一、第 10 周病例讨论——金黄色葡萄球菌引发的败血症

（一）患者哪些器官/系统检查出现了异常？你认为原因是什么？

1．呼吸困难进行性加剧，血压下降，BP 95/50 mmHg

此时患者的呼吸、循环系统均处于抑制状态。呼吸困难可能由肺泡结
构破坏与血红蛋白含量低下造成，造成的缺氧导致心血管中枢对全身
循环阻力调节障碍，心肌收缩力减弱，血管扩张，血压下降。PO2 降
低时刺激肺通气量增加以呼出更多的 CO2，以减弱缺 O2 对呼吸中枢的
抑制作用；但因肺通气量增加而额外增加的 O2 绝对值并未缓解机体缺
氧状态，而 CO2 排出过多，将导致呼吸性碱中毒。

2．I 型呼吸衰竭，呼吸性碱中毒

I 型：急性低氧性呼吸衰竭
急性低氧性呼吸衰竭是指各种病因引起的肺泡气体交换障碍或通气 /血
流比例（V/Q）失衡所致的严重低氧血症。发生于医疗机构的 I 型呼衰
可见于脓毒血症、胃反流吸入、肺炎、溺水、多次输血与胰腺炎。
呼吸性碱中毒：
是指肺通气过度引起的动脉血 CO2 分压降低（也就是 CO2 呼出过多），
pH 升高，以血浆碳酸浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱类型；呼
吸性碱中毒对应的是 H2CO3，H2CO3 是酸性物质，减少后碱性物质相对
增多，造成碱中毒。

3．双肺下部中、外带多发性斑片状阴影

小叶性肺炎：散在分布多发性实性病灶，多见于两肺近浆膜面下叶、
背侧，严重者病灶可相互融合呈片状，可形成小脓肿，并伴有支气管
肺泡的破坏，病灶周围可有不同程度的代偿性肺气肿与肺不张。

4．左侧胸腔、腹腔少量积液，心包腔积液

提示肺、腹腔脏器、心等相应器官有病变；积液为炎症导致的渗出。

5．右股部脓肿（低回声区大小 2X2.5cm)

提示该处有化脓性炎症。因患者该处无直接外伤，考虑为细菌血道扩
散侵入长骨引起。

6．肝功、肾功、心肌酶谱检查均异常

低血流灌注、炎性介质、细菌、毒素等因素造成的多器官功能障碍。

7．行胸腔和腹腔穿刺抽出少量血性液体

一般的炎性渗出物为黄色混浊液体；若出现血性，提示肺栓塞或破坏
 血管受损较严重，红细胞从血管中漏出。

（二）引起患者感染的可能的病原体是什么？在你所学的病原体中，哪些
可以引起上述症状？

可引起败血症或脓毒败血症的病原体可能为：

1．金黄色葡萄球菌：皮肤原发化脓灶受外力挤压合并机体抵抗力
下降可引起败血症，常导致多器官的化脓性感染；

2．大肠杆菌：败血症常由泌尿道或胃肠道感染导致；

3．肺炎链球菌：可引起胸膜炎、脓胸等，败血症常由肺炎后继发；

4．肺炎克雷伯菌：免疫力低下者易感，病变累及胸膜、心包时，
可引起渗出性或脓性积液；

5．铜绿色假单胞菌：常为继发感染，多发生在机体抵抗力降低如
大面积烧伤，长期使用免疫抑制剂等情况下；可引起皮肤皮疹，脓汁
和渗出液等呈绿色。

（三）应采用哪些微生物学检查方法进行诊断和鉴别？

1．根据病程，此时宜取关节处穿刺液进行涂片、革兰染色后镜检 ，
一般根据细菌形态、排列、染色特性可作出初步诊断；

2．分离培养鉴定：可根据菌落形态、色素、生化反应等判定；

3．药敏试验：对于治疗时抗生素的使用具有指导作用；

4．快速检测：乳胶凝集试验、PCR 法、ELISA 法等；

5．鲎血溶解物试验(LLT)：用来检测血，尿及胸腹水等标本中有无
内毒素，以证实是否为革兰阴性菌感染。

（四）讨论患者的治疗策略。

1．初始复苏：1. 输液改善低灌注，血管活性物质升压

2.采用面罩限制肺过度通气，纠正低碳酸血症
3. 缓解缺氧，吸入含 5%CO2 的氧气
 2．抗微生物治疗：尽早开始静脉抗生素治疗，初始先进行包括一
种或多种药物的经验性抗感染治疗；一旦获得性药敏结果，应尽快降
阶梯使用最适宜的抗生素单药治疗。

3．感染灶控制：尽快寻找、确诊或排除需要采取紧急感染控制措
施的感染灶