RSUD AGATS REKAM MEDIS RAWAT INAP RM.

Nama pasien :
No RM :
Tanggal lahir/umur : Ruang:
CHECKLIST Jenis kelamin : Kelas :
PASIEN MASUK - KELUAR No register :
Tanggal masuk :
RUANGAN RAWAT INTENSIF Nama DPJP :
Nama PPJP :
Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia
CHEKLIST PASIEN RUANGAN RAWAT INSENTIF
Asal ruang konsul : …………………………………………………………………………………………………………..
Dokter yang meminta konsul : …………………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa medis : …………………………………………………………………………………………………………..

Kriteria pasien masuk berdasar diagnosis :

 Sistem Kardiovaskuler : …………………………………………………….. Penyakit Gastrointestinal : …………………………
 Sistem Pernafasan : ……………………………………………………. Endokrin : …………………………………………………
 Penyakit neurologi : …………………………………………………….. Bedah : ………………………………………………..
 Overdosis / Keracunan : …………………………………………………… Lain-lain : ………………………………………………..

Kriteria pasien masuk berdasar parameter objektif :

1.Kesadaran
 Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Soporocomitis Coma

GCS : E:……………. M:…………….. V:……………….

2. Tanda vital
TD : ………….. mmHg MAP : ………… mmHg HR :………………………… x /menit regular / irregular

RR : ………….. x /menit Sat02: …………. %

3. Nilai Laboratorium
Glukosa : …………….. mg/dl pH darah :………………………. Natrium : ………………. mEq/L

Ureum : ……………. mg/dl pa02 : …………………mmHg Kalium : ………………. mEq/L

Kreatinin : ……………. Mg/dl pc02 : ………………....mmHg

Lain-lain :
4. Radiologi : 6. Pasien Sindrom Koroner Akut 7. Skor APACHE …………….
- Skor KILLIP ……. - Skor TIMI ……
5. Elektrokardiogram :

Kesimpulan prioritas pasien masuk :

 Prioritas 1 Prioritas 2 Prioritas 3 Prioritas 4 / Pengecualian Tidak Ada indikasi masuk
Pragnosa ……………………………………………………………………
Tindak Lanjut
 Pasien dirawat di ruang rawat intensif ICU/HCU *) RSUD Agats
 Pasien dirawat di ruang rawat intensif ICU/HCU *) di luar RSUD
Alasan …………………….
 Pasien dilanjutkan perawatan di ruang rawat inap biasa. Alasan ……………………………………….
Agats, Tgl Jam Agats, Tgl Jam
DPJP Ruang Rawat Intensif Dokter Asisten DPJP Ruang Rawat Intensif

(…………. Nama dan Tanda Tangan …………… ) (………….Nama dan Tanda Tangan ………..)
*) Coret yang tidak perlu

RSUD AGATS REKAM MEDIS RAWAT INAP RM:

CHECKLIST PASIEN KELUAR RUANG RAWAT INTENSIF

Diagnosa medis :
Kriteria pasien keluar :
1.Kesadaran
 Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Soporocomitis Coma

GCS : E:……………. M:…………….. V:……………….

2. Tanda vital
TD : ………….. mmHg MAP : ………… mmHg HR :………………………………………..*/menit regular/irregular

RR : ………….. */menit Sat02: …………. %

3. Nilai Laboratorium
Glukosa : …………….. mg/dl pH darah :………………………. Natrium : ………………. mEq/L

Ureum : ……………. mg/dl pa02 : …………………mmHg Kalium : ………………. mEq/L

Kreatinin : ……………. Mg/dl pc02 : ………………....mmHg

Lain-lain :

4. Radiologi :

5. Elektrokardium :

6. Kondisi lain :

 Menolak intervensi aktif (menandatangani from penolakan tindakan)

 Pasien dalam keadaan vegetative permanen
 Pasien /keluarga mengehendaki dirawat diluar ruang rawat insentif
 Lainnya :

Kesimpulan :

Pasien dapat dipindahkan dari ruang rawat insentif ICU/HCU * )

Dipindahkan ke ruang :

Agats , Tgl ………………………….......................... Jam…………………… Agats , Tgl……………………………………………. Jam…………………………

DPJP Ruang Rawat Insentif Dokter Asisten DPJP Ruang Rawat Insentif

( Nama dan tanda tangan ) ( Nama dan tanda tangan )