‬
‫‪ -9‬بعد الحشو نقوم بعمل غسل مجددا ‪ :‬عدا حالة استخدام ‪ MTA‬فانه ال يجوز خوف نزعها من مكانها ألنها تحتاج ‪ 3‬ساعات‬
‫لتتصلب بشكل كامل‪.‬‬
‫‪ -10‬تصوير أشعة ذروية ‪ Periapical‬للتأكد‬
‫‪ -11‬ضع الغشاء ‪ membrane‬لكي ال يحدث نمو لالنسجة الرخوة‪ soft tissue‬و يدخل حول منطقة الجذر‪.‬‬
‫‪ -12‬خياطة الشريحة ‪flap‬‬
‫‪ -13‬اعطاء التعليمات للمريض ‪ :‬عدم الخوف ألنه ممكن حدوث انتفاخ او خروج دم بسيط او الم او‪.....‬‬
‫و قم بوصف غسول الفم كلورهكسيدين بتركيز ‪ 0.2‬بالمئة له مرتين يوميا‬
‫ويمكنه شرب المشروبات الباردة و مسكن ألم مثل أيبوبروفن ‪400‬ملغ كل ‪ 8-6‬ساعات أول يومين فقط و بعدها ممكن عند الحاجة‬
‫عادة بعد ‪ 3‬يوم نالحظ أن االنتفاخ قل و الصحة تحسنت‬
‫و بعد ‪ 10-7‬أيام نزيل الغرز‪Remove sutures,‬‬

‫و بالنهاية سنبقي المريض تحت المراقبة‪.‬‬

‫دمتم بخير‬
‫سيزار لحام – فلسطين‬

‫د‪.‬سيزار ‪Dentist Cezar‬‬

‫‪15‬‬