LAPORAN REAKSI TRANSFUSI DARAH IDENTITAS PASIEN

Nama : ……………………………..…….L/P
Untuk data dan investigasi dengan reaksi No. RM : ………………………….…………….
transfusi produk darah (Whole Blood, PRC, Tgl Lahir/umur : ………………………………………..
trombosit, FFP, AHF, dan granulosit) Diagnosa : .……………………………………….

1. Mohon formilir diisi lengkap dan dikembalikan ke UTD Rumkit Tk. II R.W Mongisidi setelah
pemberian transfuse.
2. Bila terjadi reaksi transfuse, formulir reaksi transfusi, formular reaksi transfusi yang diisi lengkap
dikembalikan ke UTD Rumkit disertai dengan contoh darah pasien dan kantong darah yang sudah
diberikan.
3. Untuk konsultasi, diagnose ulang, penatalaksanaan dan investigasi reaksi transfusi darah mohon
dikonsulatsikan dengan ahli Hematologi.

Ruangan : ……………………………………………………… Tanggal : ………………………………..

Diagnosa Klinis : …………………………………………………………………………………………………………………………

Jeis Darah : ………………………………………. Mulai Transfusi : ………………… Selesai : ………………….

No. Kantong : ………………………………………. Volume yang sudah ditransfusikan: ……………………….

Daftar Check
Apakah identitas pasien benar? Ya Tidak
Apakah kantong darah sudah sesuai? Ya Tidak
Apakah Nomor Kantong sudah benar Ya Tidak

Tanda Vital:
Jam Suhu Frek. Nafas B.P Nadi
Sebelum terjadi reaksi
Pada waktu terjadi reaksi

Gejala dan tanda klinis (centang)

Demam Nyeri pinggang bawah Kulit Biru

Mengigil Nyeri Dada BAK Hitam
Garal-gatal/bentol Cemas Sesak Napas
Lainnya (tulis dibawah) Sakit Kepala Perdarahan dari luka

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mohon dicatat produk darah yang diberikan 12 jam sebelumnya

Lama Pemberian Reaksi Transfusi
No. Kantong Jenis Darah Tanggal Volume
Mulai Berhenti Ya Tidak

Telah diketahui oleh dokter

Nama : ………………………………………………… No. Ext/HP : …………………………………

Tanda Tangan : ………………………………………………... Tanggal : …………………………………