RS HL MANAMBAI ABDUL KADIR

Nama :

RINGKASAN KELUAR
DISCHARGE SUMMARY

Tgl.Lahir

L/ P
M/F

No RM :

Tanggal MRS/Admission date: /../.. Tanggal keluar/Discharged date: //

Ruangan/Ward:

Keluhan Utama saat masuk

Chief Complaint
Alasan dirawat
Reasons of admission
Riwayat Alergi
Allergic History
Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum :
Physical Examination
General appearance :
TandaVital : TDmmHg,Nadi :x/menit, RR :x/menit, Suhu0C,GCS
:E.V..M.
Vital Sign BP
Pulse
Temp
Pemeriksaan Fisik lainnya yang ditemukan:
Significant examination finding :

Investigasi / Investigations
( Lab, X Ray,USG ,dll )

Diagnosis
Diagnoses
Konsultasi
Consultation
Terapy
Treatment

Perkembangan Penyakit
Development in hospital course
Kondisi saat keluar
Discharged Condition

Prognosis
Prognosis
Penyebab Langsung Kematian
Direct Cause of death
Masalah yang Masih Ada
Problem Remain Active
Rekomendasi/edukasi
Recommendation/education

Saat MRS/In Patient treatment

Saat ini/Current

Treatment:

Membaik
Stabil Memburuk
Komplikasi
Improved
Stable Deteriorate
Complicaton
Sembuh
Membaik
Tidak sembuh
Recovered
Improved
Not Improved
Meninggal 48 jam
Meninggal 48 jam
Die in 48 hrs
Die in 48 hrs
1. Vitality
: Baik/Buruk ( Dubius ad malam / ad bonam )
2. Functionally
: Baik / Buruk ( Dubius ad malam / ad bonam )
3. Recoverably
: Baik / Buruk ( Dubius ad malam / ad bonam )

Fisik:
Physically
Diperbolehkan pulang
Discharge

Mental :
Mentally
Obat Di rumah :
Medication to be Continue

Dirujuk kepada : RS / Klinik:

Reffered to
Hospital/Clinic

Pada saat emergensi hubungi:

contact when the condition is emergency:

..

Diit
:
.
Kontrol kembali:../...../
.
Pulang Paksa
Refused Further Treatment
Sumbawa Besar,..

Dokter/Doctor.

RS/Hospital: RS HL MANAMBAI ABDUL KADIR

Alamat/Address: Jl. Lintas Sumbawa-Bima Km 5, Sumbawa
NB : mohon diisi dengan lengkap/please fill in completely

Stempel RS
RS Stamp

( dr.
NIP: