RS.

MITRA BANGSA Nama Pasien:

Jl. Kol Sugiyono No. 75 Pati No. RM :
Tgl. Lahir : L/P

ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT

TRIASE (diisi dokter) Tanggal : Nama Dokter : Nama Perawat :
Jam : Rujukan : Transportasi :
Kategori : 1 2 3 4 5 Dead On
Resusitasi Emergency Urgensi Non False ARRIVAL
Urgency Emergency
SURVEY PRIMER
Respon Awal Sadar Merespon suara Merespon nyeri Tidak ada respon
AIRWAY Bebas Obstruksi Kontrol servical
Trauma maksilofasial total/parsial Suara napas :
/leher/inhalasi Resiko aspirasi normal/stidor/absent
BREATHING Pola napas : apneu/ takipneu/ Retraksi
bradipneu/orthopneu Pernapasan dada/ perut
Aman SpO2 ……% Oksigenasi
CIRCULATION Aman Bradikardi/ Pucat/ sianosis Turgor :
Nadi karotis takikardi WPK:<2detik/ normal/kurang
tidak teraba Akral dingin >2detik
DISABILITAS GCS : E…..M…..V….. Plegia/parese
Pupil : isokor/ anisokor Lateralisasi : Kanan/ kiri
Diameter kanan.....mm,kiri….mm
EKSPOSURE Normal Perdarahan Luka bakar
Jejas Hematom Deformitas/fraktur
Tensi : ……. Nafas : ……. Skala nyeri : Akut Kronik
Durasi
Nadi : ……. Suhu : ……. Sifat : …….

SURVAI SEKUNDER
1. Jenis Kasus : Trauma Non Trauma
2. Anamnesa :
 Keluhan Utama : …………………………………………………………
 RPS : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
 RPD : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
 Alergi : +/- ; Jenis :……………………………………………
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Antropometri BB: ……Kg TB: .....Kg IMT: ….. Kg/m2
b. Psikologis : Tenang Takut Cemas Marah Sedih Depresi
Kecenderungan bunuh diri
c. Fungsional : Mandiri Dibantu Ketergantungan total
Alat Bantu : Cacat Fisik :
d. Resiko Jatuh : Ya (skor >1) Usia 6-64 th : 0 Usia<5th>65 th : 1
Tidak (skor 0) Keadaan umum tenang : 0
Keadaan umum tenang : 1
Jalan kaki mandiri : 0
Sempoyongan/kursi roda/alat bantu jalan : 1
Tidur di brankar : 2
 Pemeriksaan Head To Toe ( diisi dokter)

Kondisi umum

Kepala : Paru – paru :

Leher : Abdomen :

Thorax : Genitalia :

Jantung : Ekstremitas :

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : ECG :
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. Radiologi :
………………………………………….. …………………………………………..
………………………………………….. Lain lain :
5.
DIAGNOSA KERJA (diisi dokter) DIFFERENSIAL DIAGNOSIS (diisi dokter)

6. MASALAH KEPERAWATAN : …………………………………………..

…………………………………………..
7. TINDAKAN MEDIS
Jam Terapi Jam Evaluasi

8. TINDAKAN KEPERAWATAN
Jam Tindakan Keperawatan Jam Evaluasi

9. RENCANA TINDAK LANJUT

Konsul dokter spesialis : …………………….
Dipulangkan untuk kontrol berobat di : …………………….
Rawat inap di : …………………….
10. KEADAAN KELUAR
Perbaikan
Menolak dirawat inap
Dirujuk ke ……………
Alasan : Tempat penuh Permintaan dokter Indikasi medis Lainnya
Meninggal dunia : Hari ……….Tanggal ……....Jam ………..
Selesai Penanganan : Tanggal ……………..Jam…………..

Perawat Dokter