You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
Jalan Sekolahan No. 1 Ds. Kaliboto Kec. Tarokan Kab. Kediri
Email :puskesmastarokankabkediri@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64152

RESUME MEDIK

NO RM :………………………. STATUS : UMUM/ BPJS


NAMA :………………………. NO. BPJS :.………………………………
TGL. LAHIR :………………………. JENIS KELAMIN : L / P

Dokter Pengirim :.……………………… Tanggal Masuk :.………………………


Dokter Yang Merawat :.……………………… Tanggal Keluar :.………………………
Diagnosa Masuk :.……………………… Diagnosa Keluar :.………………………

Anamnesis :.……………………………………………………………………

Pemeriksaan (fisik, lab, dkk) :.……………………………………………………………………

Tindakan :.……………………………………………………………………

Prognosis :.……………………………………………………………………

Pengobatan Lanjutan :.……………………………………………………………………

Anjuran/ Rencana Lanjut :.……………………………………………………………………

Komplikasi :.……………………………………………………………………

Keadaan Waktu keluar Sembuh Meninggal <48 jam


Rujuk Meninggal >48 jam

Kediri , - - 20
Dokter/ Penanggung Jawab Perawat/ Bidan

………………………………….......................... …………………………………...............................

You might also like