Hffi\fffiffiKl tffi*eTteru

ffi ffiffiffiffisffieffiffiil
:$ffiffit
VtrLLtrYS&LL
rtrnrffi&Ttffihi

ZAHTJEV ZA IZDAVANJE TRENERSKE LICENCE

KLUB
Naziv: Zerusxr oDBOJKASKT KLUB' cRtKVENtcA'
0tB: 1 71 95966673
Adresa Mjesto: 51260 Crikvenica Ulica: Kotorska 1 5a
Kontakt E-poSta: zok.crikvenica@gmail com Mobitel: +385 91 1241 441

TRENER
PREZIME: PINTARIC IME: MARIJANA
0tB: 1 5736546491 Datum rodenja: 05 1 1 1983
Adresa Mjesto; 51266 Selce Ulica: Drance 16
Kontakt E-poita: marijana. pintaric83@gmail.com Mobitel: +385 9'1 542 87 71

Dr2avljanstvo 1 Republika Hrvatska DrZavljanstvo 2

EKIPA
Spol Rang natjecanja Du2nost
M PRVE LIGE Glavni trener
2 (Super liga,1. liga 18 liga) Pomocni trener
NIZE LIGE
(2 Iiga, 3. liga, regionalna 2upanijska, gradska)

MLADI UZRASTI
(Juniori, kadeti mladi kadeti, najmladi mini i mala odbojka)

lzlavljujemo da smo svjesni svih razloga zbog kojih licenca ne mora biti izdana. Preuz mamo punu odgovornost za predani zahtjev
zatzdavanle licence idaljnju uporabu izdane licence, Ovime prihvacamo Statut Hrvatskog odbolkaSkog saveza, te Pravilnik o
llcenciranju odbojka5kih trenera stattsti6ara u HOS-u. lzjavllujemo da smo procitalt statut ipravilnik spomenute organizaclje. Uz
Zahllev za licenciranje trenera potrebno je dostaviti ostale dokumente iz 0lanka 6
Clanka 7, Pravilnika o licenciranju trenerai

staisticara u HOS-u. Dokumenti se dostavllaju iskiludivo u digitalnom obliku na e-po5tu Odbora za trenersku struku HOS-a:
treneri@hos-cvf.hr Sviesni smo da licenca nece biti izdana ako zahlpu za izdavanje licence istinito iu cilelosti nije ispunjen, te
ako uz zahtjev nisu dostaljenl svi potrebn dokumenti. lzjavljujemo da smo upoznati s Polit kom obrade osobnih podataka HOS-a
te smo suglasni da se osobni podaci koje smo prema Praviln ku o licenc ranju trenera i statist cara, al i ovom obrascu duZni
dostaviti obraduju u svrhu izdavanja licence slanja trecrma po ovlastima Hrvatskog odbolka5kog saveza.

16.10.2020.
+l/on'1itao ?rlttaA M.P.

''Potpis
trenera: Datum: Potpis predsjednika kluba: