TUGAS MAKALAH

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN GANGGUAN AKTIVITAS/LATIHAN
(MOBILISASI)

DISUSUN OLEH : :
Kelompok 9 / Kelas 1-A
1. Anisa Alifia Kusmadiyanti (1130022052)
2. Elly Arnovi Ibrahim M. (1130022075)
3. Ismiyatul Fadia (1130022089)
4. Putri Kartika Octaviani (1130022129)
5. Lutfiana Rahmayanti Nurlita (1130022137)

DOSEN FASILITATOR :
Syiddatul Budury, S.Kep.Ns., M.Kep.

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul “Askep Gangguan
Kebutuhan Aktivitas/Latihan (Mobilisasi)” ini tepat pada waktunya.

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas ibu Andikawati
Fitriasari S.Kep.Ns., M.Kep selaku dosen penanggung jawab dan Ibu Syiddatul Budury
S.Kep.Ns., M.Kes selaku dosen fasilitator pada mata kuliah Pemenuhan Kebutuhan Dasar
Manusia. Selain itu, makalah ini juga bertujuan untuk menambah wawasan tentang askep
ganggaun kebutuhan aktivitas/latihan (mobilisasi) bagi para pembaca dan juga penulis.

Kami mengucapkan terima kasih kepada dosen-dosen pada mata kuliah ini yang telah
memberikan tugas ini sehingga dapat menambah pengetahuan dan wawasan sesuai dengan
bidang studi yang kami tekuni. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang
telah membagi sebagian pengetahuannya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini.

Kami menyadari, makalah yang kami tulis ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh
karena itu, kritik dan saran yang membangun akan kami nantikan demi kesempurnaan makalah
ini.

Surabaya, 10 November 2022

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .............................................................................................................. ii

DAFTAR ISI ............................................................................................................................iii
DAFTAR TABEL .................................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................... 5
1.1 Latar Belakang................................................................................................................ 5
1.2 Rumusan Masalah .......................................................................................................... 5
1.3 Tujuan ............................................................................................................................. 6
1.4 Manfaat ........................................................................................................................... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................................. 7
2.1 Konsep Dasar Kebutuhan Mobilisasi ............................................................................... 7
2.1.1 Definisi Kebutuhan Mobilisasi ............................................................................... 7
2.1.2 Tujuan Mobilisasi ................................................................................................... 7
2.1.3 Jenis Mobilisasi dan Imobilisasi ............................................................................. 8
2.1.4 Etiologi ................................................................................................................... 9
2.1.5 Tanda dan Gejala .................................................................................................... 9
2.1.6 Dampak Gangguan Mobilitas Fisik ........................................................................ 9
2.1.7 Patofisiologi .......................................................................................................... 12
2.1.8 Manifestasi Klinis ................................................................................................. 13
2.1.9 Penatalaksanaan .................................................................................................... 13
2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan .............................................................................. 14
2.2.1 Pengkajian ............................................................................................................ 14
2.2.2 Diagnosa Keperawatan/Kemungkinan Masalah ................................................... 20
2.2.3 Intervensi .............................................................................................................. 21
2.2.4 Implementasi ........................................................................................................ 21
2.2.5 Evaluasi ................................................................................................................ 21
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN ................................................................................. 22
3.1 Pengkajian .................................................................................................................... 23
3.2 Diagnosa Keperawatan ................................................................................................. 34
3.3 Rencana Tindakan Keperawatan .................................................................................. 35
3.4 Implementasi Keperawatan .......................................................................................... 38
3.5 Evaluasi Keperawatan .................................................................................................. 46
BAB IV PENUTUP................................................................................................................. 47
4.1 Kesimpulan ................................................................................................................... 47
4.2 Saran ............................................................................................................................. 48
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 49

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.2 Glasgow Coma Scale ................................................................................................ 18

Tabel 3.1 Kemampuan Ambulasi ............................................................................................. 25
Tabel 3.1 Activity Daily Living ................................................................................................. 25
Tabel 3.1 Terapi Medik ............................................................................................................ 32
Tabel 3.1 Analisa Data ............................................................................................................. 33
Tabel 3.3 Intervensi Keperawatan ............................................................................................ 35
Tabel 3.4 Implementasi Keperawatan ...................................................................................... 38
Tabel 3.5 Evaluasi Keperawatan .............................................................................................. 46

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak bebas, mudah, teratur, dan
mempunyai tujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Kehilangan kemampuan untuk
bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan.
Sedangkan gangguan mobilitas fisik adalah keadaan dimana seseorang tidak dapat bergerak
secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya mengalami
trauma tulang belakang, cedera otak berat disertai fraktur pada ekstremitas dan faktor yang
berhubungan dengan hambatan mobilitas. Imobilisasi adalah suatu keadaan dimana individu
mengalami atau berisiko mengalami keterbatasan gerak fisik (Kasiati, 2016).
Salah satu dampak imobilitas yang mempengaruhi tubuh yaitu perubahan pada sistem
muskuloskletal adalah osteoporosis (tulang menjadi rapuh dan mudah rusak), dan penurunan
kekuatan otot, karena otot tidak dipergunakan dalam waktu yang lama. Penurunan kekuatan
otot merupakan manifestasi dari hemiparesis (kelemahan pada salah satu sisi tubuh). Penyakit-
penyakit tertentu dan cidera yang berpengaruh terhadap mobilitas dan aktivitas adalah penyakit
multiple aklerosis, fraktur, atau cidera pada urat saraf tulang belakang dan penyakit stroke
(Adha, 2017).
Stroke adalah kehilangan fungsi otak diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian
otak, biasanya merupakan kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. Stroke
merupakan sindrom klinis akibat gangguan pembuluh darah otak, timbul mendadak dan
biasanyamengenai penderita usia 45-80 tahun, umumnya laki-laki sedikit lebih sering terkena
daripada perempuan (Redwitra, 2018 dalam Zebua, 2021).

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah dipaparkan diatas, diangkat beberapa masalah :
a. Bagaimana konsep dasar kebutuhan mobilisasi?
b. Bagaimana konsep dasar asuhan keperawatan dari gangguan kebutuhan mobilitas fisik
pada pasien stroke?
c. Bagaimana asuhan keperawatan gangguan mobilitas fisik pada pasien stroke?

5
1.3 Tujuan
A. Tujuan Umum
Untuk memperoleh pengetahuan mengenai askep gangguan kebutuhan aktivitas/latihan
(mobilisasi). Dan melaksanakan tugas mata kuliah Pemenuhan Kebutuhan Dasar
Manusia materi “Askep Kebutuhan Gangguan Mobilisasi”.

B. Tujuan Khusus
1. Dapat memahami dan menjelaskan kembali mengenai konsep dasar kebutuhan
mobilisasi (pengertian, etiologi, manisfestasi klinis, patofisiologi, dan
penatalaksanaan).
2. Dapat memahami dan menjelaskan kembali mengenai konsep asuhan keperawatan
dari gangguan kebutuhan mobilisasi.
3. Dapat memahami dan menjelaskan kembali mengenai asuhan keperawatan
mobilitas fisik pada pasien stroke.

1.4 Manfaat
a. Bermanfaat bagi mahasiswa dalam mengembangkan ilmu pengetahuan yang dimiliki
khususnya mengenai askep gangguan kebutuhan mobilisasi.
b. Dapat dijadikan sarana untuk menambah pengetahuan bagi pembaca.

6
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Kebutuhan Mobilisasi

2.1.1 Definisi Kebutuhan Mobilisasi
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, sigap, dan teratur
guna memenuhi kebutuhan hidup yang sehat. Ketika seseorang kehilangan kemampuan untuk
bergerak, mereka menjadi bergantung dan membutuhkan perawatan. Mobilisasi merupakan
salah satu kebutuhan dasar manusia yang harus terpenuhi. Mobilisasi bermanfaat untuk
menyegarkan tubuh, meningkatkan tonus otot, mengatur berat badan, merangsang sirkulasi
darah, menurunkan ketegangan, meningkatkan relaksasi, memperlambat perkembangan
penyakit (penyakit degeneratif), meningkatkan aktualisasi diri (harga diri dan citra tubuh), dan
mendorong pertumbuhan pada anak-anak (Kasiati, 2016).
Imobilisasi adalah keadaan tidak bergerak atau tirah baring selama 3 hari atau lebih,
diiringi gerak anatomis tubuh yang hilang akibat perubahan fungsi fisiologis. Suatu keadaan
dimana individu mengalami atau berisiko mengalami keterbatasan gerak fisik, mobilisasi dan
Imobilisasi berada pada suatu rentang. Imobilisasi dapat berbentuk tirah baring yang bertujuan
mengurangi aktivitas fisik dan kebutuhan oksigen tubuh, mengurangi nyeri, dan untuk
mengembalikan kekuatan. Individu normal yang mengalami tirah baring akan kehilangan
kekuatan otot rata rata 3% sehari (Sunarti, 2019).

2.1.2 Tujuan Mobilisasi

Tujuan mobilisasi diantaranya yaitu sebagai berikut (Indryani et all, 2021) :
a. Memenuhi kebutuhan dasar manusia
b. Mencegah terjadinya trauma
c. Mempertahankan tingkat kesehatan
d. Mempertahankan interaksi sosial dan peran sehari-hari
e. Mencegah hilangnya kemampuan fungsi tubuh
f. Memperlancar peredaran darah ke seluruh tubuh
g. Mempertahankan fungsi organ-organ tubuh
h. Mempertahankan tonus otot dan sendi
i. Membantu pernapasan menjadi lebih baik
j. Membantu mempercepat proses penutupan luka jahitan pasca operasi

7
2.1.3 Jenis Mobilisasi dan Imobilisasi
2.1.3.1 Jenis Mobilisasi
Mobilisasi terdiri dari beberapa jenis, diantaranya yaitu sebagai berikut (Nurwening &
Herry, 2020) :
a. Mobilisasi Penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh
dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran
sehari-hari. Mobilisasi penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan
sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.
b. Mobilisasi Sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan
batasan jelan dan tidak mampu bergerak secara bebas karna dipengaruhi oleh
gangguan saraf motorik dan sensorik pada tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada
kasus cidera atau patah tulang dengan kemasan traksi. Pasien paraplegi mengalami
mobilisasi sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik
dan sensorik.
1) Mobilisasi Sebagian Temporer, merupakan kemampuan individu untuk
bergerak dengan batasan yang bersifat sementara.dapat disebabkan oleh
trauma revelsibe pada sistem muskoluskeletal, contohnya adalah adanya
dislokasi sendi dan tulang.
2) Mobilisasi Sebagian Permanen, merupakan kemampuan individu untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh
rusaknya sistem syaraf irreversible, contohnya terjadinya hemiplegia karna
stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomyelitis karena
terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik.

2.1.3.2 Jenis Imobilisasi

Imobilisasi terdiri dari beberapa jenis, diantaranya yaitu sebagai berikut (Nurwening &
Herry, 2020) :
a. Imobilisasi Fisik, merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan
tujuan mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan, seperti pada pasien
dengan hemiplegia yang tidak mampu mempertahankan tekanan didaerah paralisis
sehingga tidak dapat mengubah posisi tubuhnya untuk mengurangi tekanan.
b. Imobilisasi Intelektual, merupakan keadaan ketika seseorang mengalami
keterbatasan daya pikir, seperti pada pasien yang mengalami kerusakan otak akibat
suatu penyakit.

8
 c. Imobilisasi Emosional, merupakan keadaan ketika seseorang mengalami
pembatasan secara emosional karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam
menyesuaikan diri, contohnya keadaan stress berat dapat disebabkan karena bedah
amputasi ketika seseorang mengalami kehilangan bagian anggota tubuh atau
kehilangan sesuatu yang paling dicintai.
d. Imobilisasi Sosial, merupakan keadaan individu yang mengalami hambatan dalam
melakukkan interaksi sosial karna keadaan penyakitnya sehingga dapat
mempengaruhi perannya dalam kehidupan sosial.

2.1.4 Etiologi
Faktor penyebab terjadinya gangguan mobilitas fisik, diantaranya yaitu kerusakan
integritas struktur tulang, perubahan metabolisme, ketidakbugaran fisik, penurunan kendali
otot, penurunan massa otot, penurunan kekuatan otot, keterlambatan perkembangan, kekakuan
sendi, kontraktur, malnutrisi, gangguan musculoskeletal, gangguan neuromuskular, indeks
massa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia, efek agen farmakologis, program pembatasan
gerak, nyeri, kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik, kecemasan, gangguan kognitif,
keengganan melakukan pergerakan, dan gangguan sensori persepsi (PPNI, 2017).

2.1.5 Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala pada gangguan mobilitas fisik yaitu sebagai berikut (PPNI, 2017) :
a. Tanda dan Gejala Mayor
Tanda dan gejala mayor subjektif dari gangguan mobilitas fisik, yaitu mengeluh
sulit menggerakkan ekstremitas. Kemudian, untuk tanda dan gejala mayor
objektifnya, yaitu kekuatan otot menurun dan rentang gerak menurun.
b. Tanda dan Gejala Minor
Tanda dan gejala minor subjektif dari gangguan mobilitas fisik, yaitu nyeri saat
bergerak, enggan melakukan pergerakan, dan merasa cemas saat bergerak.
Kemudian, untuk tanda dan gejala minor objektifnya, yaitu sendi kaku, gerakan
tidak terkoordinasi, gerakan terbatas, dan fisik lemah.

2.1.6 Dampak Gangguan Mobilitas Fisik

Dampak imobilisasi pada klien secara fisik adalah seperti kerusakan
integumen/integritas kulit, sistem kardiovaskuler, sistem eliminasi, muskuloskeletal, sistem
pencernaan, dan respirasi. Secara psikologis seperti depresi dan istirahat tidur, dan tumbuh
kembang. Untuk mencengah dampak buruk dari immobilisasi, maka perlu dilakukan latihan
9
rentang gerak (range of motion - ROM) secara aktif maupun pasif dan ambulasi (kegiatan
berjalan) (Kozier dkk. 1995 dalam Kasiati, 2016).

a. Perubahan Metabolisme
Secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme secara normal, mengingat
imobilitas dapat menyebabkan turunnya kecepatan metabolisme dalam tubuh. Hal tersebut
dapat dijumpai pada menurunnya basal metabolism rate (BMR) yang menyebabkan
berkurangnya energi untuk perbaikan sel-sel tubuh, sehingga dapat memengaruhi gangguan
oksigenasi sel. Perubahan metabolisme imobilitas dapat mengakibatkan proses anabolisme
menurun dan katabolisme meningkat. Keadaan ini dapat berisiko meningkatkan gangguan
metabolisme. Proses imobilitas dapat juga menyebabkan penurunan ekskresi urine dan
pengingkatan nitrogen. Hal tersebut dapat ditemukan pada pasien yang mengalami imobilitas
pada hari kelima dan keenam. Beberapa dampak perubahan metabolisme, di antaranya adalah
pengurangan jumlah metablisme, atropi kelenjar dan katabolisme protein, ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit, deminetralisasi tulang, gangguan dalam mengubah zat gizi, dan gangguan
gastroi (Kasiati, 2016).

b. Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit

Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai dampak dari imobilitas akan
mengakibatkan persediaan protein menurun dan konsentrasi protein serum berkurang sehingga
dapat mengganggu kebutuhan cairan tubuh. Di samping itu, berkurangnya perpindahan cairan
dari intravaskular ke interstisial dapat menyebabkan edema sehingga terjadi ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit. Imobilitas juga dapat menyebabkan demineralisasi tulang akibat
menurunnya aktivitas otot, sedangkan meningkatnya demineralisasi tulang dapat
mengakibatkan reabsorbsi kalium (Kasiati, 2016).

c. Gangguan Pengubahan Zat Gizi

Terjadinya gangguan zat gizi disebabkan oleh menurunnya pemasukan protein dan kalori
dapat mengakibatkan pengubahan zat-zat makanan pada tingkat sel menurun, di mana sel tidak
lagi menerima glukosa, asam amino, lemak, dan oksigen dalam jumlah yang cukup untuk
melaksanakan aktivitas metabolisme (Kasiati, 2016).

d. Gangguan Fungsi Gastrointestinal

Imobilitas dapat menyebabkan gangguan fungsi gastrointestinal. Hal ini disebabkan karena
imobilitas dapat menurunkan hasil makanan yang dicerna, sehingga penurunan jumlah masukan
10
yang cukup dapat menyebabkan keluhan, seperti perut kembung, mual, dan nyeri lambung yang
dapat menyebabkan gangguan proses eliminasi (Kasiati, 2016).

e. Perubahan Sistem Pernapasan

Imobilitas menyebabkan terjadinya perubahan sistem pernapasan. Akibat imobilitas, kadar
haemoglobin menurun, ekspansi paru menurun, dan terjadinya lemah otot yang dapat
menyebabkan proses metabolism terganggu. Terjadinya penurunan kadar haemoglobin dapat
menyebabkan penurunan aliran oksigen dari alveoli ke jaringan, sehingga mengakibatkan
anemia. Penurunan ekspansi paru dapat terjadi karena tekanan yang meningkat oleh permukaan
paru (Kasiati, 2016).

f. Perubahan Kardiovaskular
Perubahan sistem kardiovaskular akibat imobilitas antara lain dapat berupa hipotensi
ortostatik, meningkatnya kerja jantung, dan terjadinya pembentukan trombus. Terjadinya
hipotensi ortostatik dapat disebabkan oleh menurunnya kemampuan saraf otonom. Pada posisi
yang tetap dan lama, refleks neurovaskular akan menurun dan menyebabkan vasokontrriksi,
kemudian darah terkumpul pada vena bagian bawah sehingga aliran darah ke sistem sirkulasi
pusat terhambat. Meningkatnya kerja jantung dapat disebabkan karena imobilitas dengan posisi
horizontal. Dalam keadaan normal, darah yang terkumpul pada ekstermitas bawah bergerak dan
meningkatkan aliran vena kembali ke jantung dan akhirnya jantung akan meningkatkan
kerjanya. Terjadinya trombus juga disebabkan oleh vena statsi yang merupakan hasil penurunan
kontrasi muskular sehingga meningkatkan arus balik vena intestinal (Saputra, 2013).

g. Perubahan Sistem Integumen

Perubahan sistem integumen yang terjadi berupa penurunan elastisitas kulit karena
menurunannya sirkulasi darah akibat imobilitas dan terjadinya iskemia serta nekrosis jaringan
superfisial dengan adanya luka dekubitus sebagai akibat tekanan kulit yang kuat dan sirkulasi
yang menurun ke jaringan (Kasiati, 2016).

h. Perubahan Eliminasi
Perubahan dalam eliminasi misalnya penurunan jumlah urine yang mungkin disebabkan
oleh kurangnya asupan dan penurunan curah jantung sehingga aliran darah renal dan urine
berkurang (Kasiati, 2016). Imobilitas dapat berpengaruh terhadap proses eliminasi urine.
Contoh masalah yang disebabkan oleh imobilitas tersebut antara lain adalah statis urin, retensi
urin, batu ginjal, dan infeksi perkemihan (Saputra, 2013).
11
i. Perubahan Perilaku
Perubahan perilaku sebagai akibat imobilitas, antara lain lain timbulnya rasa bermusuhan,
bingung, cemas, emosional tinggi, depresi, perubahan siklus tidur dan menurunnya koping
mekanisme. Terjadinya perubahan perilaku tersebut merupakan dampk imobilitas karena
selama proses imobilitas seseorang akan mengalami perubahan peran, konsep diri, kecemasan,
dan lain-lain (Kasiati, 2016).

j. Sistem Muskuloskeletal (Kasiati, 2016)

1) Gangguan Muskular
Menurunnya massa otot sebagai dampak imobilitas dapat menyebabkan turunya
kekuatan otot secara langsung. Menurunnya fungsi kapasitas otot ditandai dengan
menurunnya stabilitas. Kondisi berkurangnya massa otot dapat menyebabkan atropi
pada otot. Sebagai contoh, otot betis seseorang yang telah dirawat lebih dari enam
minggu ukurannya akan lebih kecil selain menunjukkan tanda lemah atau lesu.
2) Gangguan Skeletal
Adanya imobilitas juga dapat menyebabkan gangguan skletal, misalnya akan mudah
terjadinya kontraktur sendi dan osteoporosis. Kontraktur merupakan kondisi yang
abnormal dengan kriteria adanya fleksi dan fiksasi yang disebabkan atropi dan
memendeknya otot. Terjadinya kontraktur dapat menyebabkan sendi dalam kedudukan
yang tidak berfungsi.

2.1.7 Patofisiologi
Neuromuskular berupa sistem otot, skeletal, sendi, ligamen, tendon, kartilago, dan saraf
sangat mempengaruhi mobilisasi. Gerakan tulang diatur otot skeletal karena adanya
kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagi sistem pengungkit. Tipe
kontraksi otot ada dua, yaitu isotonik dan isometrik. Peningkatan tekanan otot menyebabkan
otot memendek pada kontraksi isotonik. Selanjutnya, pada kontraksi isometrik menyebabkan
peningkatan tekanan otot atau kerja otot, tetapi tidak terjadi pemendekan atau gerakan aktif dari
otot, misalnya menganjurkan pasien untuk latihan kuadrisep.
Kontraksi dan relaksasi yang bergantian melalui kerja otot dapat mempertahankan
ketegangan. Immobilisasi menyebabkan aktivitas dan tonus otot menjadi berkurang. Rangka
pendukung tubuh yang terdiri dari empat tipe tulang, seperti panjang, pendek, pipih, dan
irreguler disebut skeletal. Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital,

12
membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah merah
(Potter, 2012).

2.1.8 Manifestasi Klinis

Respon fisiologik dari perubahan mobilisasi adalah perubahan pada (Asmadi, 2008) :
a. Muskuloskeletal seperti kehilangan daya tahan, penurunan massa otot, atropi dan
abnormalnya sendi (kontraktur) dan gangguan metabolism kalsium.
b. Kardiovaskuler seperti hipotensi ortostatik, peningkatan beban kerja jantung, dan
pembentukan thrombus.
c. Pernafasan seperti atelektasis dan pneumonia hipostatik, dyspnea setelah
beraktifitas.
d. Nutrisi antara lain laju metabolic; metabolisme karbohidrat, lemak dan protein;
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit; ketidakseimbangan metabolisme dan
kalsium; dan gangguan pencernaan (seperti konstipasi).
e. Eliminasi urin seperti stasis urin meningkatkan risiko infeksi saluran perkemihan
dan batu ginjal.
f. Integument seperti ulkus dekubitus adalah akibat iskhemia dan anoksia jaringan.
g. Neurosensori: sensori deprivation.

2.1.9 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan memberikan latihan rentang gerak. Latihan rentang gerak yang dapat
diberikan salah satunya yaitu dengan latihan Range of Motion (ROM) yang merupakan latihan
gerak sendi dimana pasien akan menggerakkan masing-masing persendiannya sesuai gerakan
normal baik secara pasif maupun aktif. ROM pasif diberikan pada pasien dengan kelemahan
otot lengan maupun otot kaki berupa latihan pada tulang maupun sendi dikarenakan pasien tidak
dapat melakukannya sendiri yang tentu saja pasien membutuhkan bantuan dari perawat ataupun
keluarga. Kemudian, untuk ROM aktif sendiri merupakan latihan yang dilakukan sendiri oleh
pasien tanpa membutuhkan bantuan dari perawat ataupun keluarga. Tujuan ROM, yaitu untuk
mempertahankan atau memelihara kekuatan otot, memelihara mobilitas persendian,
merangsang sirkulasi darah, mencegah kelainan bentuk (Potter, 2012).

13
2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
Proses asuhan keperawatan adalah pendekatan yang teorinya digunakan dalam praktik
keperawatan. Tujuan dari strategi ini adalah untuk memenuhi tuntutan pelanggan, keluarga, dan
masyarakat dengan membutuhkan keahlian teknis atau keterampilan seseorang untuk
memecahkan masalah. Proses keperawatan dibagi menjadi lima tahap yang saling
berhubungan: pengkajian, diagnosis, perencanaan tindakan, dan evaluasi. Tingkat ini
menggabungkan proses mental pemecahan masalah saat memberikan asuhan keperawatan
(Nursalam, 2011).

2.2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengadakan
kegiatan mengumpulkan data-data atau mendapatkan data yang akurat dari klien sehingga akan
diketahui berbagai permasalahan yang ada. Untuk melakukan langkah pertama ini diperlukan
berbagai pengetahuan dan kemampuan yang harus dimiliki oleh perawat diantaranya
pengetahuan tentang kebutuhan atau sistem biopsikososial dan spiritual bagi manusia yang
memandang manusia dari aspek biologis, psikologis, sosial, dan tinjauan dari aspek spiritual.
Kemudian pengetahuan akan kebutuhan perkembangan manusia (tumbuh kembang dari
kebutuhan dasarnya), pengetahuan tentang konsep sehat dan sakit, pengetahuan tentang
patofisiologi dari penyakit yang dialami, pengetahuan tentang sistem keluarga dan kultur
budaya, serta nilai-nilai keyakinan yang dimiliki klien (Hidayat, 2021).

2.2.1.1 Identitas Kien

Meliputi identitas klien (nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat,
pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian diambil) dan
identitas penanggung jawab (nama, umur, pendidikan, agama, suku, hubungan dengan
klien, pekerjaan, alamat).

2.2.1.2 Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Keluhan yang diperoleh merupakan gangguan motorik kelemahan meliputi
anggota gerak badan, bicara pelo, tidak berkomunikasi, nyeri kepala, kejang,
gangguan sensorik, dan gangguan kesadaran (Tarwoto, 2013 Khayudin, 2022).
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Stroke biasanya terdapat serangan awal terlebih dahulu dengan tidak disadari oleh
pasien. Biasanya ditemukan gejala awal yaitu sering kesemutan, anggota gerak
14
 merasa lemah, terdapat nyeri, mual, muntah, serta kejang sampai tidak sadar
(Tarwoto, 2013 dalam Khayudin, 2022).
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Adapun riwayat kesehatan dahulu yaitu memiliki riwayat hipertensi, riwayat DM,
memiliki penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, riwayat kotrasepsi oral
yang lama, riwayat penggunan obat-obat anti koagulasi, aspirin, vasodilator, obat-
obat adiktif, dan kegemukan (Tarwoto, 2013 dalam Khayudin, 2022).
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat yang terdapat pada keluarga biasanya terdapat riwayat keluarga yang
menderita hipertensi diabetes melitus atau terdapat riwayat stroke dari generasi
terlebih dahulu (Muttaqin, 2008 dalam Khayudin, 2022).
5. Riwayat Psikososial
Adanya keadaan dimana pada kondisi ini memerlukan biaya untuk pengobatan
secara komprehensif, sehingga memerlukan biaya untuk pemeriksaan dan
pengobatan serta perawatan yang sangat mahal dapat mempengaruhi stabilitas
emosi dan pikiran klien dan keluarga (Tarwoto, 2013 dalam Khayudin, 2022).

2.2.1.3 Pemeriksaan Pola Kesehatan (Tarwoto, 2013 dalam Khayudin, 2022).

1. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
Biasanya terdapat riwayat perokok pengguna alkohol menggunakan obat
kontrasepsi oral.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Terdapat kesulitan menelan nafsu makan menurun, terdapat mual dan muntah pada
fase akut.
3. Pola eliminasi
Adanya konstipasi karena penurunan peristaltik usus yang merupakan pola
defekasi dan terdapat Inkontinensia urine.
4. Pola aktivitas dan latihan
Terdapat kelemahan, kehilangan sensori atau paralelise/hemiplegi, mudah lelah
saat beraktivitas.
5. Pola tidur dan istirahat
Terdapat kesusahan dalam beristirahat karena kejang dan nyeri otot.
6. Pola hubungan dan peran
Terdapat gangguan bicara sehingga klien mengalami kesukaran dalam peran
perhubungan.
15
 7. Pola persepsi dan konsep diri
Mudah marah, tidak kooperatif, dan merasa tidak ada harapan karena klien merasa
tidak berdaya.
8. Pola sensori dan kognitif
Terdapat gangguan penglihatan/kekaburan pandang, sentuhan/perabaan menurun
terhadap muka, serta ekstremitas sakit pada pola sensori. Sedangkan terdapat
penurunan memori dan proses berpikir menurun merupakan pola kognitif.
9. Pola reproduksi seksual
Akibat dari pengobatan stroke misal obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis
histamin menyebabkan terjadinya penurunan pada gairah.
10. Pola penanggulangan stres
Biasanya klien akan mengalami kesulitan gangguan proses berpikir serta kesulitan
berkomunikasi.
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Kelemahan atau kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh akan menyebabkan klien
jarang beribadah.

2.2.1.4 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian
tertentu yang dianggap perlu untuk memperoleh data yang sistematis dan komprehensif,
memastikan atau membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah, dan
merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien. Tujuan umum dari
pemeriksaan fisik bertujuan untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien,
menambah atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat keperawatan,
mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan, membuat penilaian klinis
tentang perubahan status kesehatan klien dan penatalaksanaan, serta mengevaluasi hasil
fisiologis dari asuhan. Dalam pemeriksaan fisik terdapat empat teknik yang dilakukan,
yaitu inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi (Hastuti, 2017).
1. Keadaan umum
Biasanya pasien sadar, terkadang sedikit gelisah
2. Tingkat kesadaran
Gonce (2002) dalam (Hartati, 2020) tingkat kesadaran merupakan parameter
utama yang sangat penting pada penderita stroke. Perlu dikaji secara teliti dan
secara komprehensif untuk mengetahui tingkat kesadaran dari klien dengan stroke.
Macam-macam tingkat kesadaran terbagi atas:
16
Metode Tingkat Responsivitas
a. Composmentis. Kondisi sesorang yang sadar sepenuhnya, baik terhadap
dirinya maupun terhadap dirinya maupun terhadap lingkungannya dan dapat
menjawab pertanyaan yang dinyatakan pemeriksa dengan baik
b. Apatis. Kondisi seseorang yang tampak segan dan acuh tak acuh terhadap
lingkungannya
c. Derilium. Kondisi sesorang yang mengalami kekacauan gerakan, siklus tidur
bangun yang terganggu dan tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi srta
meronta-ronta
d. Somnolen. Kondisi sesorang yang mengantuk namun masih dapat sadar bila
diransang, tetapi bila rangsang berhenti akan tertidur kembali
e. Sopor. Kondisi seseorang yang mengantuk yang dalam, namun masih dapat
dibangunkan dengan rangsang yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi
tidak terbangun sempurna dan tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
f. Semi – Coma. Penurunan kesadaran yang tidak memberikan respons terhadap
pertanyaan, tidak dapat dibangunkan sama sekali, respons terhadap rangsang
nyeri hanya sedikit, tetapi refleks kornea dan pupil masih baik.
g. Coma. Penurunan kesadaran yang sangat dalam, memberikan respons
terhadap pernyataan, tidak ada gerakan, dan tidak ada respons terhadap
rangsang nyeri.

Berikut tingkat kesadaran berdasarkan skala nilai dari skor yang didapat dari
penilaian GCS klien:
a. Nilai GCS Composmentis : 15 – 14
b. Nilai GCS Apatis : 13 – 12
c. Nilai GCS Derilium : 11 – 10
d. Nilai GCS Somnolen :9–7
e. Nilai GCS Semi Coma :4
f. Nilai GCS Coma :3

Glasgow Coma Scale

Pada keadaan perawatan sesungguhnya dimana waktu untuk mengumpulkan
data sangat terbatas, Skala koma Glasgow dapat memberikan jalan pintas yang
sangat berguna.

17
 Tabel 2.2 Glasgow Coma Scale
Respon Membuka Mata Nilai
Spontan 4
Terhadap bicara 3
Terhadap nyeri 2
Tidak ada respon 1
Respon Verbal Nilai
Terorientasi 5
Percakapan yang membingungkan 4
Penggunaan kata-kata yang tidak sesuai 3
Suara menggumam 2
Tidak ada respon 1
Respon Motorik Nilai
Mengikuti perintah 6
Menunjuk tempat rangsangan 5
Menghindar dari stimulus 4
Flexi abnormal 3
Ekstensi abnormal 2
Tidak ada respon 1

3. TTV (Hartati, 2020)

a. TD : Bisa terjadi hipotensi atau hipertensi
b. N : Biasanya terjadi perubahan denyut nadi
c. RR : Biasanya pasien bisa sesak
d. S : Bisa terjadi hipotermia atau hipertermia

4. Kepala : Normachepal
5. Wajah : Biasanya simetris, wajah pucat.
6. Mata : Biasanya sklera ikterik, reflek pupil negatif, konjungtiva
anemis, penglihatan berkurang.
7. Mulut dan bibir : Biasanya sianosis, mukosa bibir kering, stomatitis,
mengalami gangguan pengecapan, reflek mengunyah dan
menelan buruk, dan bibir tidak simetris.
8. Hidung : Biasanya terjadi gangguan penciuman.
9. Telinga : Biasanya ada gangguan pendengaran.
10. Leher : Biasanya ada gangguan menelan.
11. Thoraks
a. Paru-paru
Inspeksi : Biasanya simetris kiri dan kanan
Palpasi : Biasanya fremitus kiri dan kanan
Perkusi : Biasanya sonor
18
 Auskultasi : Suara napas bisa normal (vesikuler) atau tidak normal
(seperti ronkhi).
b. Jantung
Inspeksi : Biasanya iktus tidak terlihat
Palpasi : Biasanya iktus teraba di Ric 4
Perkusi : Biasanya batas jantung normal
Auskultasi : biasanya suara vesikuler
12. Abdomen
Inspeksi : Biasanya simetris, tidak ada asites
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : Biasanya thympani
Auskultasi : Biasanya bising usus hiperaktif
13. Genitalia anus
Klien dengan Stroke biasanya akan mengalami masalah dalam, proses eliminasi
(BAB dan BAK) sehingga pasien harus dipasang kateter.
14. Ekstremitas
Lemah anggota gerak dengan kekuatan otot biasanya 2 sampai 3, akral teraba
hangat, CRT < 2 dtk

2.2.1.5 Pemeriksaan Diagnostik

Menurut Digiulio & Jackson, 2007 dalam (Adha, 2017) pemeriksaan diagnostik yang
dilakukan adalah :
1. CT scan mengidentifikasi area pendarahan
2. MRI (Magnetic Resonance Imaging) mengidentifikasi lokasi ischemic (lebih
lambat dari pada CT scan).

2.2.1.6 Pemeriksaan Laboratorium (Adha, 2017)

1. Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan darah lengkap seperti Hb, Leukosit, Trombosit, Eritrosit. Hal ini
berguna untuk mengetahui apakah pasien menderita anemia. Sedangkan leukosit
untuk melihat sistem imun pasien. Bila kadar leukosit diatas normal, berarti ada
penyakit infeksi yang sedang menyerang pasien.
2. Test kimia darah
Cek darah ini untuk melihat kandungan gula darah, kolesterol, asam urat, dll.
Apabila kadar gula darah atau kolesterol berlebih, bisa menjadi pertanda pasien
19
 sudah menderita diabetes dan jantung. Kedua penyakit ini termasuk ke dalam salah
satu pemicu stroke.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan/Kemungkinan Masalah

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada penderita stroke meliputi
(Khayudin, 2022) :
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d. penurunan kinerja ventrikel kiri, tumor
otak, cidera kepala, infark miokard akut, hipertensi dan hiperkolesteronemia.
2. Pola napas tidak efektif b.d. depresi pusat pernapasan, hambatan upaya napas,
gangguan neuromuskular dan gangguan neurologis.
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. spasme jalan napas, disfungsi neuromuskuler
dan sekresi yang tertahan.
4. Gangguan mobilitas fisik b.d. gangguan neuromuskuler dan kelemahan anggota
gerak
5. Gangguan komunikasi verbal b.d. penurunan sirkulasi serebral, dan gangguan
neuromuskuler
6. Gangguan persepsi sensori b.d. gangguan penglihatan, pendengaran, penghiduan,
dan hipoksia serebral.
7. Defisit nutrisi b.d. ketidakmampuan menelan makanan
8. Resiko gangguan integritas kulit/ jaringan b.d. penurunan mobilitas
9. Defisit perawatan diri b.d. gangguan neuromuskuler dan kelemahan

(SDKI, Edisi I)

20
2.2.3 Intervensi
Intervensi keperawatan adalah salah satu standar profesi yang dibutuhkan untuk
menjalankan praktik keperawatan di Indonesia. Intervensi merupakan segala bentuk terapi yang
dilakukan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis dalam mencapai
peningkatan, pencegahan, serta pemulihan kesehatan pada klien individu, keluarga, serta
komunitas (PPNI, 2018).
Pada intervensi atau perencanaan, ada empat hal yang harus diperhatikan dalam
memberikan asuhan keperawatan, yaitu: menentukan prioritas masalah, menentukan tujuan,
kriteria hasil, serta merumuskan intervensi dan aktivasi perawatan (Melliany, 2019).

2.2.4 Implementasi
Implementasi Keperawatan merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai
tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan
ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh
karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang
mempengaruhi masalah kesehatan klien (SIMAMORA, 2019).

2.2.5 Evaluasi
Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan
keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara proses
dengan pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat
dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan
tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya
(SIMAMORA, 2019).

21
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

Tn. L usia 69 tahun dengan berat badan 58 kg dan tinggi badan 165cm datang ke rumah
sakit bersama anaknya pada 3 November 2021 pukul 11.00 WIB dalam keadaan sadar. Pasien
mengeluh tangan dan kaki kirinya susah untuk digerakkan sejak 9 hari yang lalu. Keluarga
mengatakan pasien sempat jatuh di halaman rumah 9 hari yang lalu, bicara pelo, bibir mencong
ke kanan, mual dan muntah tidak ada. Keluarga juga mengatakan pasien sudah dibawa ke rumah
sakit tetapi rumah sakit menolak karena adanya pandemi sehingga pasien di rawat di rumah
saja. Setelah dilakukan pemeriksaan, didapatkan hasil TD: 90/60 mmHg, N: 80x/menit, RR:
20x/menit, S: 36,8˚C, klien tampak lesu dan terbaring lemah di tempat tidur, semua aktivitas
klien tampak dibantu oleh keluarga.

22
3.1 PENGKAJIAN
Ruang : Anggrek Tanggal Pengkajian : 4 Nov 2021
Tanggal MRS : 3 Nov 2021 Jam Pengkajian : 11.00
Register Medik : 532xxxx
Diagnosa Medik : Stroke

IDENTITAS KLIEN
Pasien Penanggung Jawab
Nama : Tn. L Nama : Ny. F
Usia : 69 tahun Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Jl. Melati No.02 Alamat : Jl. Mawar No.9
Hubungan dengan klien : Anak

3.1.1 STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan utama
b. Lama keluhan
c. Kualitas keluhan
d. Faktor pencetus
e. Faktor pemberat
f. Upaya yang dilakukan
: Tangan dan kaki kiri susah untuk digerakkan
: 9 hari yang lalu
: Berat
: Jatuh di halaman rumah
: Saat Tn. L melakukan kegiatan sehari – hari
: Dirawat di rumah

3.1.2 RIWAYAT KESEHATAN

3.1.2.1 Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit bersama anaknya pada 3 November 2021 pukul 11 WIB
dalam keadaan sadar. Pasien mengeluh tangan dan kaki kirinya susah untuk digerakkan
sejak 9 hari yang lalu. Keluarga mengatakan pasien sempat jatuh di halaman rumah 9
hari yang lalu, bicara pelo, bibir mencong ke kanan, mual dan muntah tidak ada.

23
 Keluarga juga mengatakan pasien sudah dibawa ke rumah sakit tetapi rumah sakit
menolak karena adanya pandemi sehingga pasien di rawat di rumah saja.

3.1.2.2 Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelaakan (jenis & waktu) : tidak pernah mengalami kecelakaan
b. Pernah dirawat : tidak pernah dirawat sebelumnya
c. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah melakukan operasi
d. Penyakit
1) Hipertensi : tidak ada riwayat penyakit kronis
2) DM : tidak ada riwayat penyakit akut
e. Terakhir masuki RS : tidak pernah masuk RS sebelumnya
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : tidak ada alergi obat
3. Merokok/alkohol : tidak
4. Imunisasi
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT (√) Lengkap
5. Kebiasaan
Pada saat sehat klien selalu mengikuti kegiatan sosial serta keagamaan yang ada di
lingkungannya dan menjadi tulang punggung keluarganya. Setelah klien sakit, klien
tidak mampu lagi untuk menafkahi keluarganya karena tubuh klien terbaring lemah
di tempat tidur.
6. Obat-obatan
a. Amlodipin 2,50 mg 2x1
b. Mersitropin 500 mg 2x1
c. Minyak Ikan 1x1 kapsul

3.1.2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan terdapat keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang
sama yaitu kakeknya yang sudah meninggal.

24
3.1.2.4 Geonogram

Keterangan gambar:

= Laki-laki = Pasien

= Perempuan = Tinggal serumah

= Meninggal = Berhubungan

3.1.3 BASIC PROMOTING PHYSIOLOGY OF HEALTH

3.1.3.1 Aktivitas dan latihan
Kemampuan ambulasi dan activity daily living
Tabel 3.1 Kemampuan Ambulasi
Rumah Rumah sakit
Makan/minum 2 2
Mandi 2 2
Berpakaian/berdandan 2 2
Toileting 2 2
Mobilitas di tempat
2 2
tidur
Berpindah 2 2
Berjalan 1 2
Naik tangga 2 2
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = tidak mampu

Tabel 3.1 Activity Daily Living

Rumah Rumah sakit
Pekerjaan Pedagang Tidak bekerja
Olah raga rutin Tidak berolahraga Tidak berolahraga
Tidak menggunakan alat
Alat bantu jalan Menggunakan kursi roda
bantu jalan
Kemampuan melakukan
Mampu Tidak mampu
ROM

25
3.1.3.2 Istirahat tidur
1. Lama tidur
2. Tidur siang
3. Kesulitan tidur di RS
4. Kesulitan tidur
: 6-8 jam
: (√) Ya ( ) Tidak
: ( ) Tidak (√) Ya, alasan: merasa tidak nyaman
: (√) Menjelang tidur
( ) Mudah/sering terbangun
( ) Merasa tidak segar saat bangun

3.1.3.3 Kenyamanan dan nyeri

Nyeri : Tidak ada nyeri

3.1.3.4 Nutrisi
1. Frekuensi makan
2. BB/TB
3. BB 1 bulan terakhir
4. Jenis makanan
5. Makanan yang disukai
6. Pantangan/alergi
7. Nafsu makan
8. Masalah pencernaan
9. Riwayat operasi/trauma gastrointestinal : tidak ada riwayat operasi
10. Diit RS
11. Kebutuhan pemenuhan makan
: 3x sehari
: 58 kg/165cm
: (√) tetap
( ) meningkat: ___Kg, alasan______
( ) menurun:
: Nasi, lauk, dan sayur
: Kacang – kacang an
: Tidak ada
: (√) baik
( ) kurng baik, alasan : tidak nafsu makan karena batuk
: ( ) mual ( ) muntah (√) kesulitan menelan ( ) stomatitis
:
(√) habis ( ) ½ porsi ( ) ¾porsi ( ) tidak habis
( ) mandiri ( ) tergantung (√) dengan bantuan

3.1.3.5 Cairan, elektrolit, dan asam basa

1. Frekuensi minum : 5–8 gelas/hari
2. Konsumsi air/hari : 1000-1500cc
3. Turgor kulit : Normal
4. Support IV line : ( ) Ya (√) Tidak
Jenis: Dosis: _______________

26
3.1.3.6 Oksigenisasi
1. Sesak napas : ( ) Ya ( √ ) Tidak
a. Frekuensi : Tidak ada
b. Kapan terjadinya : Tidak ada
c. Faktor pencetus : Tidak ada
d. Faktor pemberat : Tidak ada
2. Batuk : ( ) Ya (√) Tidak
3. Sputum : ( ) Ya (√) Tidak
4. Nyeri dada : ( ) Ya (√) Tidak
5. Riwayat penyakit : ( ) Asma ( ) TB ( ) Batuk darah
( ) Chest Surgery/Trauma dada
( ) Paparan dengan penderita TB
(√) Tidak ada riwayat penyakit
6. Riwayat merokok : (√) Pasif ( ) Aktif

3.1.3.7 Eliminasi
1. Eliminasi alvi
a. Frekuensi : 3x/hari
b. Warna/darah : Kuning kecoklatan/tidak ada darah
c. Konsistensi : Lembek
d. Waktu : (√) Pagi ( ) Siang ( ) Sore ( ) Malam
e. Penggunaan pencahar : ( ) Ya (√) Tidak
f. Gangguan eliminasi : ( ) Konstipasi ( ) Diare ( ) Inkontinensia bowel
(√) Tidak ada gangguan eliminasi alvi
g. Kebutuhan pemenuhan eliminasi alvi: ( ) mandiri ( ) tergantung (√) dg bantuan

2. Eliminasi urin
a. Frekuensi : 5x/hari
b. Warna : (√) Normal ( ) Hematuria ( ) Seperti teh
c. Darah : Tidak ada darah
d. Keluhan : ( ) Nokturia ( ) Retensi urin ( ) Inkontinensia urine
(√) Tidak ada keluhan
e. Ggn. Eliminasi bladder : ( ) Nyeri saat BAK
27
 ( ) Burning sensation
( ) Bladder terasa penuh setelah BAK
( ) Inkontinensia bladder
(√) Tidak ada gangguan eliminasi bladder
f. Riwayat penyakit : ( ) Penyakit ginjal ( ) Trauma
(√) Tidak ada riwayat penyakit
g. Penggunaan kateter : (√) Ya ( ) Tidak
h. Kebutuhan pemenuhan eliminasi urin: ( ) mandiri ( ) tergantung (√) dg bantuan

3.1.3.8 Sensori, persepsi dan kognitif

1. Ggn. Penglihatan : (√) Ya ( ) Tidak
2. Ggn. Pendengaran : (√) Ya ( ) Tidak
3. Ggn. Penciuman : (√) Ya ( ) Tidak
4. Ggn. Sensasi taktil : (√) Ya ( ) Tidak
5. Ggn. Pengecapan : (√) Ya ( ) Tidak
6. Riwayat penyakit : ( ) eye surgery
( ) otitis media
( ) luka sulit sembuh
(√) Tidak ada riwayat penyakit

3.1.4 PEMERIKSAAN FISIK

3.1.4.1 Keadaan umum
E: 4 V: 5 M:6
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Lemah

3.1.4.2 Tanda vital, tinggi badan, berat badan

1. Suhu : 36,8°C (√) axilla ( ) rectal ( ) oral
2. Nadi : 80x/menit (√) teratur ( ) tidak teratur ( ) kuat (√) lemah
3. RR : 20x/menit
(√) normal ( ) cyanosis ( ) cheynestoke ( ) kusmaul
(√) teratur ( ) tidak teratur
4. TD : 90/60 mmHg

28
3.1.4.3 Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala
a. Kulit (√) normal ( ) hematoma ( ) lesi ( ) kotor
b. Rambut (√) normal ( ) kotor ( ) rontok ( ) kering/kusam
c. Muka (√) normal ( ) bells palsy ( ) hematom ( ) lesi
d. Mata
1) Konjungtiva ( ) normal (√) anemis ( ) hiperemis
2) Sklera (√) normal ( ) ikterik
3) Pupil (√) isokor ( ) anisokor
4) Palpebra (√) normal ( ) oedema ( ) hordeolum
5) Lensa (√) normal ( ) keruh
6) Visus (√) normal ka/ki ( ) miopi ka/ki
( ) hipermetropi ka/ki ( ) astigmatisme ka/ki
( ) kebutaan ka/ki
e. Hidung (√) normal ( ) polip ( ) epitaksis ( ) septum defiasi
( ) gangguan indra penghidu ( ) sekret
f. Mulut - Gigi ( ) normal (√) caries dentis, di___ ( ) gisi palsu, di___
g. Bibir ( ) normal (√) kering ( ) stomatitis ( ) sianosis
h. Telinga (√) simetris ( ) asimetris
(√) bersih ( ) kotor
( ) tidak ada gangguan pendengaran

2. Leher (√) normal ( ) hematom ( ) lesi ( ) kaku kuduk

( ) pembesaran thyroid ( ) pelebaran JVP

3. Tenggorokan ( ) normal ( ) hiperemis (√) nyeri telan

( ) pembesaran tonsil

4. Dada
Bentuk (√) normal ( ) barrel chest ( ) funnel chest ( ) pigeon chest
a. Pulmo
Inspeksi : Dada kanan kiri simetris, tidak ada pembesaran dada, tidak ada
odem

29
 Palpasi : Fremitus taktil ka/ki : menurun
Perkusi : ka/ki : lapang dada
Auskultasi : (√) vesikuler ka/ki ( ) wheezing ( ) ronkhi
b. Cor
Inspeksi : Dada simetris sisi kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan
sekitar dada
Palpasi : Ictus cordis : tidak ada nyeri tekan sekitar dada
Perkusi : batas jantung : terdengar redup
Auskultasi : Bunyi jantung I (SI): Normal
Bunyi jantung II (SII) : Normal
Bunyi jantung III (SIII): Normal
Murmur : Tidak ada

5. Abdomen
Inspeksi : (√) normal ( ) ascites
Palpasi : (√) normal ( ) hepatomegali ( ) splenomegali ( ) tumor
Perkusi : (√) normal ( ) hypertimpani ( ) pekak
Auskultasi : Peristaltik : 7x/mnt

6. Genetalia
Pria (√) normal ( ) hypospadia ( ) epispadia ( ) hernia
( ) tumor ( ) hydrocell
Perempuan ( ) normal ( ) kondiloma ( ) prolapsus uteri
( ) perdarahan ( ) keputihan

7. Rectum (√) normal ( ) hemoroid ( ) prolaps ( ) tumor

8. Ektremitas
Kekuatan otot: 5555 4444
5555 4444

a. Extremitas atas
ROM ka/ki :
capilary refile : < 2 detik

30
 b. Extremitas bawah
ROM ka/ki :
capilary refile : < 2 detik

3.1.5 PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Psikososial
a. Sosial interaksi
(√) kenal ( ) tidak kenal ( ) lainnya, __________________
b. Dukungan keluarga
(√) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada
c. Dukungan kelompok/teman/masyarakat
(√) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada
d. Reaksi saat interaksi
( ) tidak kooperatif ( ) bermusuhan ( ) mudah tersinggung
( ) defensif ( ) curiga (√) kontak mata
( ) lainnya, _________________________
e. Konflik yang terjadi
( ) peran ( ) nilai ( ) lainnya, __________________

2. Spiritual
a. Konsep tentang penguasaan kehidupan
(√) Allah ( ) Tuhan ( ) Dewa ( ) Lainnya, _____
b. Sumber kekuatan/harapan saat sakit
(√) Allah ( ) Tuhan ( ) Dewa ( ) Lainnya, _____
c. Ritual agama yang bermakna saat ini
(√) shalat ( ) baca kitab suci ( ) lainnya, ________________________
d. Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
(√) lewat ibadah ( ) rohaniawan ( ) lainnya, __________________
e. Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama
( ) makanan ( ) tindakan ( ) obat ( ) lainnya, ______
f. Keyakinan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi saat ini
(√) ya ( ) tidak
g. Keyakinan bahwa penyakit dapat disembuhkan
(√) ya ( ) tidak
31
 h. Persepsi terhadap penyebab penyakit
( ) hukuman (√) cobaan ( ) peringatan ( ) lainnya, _______

3.1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Tidak terlampir
2. Rontgen
Tidak terlampir
3. USG
Tidak terlampir
4. EKG
Tidak terlampir

3.1.7 TERAPI MEDIK

Tabel 3.1 Terapi Medik
Nama Jenis Jam Pemberian Obat
Dosis
Obat Pemberian 08.00 12.00 16.00 20.00 24.00 04.00
Amlodipin Obat
2,50 mg peroral
2x1 √ √
Mersitropil Obat
2x1 √ √
500 mg peroral
Minyak Obat
Ikan peroral
1x1 √

32
ANALISA DATA

Nama klien : Tn. L Register medik : 532xxxx

Umur : 69 tahun Diagnosa medik : Stroke
Ruang rawat : Anggrek Alamat : Jl. Melati No.02

Tabel 3.1 Analisa Data

Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
3 Nov 2021 DS : Stroke Gangguan mobilitas
11.00 - Keluarga mengatakan ↓ fisik
tangan dan kaki kiri klien Perfusi jaringan
susah untuk di gerakan. cerebral tidak
- Keluarga mengatakan adekuat
klien susah bergerak. ↓
- Keluarga mengatakan Hemiplegia
semua aktivitas klien ↓
dibantu keluarga. Keterbatasan gerak
↓
DO : Gangguan
- Klien tampak susah untuk mobilitas fisik
bergerak
- Klien tampak semua
aktivitas dibantu oleh
keluarga
- Kekuatan otot klien
5555 4444
5555 4444
- Klien tampak lemah di
tempat tidur.
- TD: 90/60 mmHg
N:80x/menit
RR: 20x/menit
S:36,8℃

33
3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik b.d. gangguan neuromuskuler d.d. tangan dan kaki kiri klien
susah untuk digerakkan, klien susah bergerak, semua aktivitas klien dibantu keluarga,
kekuatan otot klien menurun, dan klien tampak lemah di tempat tidur.

34
3.3 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama klien : Tn. L Register medik : 532xxxx

Umur : 69 tahun Diagnosa medik : Stroke
Ruang rawat : Anggrek Alamat : Jl. Melati No.02

Tabel 3.3 Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf
Keperawatan
1. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama: Intervensi Utama:
fisik b.d. gangguan selama 3x24 jam diharapkan Dukungan Mobilisasi (I.05173) Dukungan Mobilisasi
neuromuskuler d.d. kemampuan dalam gerakan
tangan dan kaki kiri fisik pasien meningkat dengan Observasi Observasi
klien susah untuk kriteria hasil: a. Identifikasi adanya nyeri atau a. Untuk mengetahui berapa skala
digerakkan, klien 1) Pergerakan ekstremitas keluhan fisik lainnya nyeri dan keluhan pasien
susah bergerak, meningkat b. Identifikasi toleransi fisik b. Mengidentifikasi kemungknan
semua aktivitas klien 2) Kekuatan melakukan pergerakan kerusakan secara fungsional dan
dibantu keluarga, otot meningkat c. Monitor frekuensi jantung dan mempengaruhi intervensi yang
kekuatan otot klien 3) Rentang gerak (ROM) tekanan darah sebelum akan dilakukan
menurun, dan klien meningkat memulai mobilisasi c. Memantau agar tidak terjadi
tampak lemah di 4) Gerakan terbatas menurun d. Monitor kondisi umum selama kelelahan yang berlebihan pada
tempat tidur. 5) Kelemahan fisik menurun melakukan mobilisasi klien

35
 d. Dapat menilai perkembangan
dalam mobilisasi sehari-hari

Terapeutik Terapeutik
a. Fasilitasi aktivitas mobilisasi a. Memudahkan klien dalam
dengan alat bantu (mis. pagar melakukan pergerakan atau
tempat tidur) mobilisasi miring kiri dan miring
b. Fasilitasi melakukan kanan
pergerakan, jika perlu b. Membantu klien mobilisasi
c. Libatkan keluarga untuk mandiri
membantu pasien dalam c. Selain klien sediri peran dari
meningkatkan pergerakan keluarga pun sangat dibutuhkan
oleh klien untuk memotivasi,
membantu dan meningkatkan
mobilisasi dengan cepat

Edukasi Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur a. Agar pasien mengetahui tujuan
mobilisasi dan prosedur mobilisasi
b. Anjurkan melakukan mobilisasi b. Proses penyembuhan yang
dini lambat sering kali menyertai

36
c. Ajarkan mobilisasi sederhana trauma kepala, keterlibatan klien
yang harus dilakukan (mis. dalam perencanaan dan
duduk di tempat tidur, duduk di keberhasilan dalam intervensi
sisi tempat tidur, pindah dari c. Agar pasien mampu melakukan
tempat tidur ke kursi) mobilisasi sederhana secara
mandiri

Intervensi Pendukung: Intervensi Pendukung:

Pegaturan Posisi (I.01019) Pegaturan Posisi

Terapeutik Terapeutik
a. Motivasi melakukan ROM aktif a. Untuk meningkatkan sirkulasi
atau pasif perifer
b. Ubah posisi setiap 2 jam b. Menurunkan terjadinya trauma
atau iskemia jaringan

Intervensi Inovasi: Intervensi Inovasi:

Latihan Range Of Motion (ROM) Untuk meningkatkan kekuatan otot
genggam bola pasien

37
3.4 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien : Tn. L Register medik : 532xxxx

Umur : 69 tahun Diagnosa medik : Stroke
Ruang rawat : Anggrek Alamat : Jl. Melati No.02

Tabel 3.4 Implementasi Keperawatan

No. Diagnosa Tanggal/
Implementasi Respon Paraf
Keperawatan Jam
1. Gangguan mobilitas 3 Nov 2021 - Mengidentifikasi adanya nyeri atau DS: Pasien mengeluh sulit menggerakkan
fisik b.d. gangguan 11.30 WIB keluhan fisik lainnya tangan dan kakinya.
neuromuskuler d.d. - Memonitor frekuensi jantung dan DO:
tangan dan kaki kiri tekanan darah sebelum memulai - Pasien tampak sulit menggerakkan
klien susah untuk mobilisasi ekstremitasnya
digerakkan, klien susah - Tekanan darah: 90/60 mmHg
bergerak, semua - Frekuensi nadi: 80x/menit
aktivitas klien dibantu 11.35 - Menjelaskan tujuan dan prosedur DS: Pasien mengatakan bersedia untuk
keluarga, kekuatan otot mobilisasi melakukan mobilisasi dan mengerti tujuan
klien menurun, dan - Menganjurkan mobilisasi dini serta prosedur dari mobilisasi.
klien tampak lemah di DO: Pasien tampak kooperatif dan sudah
tempat tidur. mengerti apa yang dijelaskan oleh perawat.

38
12.00 - Memfasilitasi aktivitas mobilisasi DS: Pasien mengatakan bersedia untuk
dengan alat bantu pagar tempat tidur mengubah posisi
- Mengubah posisi pasien ke posisi DO: Pasien dalam posisi terlentang, kondisi
terlentang fisik pasien tampak lemah
- Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
12.05 - Memotivasi dan mengajarkan pasien DS: Pasien mengatakan tangan dan kaki
melakukan ROM aktif (abduksi, kirinya masih sulit untuk digerakkan dan
adduksi, fleksi, ekstensi, dan oposisi) gemetar saat menggenggam bola
- Memfasilitasi pasien melakukan DO: Pasien tampak gemetar saat
pergerakan dengan latihan ROM menggenggam bola, kekuatan otot 4 pada
genggam bola ekstremitas kiri.
14.00 - Memonitor frekuensi jantung dan DS: -
tekanan darah sebelum memulai DO:
mobilisasi - Tekanan darah: 90/70 mmHg
- Frekuensi nadi: 85x/menit
14.10 - Mengajarkan mobilisasi sederhana DS: Pasien mengatakan bersedia untuk duduk
duduk di tempat tidur di tempat tidur
DO: Pasien tampak dalam posisi duduk

39
14.20 - Melibatkan keluarga untuk membantu DS: Keluarga pasien mengatakan akan
pasien dalam meningkatkan membantu pasien dalam melakukan mobilisasi
pergerakan dan melatih pergerakan sendi
DO: Keluarga tampak kooperatif
16.10 - Mengubah posisi pasien ke posisi DS: Pasien mengatakan kesulitan saat
miring kiri merubah posisi
- Memonitor kondisi umum selama DO: Pasien kooperatif, pasien dalam posisi
melakukan mobilisasi miring kiri, kondisi fisik tampak lemah
18.00 - Mengubah posisi pasien ke posisi DS: Pasien mengatakan kesulitan saat
terlentang merubah posisi
- Memonitor kondisi umum selama DO: Pasien kooperatif, pasien dalam posisi
melakukan mobilisasi miring terlentang, kondisi fisik tampak lemah
18.10 - Menganjurkan pasien melakukan DS: Pasien mengatakan tangan dan kaki
ROM aktif (abduksi, adduksi, fleksi, kirinya masih sulit untuk digerakkan dan
ekstensi, dan oposisi) masih gemetar saat menggenggam bola
- Memfasilitasi pasien melakukan DO: Pasien masih tampak gemetar saat
pergerakan dengan latihan ROM menggenggam bola, kekuatan otot 4 pada
genggam bola ekstremitas kiri

40
No. Diagnosa Tanggal/
Implementasi Respon Paraf
Keperawatan Jam
1. Gangguan mobilitas 4 Nov 2021 - Mengidentifikasi toleransi fisik DS: Pasien mengatakan masih sedikit sulit
fisik b.d. gangguan 08.00 WIB melakukan pergerakan menggerakkan tangan dan kaki kirinya
neuromuskuler d.d. - Memonitor frekuensi jantung dan DO:
tangan dan kaki kiri tekanan darah sebelum memulai - Pasien tampak sulit menggerakkan
klien susah untuk mobilisasi ekstremitas bagian kiri
digerakkan, klien susah - Tekanan darah 100/70 mmHg
bergerak, semua - Frekuensi nadi 82x/menit
aktivitas klien dibantu 08.10 - Memfasilitasi aktivitas mobilisasi DS: Pasien mengatakan bersedia untuk
keluarga, kekuatan otot dengan alat bantu pagar tempat tidur mengubah posisi menjadi terlentang
klien menurun, dan - Mengubah posisi pasien ke posisi DO: Pasien tampak kooperatif, pasien dalam
klien tampak lemah di terlentang posisi terlentang, keadaan umum pasien lemah
tempat tidur. - Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobbilisasi
10.00 - Mengajarkan mobilisasi sederhana DS: Pasien mengatakan bersedia untuk duduk
duduk disisi tempat tidur disisi tempat tidur
DO: Pasien tampak dalam posisi duduk disisi
tempat tidur
11.50 - Memonitor frekuensi jantung dan DS: -
tekanan darah sebelum memulai DO: Tekanan darah: 100/70 mmHg
mobilisasi Frekuensi nadi: 86x/menit

41
12.00 - Memfasilitasi aktivitas mobilisasi DS: Pasien mengatakan bersedia untuk
dengan alat bantu pagar tempat tidur mengubah posisi menjadi terlentang
- Mengubah posisi pasien ke posisi DO: Pasien tampak kooperatif, pasien dalam
miring kiri posisi miring kiri, kondisi fisik tampak lemah
- Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
12.10 - Memotivasi dan mengajarkan pasien DS: Pasien mengatakan tangan dan kaki
melakukan ROM aktif (abduksi, kirinya masih sedikit sulit untuk digerakkan
adduksi, fleksi, ekstensi, oposisi) dan gemetar saat menggenggam bola mulai
- Memfasilitasi pasien melakukan berkurang
pergerakan dengan latihan ROM DO: Kekuatan otot 4 pada ekstremitas kiri
genggam bola
14.00 - Memonitor frekuensi jantung dan DS: -
tekanan darah sebelum memulai DO: Tekanan darah 110/80 mmH
mobilisasi Frekuemsi nadi 88x/menit
14.10 - Mengajarkan mobilisasi sederhana DS: Pasien mengatakan bersedia untuk duduk
duduk di tempat tidur di tempat tidur
DO: Pasien tampak dalam posisi duduk
16.10 - Mengubah posisi pasien ke posisi DS: Pasien mengatakan bersedia untuk
terlentang merubah posisi menjadi terlentang

42
 - Memonitor kondisi umum selama DO: Pasien kooperatif, pasien dalam posisi
melakukan mobilisasi terlentang, kondisi fisik tampak lemah
18.00 - Mengubah posisi pasien ke posisi DS: Pasien mengatakan bersedia untuk
miring kanan merubah posisi menjadi miring kanan
- Memonitor kondisi umum selama DO: Pasien tampak mampu merubah posisi
melakukan mobilisasi menjadi miring kanan secara mandiri, kondisi
fisik pasien baik
18.10 - Memotivasi dan mengajarkan pasien DS: Pasien mengatakan tangan dan kaki
melakukan ROM aktif abduksi kirinya sudah bisa digerakkan secara perlahan
adduksi, fleksi ekstensi dan oposisi dan gemetar saat menggenggam bola sudah
- Memfasilitasi pasien melakukan berkurang
pergerakan dengan latihan ROM DO: Pasien tampak mampu menggenggam
genggam bola bola dengan erat dan gemetar saat
menggenggam bola sudah berkurang,
kekuatan otot 4 pada ekstremitas kiri

43
 Diagnosa Tanggal/
No. Implementasi Respon Paraf
Keperawatan Jam
1. Gangguan mobilitas 5 Nov 2021 - Mengidentifikasi toleransi fisik DS: Pasien mengatakan sudah mampu untuk
fisik b.d. gangguan 08.00 WIB melakukan pergerakan menggerakkan tangan dan kaki kirinya secara
neuromuskuler d.d. - Memonitor frekuensi jantung dan perlahan.
tangan dan kaki kiri tekanan darah sebelum memulai DO:
klien susah untuk mobilisasi - Pasien tampak mampu menggerakkan
digerakkan, klien susah ekstremitas kiri secara perlahan
bergerak, semua - Tekanan darah 120/70 mmHg
aktivitas klien dibantu - Frekuensi nadi 80x/menit
keluarga, kekuatan otot 08.10 - Memfasilitasi aktivitas mobilisasi DS: Pasien mengatakan sudah mampu untuk
klien menurun, dan dengan pagar tempat tidur merubah posisi menjadi terlentang secara
klien tampak lemah di - Mengubah posisi pasien terlentang mandiri.
tempat tidur. - Memonitor kondisi umum selama DO: Pasien tampak merubah posisi menjadi
melakukan mobilisasi terlentang secara mandiri, kondisi fisik pasien
membaik.
10.10 - Mengajarkan mobilisasi sederhana DS: Pasien mengatakan sudah mampu duduk
duduk di tempat tidur di tempat tidur secara mandiri.
DO: Pasien tampak mampu melakukan
mobilisasi sederhana duduk di tempat tidur
secara mandiri.

44
11.30 - Melibatkan keluarga untuk DS: Keluarga pasien mengatakan akan
membantu pasien dalam membantu pasien dalam melakukan mobilisasi
meningkatkan pergerakan dan melatih pergerakan sendi
DO: Keluarga tampak kooperatif

45
3.5 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama klien : Tn. L Register medik : 532xxxx

Umur : 69 tahun Diagnosa medik : Stroke
Ruang rawat : Anggrek Alamat : Jl. Melati No.02

Tabel 3.5 Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Tanggal/
No. Evaluasi Paraf
Keperawatan Jam
1. Gangguan mobilitas 5 Nov 2021 S : Pasien mengatakan sudah mampu untuk menggerakkan tangan dan kaki kirinya
fisik b.d. gangguan 13.00 WIB secara perlahan dan gemetar saat menggenggam bola sudah berkurang.
neuromuskuler d.d. O : Pasien tampak mampu menggerakkan ekstremitas kiri secara perlahan
tangan dan kaki kiri Pasien tampak mampu menggenggam bola dengan erat dan gemetar sudah berkurang,
klien susah untuk kekuatan otot 5555 4444
digerakkan, klien susah 5555 4444
bergerak, semua Kondisi fisik pasien baik, pasien mampu melakukan mobilisasi secara mandiri di
aktivitas klien dibantu tempat tidur
keluarga, kekuatan otot A : Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
klien menurun, dan klien P : Tingkatkan kondisi pasien, edukasi melakukan ROM aktif dan ajarkan mobilisasi
tampak lemah di tempat sederhana yang harus dilakukan misalnya duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tidur. tempat tidur ke kursi

46
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Mobilisasi merupakan kemampuan untuk menggerakkan tubuh dengan mudah dan teratur
yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup. Seseorang yang tidak dapat menggerakkan
tubuhnya secara bebas atau kehilangan kemampuan untuk bergerak dapat dikatakan mengalami
gangguan mobilisasi yang dapat mengganggu aktivitas fisik kesehariannya, sehingga ia akan
bergantung pada orang lain dan membutuhkan tindakan keperawatan untuk membantu dan
menangani masalah klien tersebut. Salah satu contoh penyakit yang berpengaruh terhadap
mobilitas yaitu stroke, dimana otak akan kehilangan fungsi sebagai akibat dari berhentinya
suplai darah ke bagian otak.
Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan mobilisasi, khususnya pada penyakit
stroke yaitu sebagai berikut.
1. Pada tahap pengkajian, diperoleh keluhan utama klien pada penyakit stroke berupa
kelemahan motorik anggota gerak seperti sulit menggerakkan tangan dan kaki, bicara pelo,
tidak berkomunikasi, serta gangguan sensorik. Diperoleh juga data-data pemeriksaan fisik,
seperti klien tampak lemah, tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 80x/menit, frekuensi napas

20x/menit, suhu tubuh 36,8℃, dan kekuatan otot dengan capilary refile kurang
dari 2 detik.
2. Diagnosa keperawatan penyakit stoke dengan gangguan mobilisasi, yaitu gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler dibuktikan dengan tangan
dan kaki sulit digerakkan, susah bergerak, semua aktivitas dibantu keluarga, kekuatan otot
menurun, dan tampak lemah di tempat tidur.
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan kemampuan dalam
gerakan fisik pasien meningkat dengan kriteria hasil pergerakan ekstremitas meningkat,
kekuatan otot meningkat, rentang gerak (ROM) meningkat, gerakan terbatas menurun, dan
kelemahan fisik menurun.
4. Dari kriteria hasil tersebut, dapat dilakukan intervensi dan implementasi keperawatan yang
meliputi mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lain serta toleransi melakukan
pergerakan, memonitor frekuensi jantung, tekanan darah, dan kondisi umum sebelum
melakukan mobilisasi, memfasilitasi pergerakan dan aktivitas mobilisasi dengan alat bantu,
mengajarkan mobilisasi sederhana dan menganjurkan melakukan mobilisasi dini,
memotivasi melakukan ROM aktif atau pasif, serta mengubah posisi klien setiap 2 jam.

47
5. Evaluasi keperawatan yang akan dicapai oleh klien dengan gangguan mobilisasi pada
penyakit stroke, yaitu klien sudah mampu untuk menggerakkan tangan dan kakinya secara
perlahan, kondisi fisik klien membaik, klien sudah mampu melakukan mobilisasi secara
mandiri di tempat tidur, dan masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian.

4.2 Saran
Seorang perawat seharusnya dapat melakukan tindakan keperawatan secara observasi,
terapeutik, dan edukasi agar dapat membantu klien dalam mengatasi masalah yang dideritanya,
termasuk klien dengan gangguan mobilitas fisik pada penyakit stroke. Untuk itu, diharapkan
dengan selesai dilakukannya asuhan keperawatan pada keluarga Tn. L dengan gangguan
mobilitas fisik dapat memberikan masukan terutama bagi :
1. Pasien dan Keluarga
Diharapkan informasi yang didapat menjadi pengalaman bagi pasien dan keluarga
khususnya penyakit dengan gangguan kebutuhan mobilitas sehingga pasien disiplin dalam
pengobatan, dan diharapkan bagi keluarga agar memberikan motivasi dan dukungan agar
yakin penyakit akan sembuh.
2. Institusi Pendidikan
Diharapkan kepada institusi pendidikan untuk lebih menambah referensi mengenai
gangguan kebutuhan mobilisasi dan memperdalam lagi ilmu pembelajaran stroke dengan
gangguan mobilitas.
3. Peneliti Selanjutnya
Diharapkan bisa mendapatkan intervensi inovatif lebih dalam penanganan gangguan
kebtutuhan mobilitas dan juga memberikan perbandingan tindakan keperawatan pada
pasien yang berbeda tapi dengan kasus yang sama.

48
 DAFTAR PUSTAKA

Adha, S. A. (2017). Asuhan Keperawatan Gangguan Mobilitas Fisik Pada Pasien Stroke Non
Hemoragik Di Irna C Rssn Bukit Tinggi. Asuhan Keperawatan Gangguan Mobilitas Fisik
Pada Pasien Stroke Non Hemoragik Di Irna C Rssn Bukit Tinggi, 167.
Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Buku Kedokteran EGC.
Hartati, J. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stroke Hemoragik Dalam
Pemberian Inovasi Intervensi Posisi Elevasi Kepala 30 Derajat Di Ruangan Neurologi
Rsud Dr.Achmad Mochtar Bukittinggi Tahun 2020. Dm, 1–126.
Hastuti, D. T. (2017). Keterampilan Dasar Tindakan Keperawatan 1. Pilar Utama Mandiri.
Hidayat, A. A. (2021). Proses Keperawatan; Pendekatan NANDA, NIC, NOC dan SDKI (N. A.
Aziz (ed.)). Health Books Publishing.
Indryani et all. (2021). Keterampilan Dasar Klinik Kebidanan (R. Watrianthos (ed.)). Yayasan
Kita Menulis.
Kasiati, & N. W. D. R. (2016). Kebutuhan Dasar Manusia I. Pusdik SDM Kesehatan.
Khayudin, A. K. dan B. A. (2022). Asuhan Keperawatan Stroke Untuk Mahasiswa dan Perawat
Profesional (Guepedia/Br (ed.)). Guepedia.
Melliany, O. (2019). Konsep Dasar Proses Keperawatan Dalam Memberikan Asuhan
Keperawatan ( Askep ) Pendahuluan. In Askep.
Nursalam. (2011). Proses dan Dokumentasi Keperawatan, Konsep dan Praktik. Salemba
Medika.
Nurwening, & Herry. (2020). Buku Ajar I Kebutuhan Dasar Manusia. Poltekkes Kemenkes
Surabaya.
Potter, P. A. (2012). Buku Ajar Fundamental Keperawatan; Konsep, Proses, dan Praktik (4th
ed.). Jakarta EGC.
Saputra, L. (2013). Catatan Ringkas Kebutuhan Dasar Manusia. BINARUPA AKSARA
Publisher.
SIMAMORA, N. F. (2019). SIFAT DAN TAHAP-TAHAP DALAM PROSES KEPERAWATAN.
Sunarti, S. (2019). Prinsip Dasar Kesehatan Lanjut Usia. UB Press.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Dewan
Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Dewan
Pengurus Pusat PPNI.
Zebua, I. J. (2021). Manajemen Asuhan Keperawatan Psikososial Dengan Masalah
Ketidakberdayaan Pada Penderita Stroke Iskemik. OSF Preprints.

49