HISTORIA CLINICA MÉDICA Institución: Hospital San Juan de Dios Santa Ana

Número de Expediente: 13150-20

INTERROGATORIO:
Fecha y Hora de Ingreso: 30/09/22 Hora:

Fecha y Hora de Historia:

1. Datos de identificación:
Fuente de Datos: Hija de la paciente

Nombre: Ana Delmi Molina Confiabilidad: 100%

Edad: 69 años 2. Consulta Por: “ Ulcera en el pie ”

Sexo: Femenino
3. Presente enfermedad:
Escolaridad: No estudio

Religión: Testigo de Jehová

Fecha de nacimiento: 28 de abril de 1953

Domicilio: Ciudad Real/

Estado Civil: Viuda

Ocupación: No labora

Servicio: 2MM

Cama: 13
 4. Antecedentes Personales
 Patológicos:

Enfermedades de la infancia: Refiere solo varicela Traumatismos: Refiere una fractura de hombro

Enfermedades de la adolescencia: Desconoce Inmunizaciones: Completa

Alergias: No refiere
Enfermedades de la adultez: Desconoce
Hospitalizaciones: Refiere un numero de 10
Enfermedades de la tercera edad: Diabetes mellitus,
veces estar ingresada.
Hipertensión arterial e Insuficiencia Renal Crónica.

Psiquiátricas: No refiere

Medicamentos habituales: Insulina administrada dos veces al día,

Irbesartan de 150 mg administrada dos veces al día.

Antecedentes quirúrgicos: Amputación de miembro inferior derecho.

 No patológicos Patrón de Hidratación: Refiere ingerir menos de un litro al

Ejercicio: No realiza día.

Micción y Diuresis: Refiere micción aumentada, con
Etilista: No refiere
diuresis de 6 veces al día.
Tabaquista: No refiere Defecación: Refiere defecar una vez al día

Cafeísta: Refiere tomar cuatro tazas al día Patrón de sueño: Alterado, refiere dormir cinco

Patrón de Alimentación: Refiere tres comidas al día horas.

Hábitos higiénicos:
Otras drogas: No refiere
 6. Antecedentes Psicosociales:
5. Antecedentes Gineco obstétricos
Ocupación: No labora

Menarquía: años Vivienda: Urbana

Telarquía: años Número de habitaciones:

Ciclos menstruales Ritmo cada días Pared: Ladrillo Piso: Cerámica

con una duración de días con sangrado
Techo: Lamina Baños: Un baño

Menopausia:

Anticonceptivos: Numero de ventanas: Tres ventanas

Esterilización: Numero de puertas: Seis puertas

Edad de la 1era relación sexual: Número de habitantes: Dos
Parejas sexuales:
Cocina: De Gas
Vida sexual activa:
Electricidad: Si
ETS:
Agua: Potable
Formula obstétrica: G P P A V
Desecho de heces: Letrina lavable
Vía de partos:

Asistencia partos: Tren de aseo: Si

Citología: Mascotas: Un perro

Mamografía: Relación con familiares: No muy sólida

Relación con vecinos: Excelente

EXAMEN FISICO:
1. Apariencia General: Paciente femenino con 69 años de 4. Piel y faneras:
edad, cuya edad aparente concuerda con edad real y a. Piel: Presencia de ulcera en pie derecho, heridas
aspecto físico, se encuentra con vestimenta hospitalaria con proceso cicatrizal, seca, con dolor, coloración
moreno claro.
limpia. Con nivel de conciencia de letargo, no ubicada en la
b. Uñas: Color rosa pálido, sin alteraciones.
orientación temporoespacial, se encuentra en posición
5. Cabeza
decúbito supino, con habito constitucional endomorfo. A la
a. Cráneo: Normocráneo, sin deformaciones.
inspección se observa fascie compuesta y renal, no se
b. Cara: Normocrómica, simétrica, sin ninguna
encuentra en taquipnea, y con venoclices en la mano alteración.
izquierda. c. Cuero Cabelludo: Sin alteraciones, leve dolor a la
palpación.
2. Signos Vitales:
d. Cabello: Coloración blanca por presencia de canas,
a. Frecuencia Cardiaca: lpm, con color café. Distribución no uniforme.

ritmo foco 6. Ojos

b. Frecuencia Respiratoria: 20 rpm, a. Cejas: De color café, escasas, buena implantación.
Ritmo regular, respiración tipo profunda. b. Párpados: Sin ptosis palpebral, sin edema, leve
c. Pulso: ppm, radial . dolor.

d. Presión Arterial: 100/60 mm de Hg, en c. Aparato lagrimal: Ausencia de chalazión o

dacriocistitis.
miembro superior derecho .
e. Temperatura: 36.3 °C Axilar izquierdo. d. Esclerótica y conjuntiva bulbar: De color blanco,
no irritada, sin ninguna alteración.
3. Datos Antropométricos: e. Lente y cornea: Sin ulcera corneal, sin cataratas.
a. Peso: 70 kg Talla: 1.60 mts f. Pupila: Isocóricas y reactivas a la luz directa.
b. IMC: 27.3 g. Músculos extraoculares: Sin ninguna alteración al
movimiento.
Lo que indica que su peso está en la categoría
h. Fondo de ojo: Presente en ambos ojos papila óptica
de Sobrepeso para adultos de su estatura.
de color amarillo-rojizo, sin alteraciones, relación
vena 2/4.
5. Oído derecho e izquierdo c. Auscultación: Sin soplos, ni ninguna alteración.
a. Pabellón auricular: Simétricas, sin tofos u otra
alteración, sin dolor a la palpación.
9. Tórax.
b. Conducto auditivo externo: Blanco anacarado,
sin edemas o exudados. Anterior.
c. Tímpano: De color blanco, sin perforaciones Inspección:
Palpación:
6. Nariz Percusión:
a. Nariz: Simétrica, sin desviación ni otra alteración. Auscultación:
b. Senos paranasales: Con transiluminación normal,
sin alteraciones. Posterior.
c. Rinoscopia: Sin masas, ni cuerpo extraño Inspección:
Palpación:
7. Boca Percusión:
a. Labios. Simétricos, deshidratados, coloración Auscultación:
pálida, sin ninguna otra alteración.
b. Mucosa oral: Sin aftas, sin eritemas, sin
inflamación. 10. Cardiovascular.

c. Encías: Sin gingivitis, sin eritema y lesiones. a. Inspección:

d. Dientes: Dentadura completa. b. Palpación:

e. Techo de la boca: Sin ninguna alteración c. Percusión:

f. Lengua: Presencia de seborrea lingual, sin otra d. Auscultación:

alteración.
g. Orofaringe: Sin alteraciones en píloros, sin 11. Mamas.
exudados, sin ulceración.

8. Cuello.
a. Inspección: Simétrico, sin alteración de estructura
a. Palpación: Sin presencia de masas, sin uso de músculos accesorios.
 12. Abdomen 2. Pares Craneales:
a. Inspección:
I:

b. Auscultación: II:
c. Percusión
III:
d. Palpación:
IV:

13. Tacto rectal VI:

V:

VII:
14. Extremidades
a. Superiores VIII:
b. Inferiores
IX:
EXAMEN NEUROLOGICO: X:
1. Examen mental:
XI:
Paciente a de la década
XII:
de la vida, a la hora de realizar la historia se encontró
, vistiendo ropa ,
con aparente estado de salud, trastornos del
3. Coordinación:
habla y lenguaje , , orientada en tiempo, lugar y persona
, memoria remota , memoria reciente
, colaboradora .
5. Sistema Motor.

Tono y volumen muscular: DIAGNOSTICO 1 DIAGNOSTICO 2

Movimientos

Fuerza:

6. Sistema Sensitivo:

Justificación: Justificación
Otras pruebas especiales:

7. Reflejos

Bici Trici Prona Pate Aquilia abdo Plan

pital pital dor lar no minal tar DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL 1 DIFERENCIAL 2
Der

Izq