UNIVERSIDAD CATOLICA DE

CUENCA“EXTENCION CAÑAR”

UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR ESTUDIANTIL

CARRERA DE ENFERMERIA

TEMA:

HISTORIA CLINICA

ESTUDIANTE:

BLANCA CHUMA

CATEDRA:

SEMIOLOGIA

CATEDRATICO:

DR. ISIDRO YAMASQUI

AÑO LECTIVO
2022 – 2023
 HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS (DATOS DE FILIACION)

Nombres y apellidos:
Santiago Urgiles Martinez
N.º de cédula de identidad: 0305759865

Edad en años: 35 años

Estado Civil: Soltero
Sexo: Masculino.
Residencia: Cañar
Lugar de nacimiento: Cañar
Nacionalidad: Ecuatoriano
Grupo cultural (Etnia): meztizo
Ocupación: Abogado
Religión: Católico
Instruccion: Bachiller y profesional graduado universitario 
Tipo de sangre: ORH +
Transfusiones de sangre: No refiere
Lateralidad: Diestro
Fuente de información: Directa

1. MOTIVO DE CONSULTA
 Mareos.
 Vómitos después de comer.
 Fuertes dolores de cabeza.
2. ENFERMEDAD ACTUAL

 Paciente masculino (de 35 años de edad) sin antecedentes. Ingresa al área de emergencia,
acompañado de 2 familiares (madre y pareja) el día 21 de enero 2021, a las 9:00 pm, por un dolor
fuerte de abdomen y estomacal. De inicio súbito y carácter cólico (que no cede al uso de
medicamentos antiespasmódicos, ingeridos sin receta médica) como la buscapina.
 El dolor aumentó por ingerir platos de comidas grasosas. Es por ello que, presenta síntomas como:
vómitos, náuseas, escalofríos en brazos, ambas piernas y dolor de cabeza, frecuente.
 Personal de guardia en la clínica en ese momento, le realizaron diversos exámenes de laboratorio y
estudios como eco abdominal, tomografía de cráneo, rayos x del tórax, entre otros, con el fin de
evaluar todos sus órganos. 

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 3. ANTECEDENTES PERSONALES
 Hábitos: Señala que cada 15 días toma alcohol (copas de vino o tragos de whisky) en
reuniones sociales, entre amigos o familiares. Específicamente los fines de semana.
 Cigarrillo o tabaco: niega. No es fumador, ni lo fue en la adolescencia. Indica que
nunca le ha llamado la atención unirse a vicios. 
 Drogas: Niega consumo
 El paciente vive con su pareja actual. Mujer, de 33 años de edad., profesional de la
administración. Tienen una relación estable de 10 años, con planes a futuro de formar
una familia. 
APP:
APF: Clínicos:
 Madre: Viva, adulto mayor de 65 años de edad (estado de salud sana)
 Padre: Falleció hace 10 años por la enfermedad cáncer de colon. Padeció unos 3 años
con la misma.
 Padre fallece evento cerebrovascular.
Quirúrgicos: No refiere

AQ: No refiere

Inicio vida Cuantas parejas sexuales: Paciente refiere haber tenido 3 parejas sexuales.
sexual: Inicio su vida sexual: A los 18 años de edad.
Frecuenta prostíbulos: Paciente refiere no acudir a prostíbulos.
Se protege: Métodos de barrera ( preservativo).
Informa que es alérgico al polvo. Presenta estornudos recurrentes cuando limpian a su
Alergias: alrededor o arregla su closet de ropa personal. 

Hábitos: Habitos Fisiologicos

Micciones: 2 a 6 veces al día aproximadamente medio litro.
Defecatorios: 1 vez al día todos los días.
Alimenticios: Realiza las 3 comidas diarias (desayuno, almuerzo y cena) una sola merienda,
por la tarde. 
Toxicos: Ingiere alcohol, desde los 25 años ocasionalmente, su consumo aumenta a partir de
los 32 años en un aproximadamente.
-Tabaco: No Refiere
-Drogas: No refiere
Sueño: sufre de insomnio, ocasionalmente.
4. ANTECEDENTES SOCIO-ECONOMICOS
Antecedent Vive en una casa con todos los servicos básicos, cuenta con 4 dormitorios, baño completo,
Es cocina y comedor
Socioeconó -El material de construcción de la casa es: paredes son de bloque y el piso es de tabla y
micos: cemento.
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  Tienen una relación estable de 10 años, con planes a futuro de formar una familia. 
 -Actualmentel vive con su pareja actual. Mujer, de 33 años de edad.
 Cañari
 Profesional de la administración.
 Tienen una relación estable de 10 años, con planes a futuro de formar una familia. 

5. REAS
Sistema Nervioso: No refiere
Enfermedad Cardio vasculares: No refiere
S. Genito Urinario: No refiere

6. EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES

Presión Arterial: 110/60
Frecuencia Cardiaca: 80 lpm
Frecuencia Respiratoria: 23 rpm
Pulso: 60.
Temperatura: (axilar) 37.3 °C
Peso (Kg): 56kg
IMC: 22
Talla: 175 cm
Perímetro abdominal: 95
Apariencia o Estado Regular.

Actividad Psicomotora: Buena.

Cabeza: Normocefalica, cabello corto, implantación y distribucion normal, no se
desprende a la la tracción simple.
Piel y faneras: Piel caliente, elástica y turgencia disminuida, con un llenado capilar de 4
segundos, uñas de manos en buen estado y en pies presenta uñas quebradizas.
Ojos: Isocória, normoreactivos a la luz, conjuntivas palidas.
Nariz Fosas nasales permeables, sin desviación de tabique.
Boca: Mucosas orales: Secas
Dientes: Piezas dentales incompletas.
Carillos:flujo salival escaso, no presenta inflamación.
Orofaringe: No presenta alteraciones
Cuello Simétrico y móvil sin adenopatías palpables

Tórax: - Inspeccion: No presenta cicatrices, simétrico sin alteración.

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 - Palpación: Campos pulmonares con elasticidad y expansibilidad
disminuida.
- Percusión: Timpanismo en ambos campos pulmonares.
- Aucultación: Murmullo vesicular disminuido en ambos campos
pulmonares.

Abdomen: - Inspeccion: Simétrico, no presenta cicatrices.

- Auscultación: Ruidos hidroareos aumentados.
- Percusión: Sonoridad del abdomen en su conjunto normal.
- Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, presencia
de hernia umbilical no reducible, ruidos hidroaereos conservados 35
min.
Extremidades: Superiores: Simétricas tono y fuerza muscular conservadas.

Inferiores: tono y fuerza muscular conservada .

Examen neurológico Paciente orientado en tiempo, espacio y persona.

elemental: Glasgow: 15/15

7. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

8. CONCLUSION (comentario)