FORMULIR AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN 5 MOMENT

RUMAH SAKIT FADHILAH PRABUMULIH

IPCN : Ruangan : Tgl : Periode :
Inisial Kebersihan Tangan Berdasarkan 5 Moment 6 Waktu Catatan
NO Petugas Kesehatan Petugas Sebelum Sebelum Setelah Terkena Setelah Setelah Kontak Langkah (Detik) Khusus
Kontak Pasien Prosedur Aseptik Cairan Tubuh Pasien Kontak Pasien Lingkungan Pasien HH
1 DPJP PPDS PWT MKD MKP CS LAB ADM XR FHR EVA MNG DIT GZ HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK YA TDK <20 20-30 40-60 >60
2 DPJP PPDS PWT MKD MKP CS LAB ADM XR FHR EVA MNG DIT GZ HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK YA TDK <20 20-30 40-60 >60
3 DPJP PPDS PWT MKD MKP CS LAB ADM XR FHR EVA MNG DIT GZ HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK YA TDK <20 20-30 40-60 >60
4 DPJP PPDS PWT MKD MKP CS LAB ADM XR FHR EVA MNG DIT GZ HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK YA TDK <20 20-30 40-60 >60
5 DPJP PPDS PWT MKD MKP CS LAB ADM XR FHR EVA MNG DIT GZ HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK YA TDK <20 20-30 40-60 >60
6 DPJP PPDS PWT MKD MKP CS LAB ADM XR FHR EVA MNG DIT GZ HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK YA TDK <20 20-30 40-60 >60
7 DPJP PPDS PWT MKD MKP CS LAB ADM XR FHR EVA MNG DIT GZ HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK YA TDK <20 20-30 40-60 >60
8 DPJP PPDS PWT MKD MKP CS LAB ADM XR FHR EVA MNG DIT GZ HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK YA TDK <20 20-30 40-60 >60
9 DPJP PPDS PWT MKD MKP CS LAB ADM XR FHR EVA MNG DIT GZ HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK YA TDK <20 20-30 40-60 >60
10 DPJP PPDS PWT MKD MKP CS LAB ADM XR FHR EVA MNG DIT GZ HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK YA TDK <20 20-30 40-60 >60
11 DPJP PPDS PWT MKD MKP CS LAB ADM XR FHR EVA MNG DIT GZ HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK YA TDK <20 20-30 40-60 >60
12 DPJP PPDS PWT MKD MKP CS LAB ADM XR FHR EVA MNG DIT GZ HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK YA TDK <20 20-30 40-60 >60
13 DPJP PPDS PWT MKD MKP CS LAB ADM XR FHR EVA MNG DIT GZ HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK YA TDK <20 20-30 40-60 >60
14 DPJP PPDS PWT MKD MKP CS LAB ADM XR FHR EVA MNG DIT GZ HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK YA TDK <20 20-30 40-60 >60
15 DPJP PPDS PWT MKD MKP CS LAB ADM XR FHR EVA MNG DIT GZ HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK YA TDK <20 20-30 40-60 >60
16 DPJP PPDS PWT MKD MKP CS LAB ADM XR FHR EVA MNG DIT GZ HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK YA TDK <20 20-30 40-60 >60
17 DPJP PPDS PWT MKD MKP CS LAB ADM XR FHR EVA MNG DIT GZ HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK YA TDK <20 20-30 40-60 >60
18 DPJP PPDS PWT MKD MKP CS LAB ADM XR FHR EVA MNG DIT GZ HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK YA TDK <20 20-30 40-60 >60
19 DPJP PPDS PWT MKD MKP CS LAB ADM XR FHR EVA MNG DIT GZ HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK YA TDK <20 20-30 40-60 >60
20 DPJP PPDS PWT MKD MKP CS LAB ADM XR FHR EVA MNG DIT GZ HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK HR HWS TDK YA TDK <20 20-30 40-60 >60
Keterangan :
Petugas Kesehatan :
Dokter Spesial (DPJP) Mahasiswa Kedokteran (MKD) Laboran (LAB) Farmasi (FHR)
Residen (PPDS) Mahasiswa Keperawatan (MKP) Administrator (ADM) Evakuasi (EVA)
Perawat (PWT) Cleaning Service (CS) Radiologi (XR) Managemen (MNG), dll
Dokter Interensif (DIT) Gizi (GZ)
Kontak Lingkungan Ketika kontak dengan permukaan : tempat tidur, rel tempat tidur, tiang infus, dinding, wastafel, pintu, meja, ventilator, tirai kamar pasien dll TTD
(……………………)
 CHECKLIST MONITORING INFEKSI HAIs
RUMAH SAKIT FADHILAH PRABUMULIH

1 Plebitis

Terpasang Infus (Vena Perifer : YA TDK ) (CVP :YA TDK )

Lama Hari Phlebitis
No Ruang Mulai Tgl s/d Tgl Pemasangan Panas
Nyeri Merah Bengkak Pus
Infus 38°

Total Hari Pemasangan

Tujuan Pemasangan Infus Vena Perifer
Pemberian Antibiotik, Sitostatika, Obat
Transfusi WB/PRC, Trombosil
Nutrisi Parenteral
2 INFEKSI SALURAN KENCING (ISK)

Terpasang Kateter Urine YA TDK

Lama Hari Tanda- Tanda ISK
Pemasangan Demam Anyang Nyeri Nyeri
No Ruang Mulai Tgl s/d Tgl
Keteter > 38°C Anyangan Supra Sewaktu
Urine Publik BAK

Total Hari Pemasangan

Hasil Urine Rutin :………………………………………………………

3 INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

Tindakan Operasi :_____________________________ Tgl Operasi :…….
Emergency : Ya/ Tdk Anastesi : General Spinal Lama Operasi :……
Jenis Operasi : Bersih Bersih Terkontaminasi Kotor
ASA SKOR : ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5

Komplikasi dan Infeksi Daerah Operasi

Infeksi Luka Operasi Ada Tidak Ada Hari Ke___________________
Tanda Tanda Tempat Kejadian
No Waktu terjadi reaksi (diisi tanggal)
Infeksi Luka Operasi (Ruangan )
1 Kemerahan
2 Bengkak
3 Nyeri
4 Panas
5 Nanah
6 Dehisensi
Pemeriksaan Kultur Pus : Ada Tidak Ada Hari Ke / Tanggal_________________
Hasil Kultur :_________________________________________________________

4 DECUBITUS
a. Pasien Tirah Baring : Ya/ Tidak Tgl Mulai Tirah Baring :_________________
 b. Dilakukan Alih Baring : Ya/ Tidak Lama Hari Tirah Baring :_________________
No Tanda- Tanda Dekubitus Waktu Terjadi Dekubitus (diisi tgl)
1 Kemerahan
2 Melepuh
3 Lecet
4 Nyeri/ sakit

Perawat Ruangan

(……………………………………………..)