PRAKTIK PROFESI NERS

STASE KEPE RAWATAN GAWAT

DARURAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

S TIKES WIJAYA HUSADA
BOGOR TA. 2016/2017
Jl. Letjend Ibrahim Adjie No. 180 Sindang Barang,
Bogor Barat. Telp. 0251 8623448/ sms :
085216701668.Email : wijayahusada@ gmail.com
W ebsite : www.wijayahusada.com
Lampiran1
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
(diagnosa medis) ……………….

1. Definisi Penyakit

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Manifestasi Klinis

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Etiologi

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………....
4. Anatomi Fisiologi

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Patofisiologi

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Kemungkinan data focus

a. Anamnesa

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Pemeriksaan fisik

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Pemeriksaan diagnostic

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

d. Komplikasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

7. Penatalaksanaan Medis

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
8. Kemungkinan diagnosa keperawatan

a. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

b. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

c. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

9. Perencanaan

No Tujuan Intervensi

10. Daftar pustaka

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI UGD/TRIAGE

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Klien Tn.G dengan Stemi Inferior

di Ruang Emergency Rumah Sakit X

Nama Mahasiswa : .........................................................

NIM : .........................................................
Ruangan : ........................................................
Pengkajian diambil : ........................................................
Diagnosa medis : .......................................................
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.G
No. MR : (*******)
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Alamat : ********

1. PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

a. Primary Survey

Airway Sumbatan
1. Benda asing : Ada / tidak ada
2. Darah : Ada / tidak ada
3. Sputum /Lendir : Ada / tidak ada
Lain-lain : Ada / tidak ada

Breathing Sesak nafas :dengan : Ada / tidak ada keluhan

Sesak nafas
□1. Aktifitas : Ada / tidak ada keluhan
Ya (Aktifitas / Tanpa aktifitas “diperjelaskan”)
2. Tanpa aktifitas
□ Tidak ada keluhan : Ada / tidak ada keluhan
PernapasanNafas Cuping Ada / tidak ada keluhan
3. Hidung
Pernapasan : : Ada / tidak ada keluhan
□4. Pernapasan
Menggunakan otot tambahan
spontan : mask / NRM (….liter/menit)
/ RM / simple
5. Frekuensi Pernafasan (RR)
□ Pernapasan tidak spontan / ventilator : 24 x/ menit
□6. Irama :
Pernapasan : dada / perut / penggunaan Teratur
otot bantu napas / cuping
hidung / retraksi dinding dada
7. Bunyi nafas tambahan (Ronchi , Wheezing, Creakles) : Ada /
Pola/irama pernafasan : tidak ada keluhan
□ Teratur
Lain-lain: Ada / tidak
□ Tidak teratur : Dispnue / Bradipneu / Takipnue / Orthopnue / Biots /
ada keluhan
Kusmaul / chynestokes / Paroxysmal nocturnal dispnea

Frekuensi pernafasan (RR) = 22 x/m

Bunyi nafas tambahan : ronchi/wheezing/creakles/tidak ada.
Lain-lain… :………….
Circulation 1. Nadi :...........................x/menit
Tekanan darah : 130/80 mmHg
2. Irama :
Nadi : 70 x/m
3. Denyut : 36,7 C
Suhu
:
4. Tekanan Darah : / mmHg
5. Eksterimitas
Perdarahan : (hangat/dingan) :
□ Tidak terlihat
□ Terlihat  < 500cc / >500cc

Akral : Hangat / dingin

Warna kulit : normal / pucat / sianosis
Capilary refill : < 2 detik / > 2 detik
Lain-lain : …………………………………………………..

6. Warna Kulit :
Disability Tingkat kesadaran
□ Kesadaran : Composmentis
□ Penurunan kesadaran : (Apatis / Somnolen / Delirium / sopor / koma)

Nilai GCS  E : 4 M : 6 V : 5
total GCS = 15
atau pada anak tentukan :
Alert (A) , Respon Verbal (V), Respon nyeri/pain (P), tidak berespon (U)

Reaksi pupil : isokor / miosis / anisokor medriasis / pinpoint

 1. Alert / Perhatian (berorientasi) :
Ya/tidak
2. Voice respon / respon terhadap suara : Ya/tidak
3. Pain respon / respon terhadap nyeri : Ya/tidak
4. Unresponsive / tidak berespon : -

Pemeriksaan seluruh tubuh disertai tindakan pencegahan

Pemeriksaan seluruh tubuh disertai tindakan pencegahan :

Hipotermia

Eksposure 1.Pemeriksaan seluruh bagian tubuh pasien : apakah ada memar /

laserasi / deformitas / Tidak ada
hipotermia:

2. Pemeriksaan
Pemeriksaan penunjang
penunjang yangyang dilakukan
dilakukan : :
EKG , Rontgen thoraks,
3. Penyebab kejadian : ECHO dan lab
b. Secondary survey
1. Riwayat Alergi
 A (allergi) : tidak memiliki alergi
 M (Medication) : candesartan 1 x 16 mg po, bisoprolol 1 x 5 mg po,
amlodipin 1 x 5 mg po, aspilet 1 x 80 mg po, CPG 1 x 75 mg po
 P (past medical history) : hipertensi sejak 2 tahun
 L (last meal) : bubur
 E (Events Preceding the Incident) : pasien sedang istirahat

2. Riwayat kesehatan :
a) Keluhan utama (HANYA SATU, YANG SANGAT DIKELUHKAN OLEH
KLIEN)  Dada terasa berat

b) Riwayat penyakit sekarang (SEMUA APA SAJA YANG DIKELUHKAN

KLIEN, UNTUK MENDUKUNG ANALISA DATA)
 Pasien datang ke IGD dengan keluhan terasa berat sejak 14 jam sebelum
masuk RS, muncul saat istirahat, keluhan meningkat dengan aktivitas.keluhan
dirasakan ditengah dada seperti ditimpa benda berat, pasien menyatakan lebih
nyaman tidur dengan disangga bantal. Keluhan pertama kali dirasakan dengan
VAS 6-7/10. Dan pasien berobat ke RS B dan mendapatkan obat ISDN 5 mg SL.
Pasien mengatakan saat ini keluhan sedikit berkurang dengan VAS 2-3/10

c) Riwayat penyakit dahulu (MINIMAL 2 TAHUN KEBELAKANG)

 Tn G mengatakan punya riwayat penyakit hipertensi sejak 2 tahun yang lalu
dan rutin berobat untuk hipertensi.

d) Riwayat kesehatan keluarga (PENYAKIT KETURUNAN YANG

MENDUKUNG KE KEADAAN KLIEN SAAT INI)
 Tn G mengatakan bahwa di keluarganya ada yang menderita penyakit serupa
yakni Ayah Tn G. menderita Hipertensi dan mengalami serangan jantung
3. Pemeriksaan fisik head to toe
Keadaan umum (semua data objektif klien yang akan mendukung Analisa data)
Kepala Bagian kepala : adakah depresi tulang kepala, tulang wajah,
kontusio/jejas, hematom, serta krepitasi tulang.
Mata, Hidung, Telinga, Mulut : Adakah tanda-tanda
perdarahan, benda asing, deformitas, laserasi, perlukaan
serta adanya keluaran
Leher Kaji adanya kaku leher , Nyeri tulang servikal dan tulang belakang,
edema, kesulitan menelan, emfisema subcutan dan krepitas pada
tulang.
Dada dan thorak 1) Pernafasan : irama, kedalaman dan karakter pernafasan
2) Pergerakan dinding dada anterior dan posterior
3) Palpasi krepitas tulang dan emfisema subcutan
4) Amati penggunaan otot bantu nafas
5) Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera : petekiae, perdarahan,
sianosis, abrasi dan laserasi.
6) Nyeri dada, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)
Abdomen & pelvis 1) Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
2) Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, laserasi, abrasi,
distensi abdomen, jejas.
3) Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas
4) Nadi femoralis
5) Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)
6) Bising usus
7) Distensi abdomen
Ekstermitas Pengkajian di ekstremitas meliputi :
1) Tanda-tanda injuri eksternal
2) Nyeri
3) Pergerakan dan kekuatan otot ekstremitas
4) Sensasi keempat anggota gerak
5) Warna kulit
6) Denyut nadi perifer
Integumen Laserasi  Jejas  Luka

4. Pemeriksaan penunjang (hasil pemeriksaan laboratorium / rontgen)

 Nama Hasil Kesan
pemeriksaan
EKG SR, ORS rate 75 kali,
normoaksis, gelombang P
normal, Q patologis di 111, aVF,
PR int 0, 16 detik, ORS dur 0,08
detik, elevasi segmen ST di 11, 111,
aVF, inversi gelombang T di 111,
aVF

Rongten Thoraks Proyeksi PA / CTR 58% I

Segmen aorta elongasi I
Segmen pulmonal normal I
Pinggang jantung ada/
Apex downward / Batas
jantung kanan tidak
melebar/ Kongesti(-)/
lnfiltrat (-)/ Corakan
bronkovaskular kasar

ECHO - EF 67%/ Hipokinetic di

lnferior
LAB - Analisa gas darah, darah
tepi, elektrolit, urine
analisa dan lain-lain
 5. Terapi (pengobatan yang diberikan klien/oral atau parenteral)
Jenis obat dosis rute
Nitroglycerin 5 mcg/menit IV melalu infus setelah
dilusi
Amlodipin 5 mg Oral

ANALISA DATA (MIN 3 DIAGNOSA KEPERAWATAN)

DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :
 Klien Mengeluh Dada Terasa Berat, Seperti KET : PATHWAYS
Nyeri akut
ditindih, lamanya > 20 menit
 Keluhan pertama kali dirasakan dengan VAS 6-
7/10. Dan Klien berobat ke RS B dan
mendapatkan obat ISDN 5 mg SL. Klien
mengatakan saat ini keluhan sedikit berkurang
dengan VAS 2-3/10
 Klien mengatakan saat di RS sebelumnya
tekanan darah diatas 140

DO :
 Klien tampak memegang dada dengan
telapak Tangan, TD : 110/ 68 mmHg ( Post
ISDN 5 mg SL)
 Klien tampak kesakitan
 TTV

DS : KET : PATHWAYS

DO :
DS : KET : PATHWAYS

DO :