Historia Clínica

IDENTIFICACION DEL PACIENTE.

Fecha y Hora de Historia

Nombre:
Edad:
Sexo:
Lugar y fecha de nacimiento:
Domicilio: Teléfono:
Estado Civil:
Religión: Ocupación Actual
Centro de atención:
Servicio de internación:
Numero de cama:
Fuente de datos:
Responsable:

CONSULTA POR:

PRESENTE ENFERMEDAD

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

Antecedentes Médicos

Hipertensión arterial__, Diabetes Mellitus__, Enfermedad Renal Crónica__, Epilepsia___,

LES__, Artritis Reumatoide__, Reflujo Gastroesofágico__, Gastritis__, Hemofilia__,
Enfermedad Alzheimer__, Evento Cerebro Vascular__, Enfermedad de Parkinson__,
Coagulopatías__, otros__,
Antecedentes Quirúrgicos

Apendicetomía__, Colecistectomía__, Cura de Hernia__, Histerectomía Abdominal__,

Histerectomía Vaginal__, Cura de Hidrocele__, Laparotomía por Trauma__, Laparotomía
por Otras Causas no Traumáticas__, Craneotomía__, Tumorectomía de Cualquier
órgano__, Cirugía de Genitales Externos Masculinos__, Osteosíntesis de Miembro
Superior__, Osteosíntesis de Miembro Inferior__, Cirugía de Columna__, Cirugía de
Riñón__, Colelitiasis__, Nefrolitiasis__, Cáncer de Colon__, Cáncer Gástrico__, Cáncer de
Pulmón__, Cáncer de Próstata__, Otros tipos de Cáncer__,

Antecedentes Gineco Obstetras

  Menarquía______, Telarquia ______________Menopausia ________
 Ciclos menstruales: Duración_____ Frecuencia ______
 Inicio de Relaciones sexuales_________ Parejas Sexuales ______
FUPAP _______ FUR: ______________________
 Mamografía: Si____ No_____ Fecha_______
 Formula Obstétrica: G___ P____ A____ P_____ V_____
 Cáncer de Cérvix__, Cáncer de Mama__,

Fumador Si____ no___ Nº de cigarros al día_______

Etilista Si____ no___ Cantidad __________
Drogas Si______ no_______ Tipo_______________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

ANTECEDENTES FAMILIARES.
Patologías Crónicas
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________

Antecedentes de Neoplasias
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________

ANTECEDENTES ECOLOGICO-SOCIALES.

 Vivienda: Rural ____ Urbana __________

 Tipo de paredes ______________
 Tipo de Techo _____________
 Tipo de Piso ______________
 Grupo Familiar ______________
 Servicios Básicos Agua potable___ Energía eléctrica ________ Tren de aseo _____
 Letrina: Lavable_____ Fosa_______
 Tipo de Cocina: Gas____ Leña___ Eléctrica ______
 Mascotas: Perros______ Gatos______ Aves______ Otros_____
 Vectores: Cucarachas ________ Chinches ______ Mosca_____ Zancudo ______
 Síntomas generales:
fiebre__ cambios en el peso______ malestar general_____ apetito____ tránsito
intestinal____ sudoración nocturna___ insomnio___ angustia____

REVISION TEORICA POR APARTOS Y SISTEMAS.

Sistema genitourinario:
Sistema dolorosa
Disuria endocrino:o de esfuerzo_____ poliaquiuria_____ poliuria____ nicturia_____
baja de peso___
alteración intolerancia
del chorro al frío hematuria_____
urinario_____ o al calor___ temblor fino____
dolor en polidefecación____
fosas lumbares_____
Sistema respiratorio:
ronquera______ somnolencia______ sequedad de la piel______
Disnea_ tos__ expectoración__ hemoptisis___ puntada de costado___ obstrucción
bronquial___

Sistema cardiovascular:
disnea de esfuerzo____ ortopnea____ disnea paroxística nocturna_____ edema de
Sistema gastrointestinal
extremidades o digestivo:
inferiores_____ dolor precordial______
Apetito____ náuseas____ vómitos___ disfagia____ pirosis____ diarrea___
constipación, melena______

Sistema neurológico:
Cefalea___ mareos_____ problemas de coordinación_______ paresias______
parestesias_______

EXAMEN FISICO.

Signos vitales
TA Brazo D _______mm Hg TA Brazo I _______mm Hg FC _____LPM
Tº ____ºC FR____ por minuto SO2______ HGT_____
APARIENCIA GENERAL

Paciente de sexo Masculino__, Femenino__, a inicio__, mediados__, finales__, de la

primera__, segunda__, tercera__, cuarta__, quinta__, sexta__, séptima__, octava__,
novena__, decima__, década de la vida, cuya edad aparente si__, no__, concuerda con la
edad real, encontrada en posición; decúbito dorsal__, decúbito ventral__, decúbito lateral
izquierdo__, decúbito lateral derecho__, en posición fetal__, sedente__, en
bipedestación__; con fascies compuesta__, depresiva__, abotargada__, cianótica__,
rubicunda__, ictérica__, de luna llena__, cretina__, leonida__, vistiendo ropa
hospitalaria__, no hospitalaria__, sin ropa__, limpia__, no limpia__, en aparente buen__,
mal__, estado de salud, taquipneica__, no taquipneica__, deshidratada__, no
deshidratada__, febril__, afebril__, al tacto; con sello de heparina__, venoclisis__, catéter
majurca__, sonda nasogástrica__, traqueostomia__, en antebrazo derecho__, en
antebrazo izquierdo__, en hemicuello derecho__, en hemicuello izquiedo__, con hábito
corporal brevilineo__, longilineo__, medilineo__; sujeto a la cama__, no sujeto a la
cama__, orientado__, no orientado__, en tiempo lugar y persona , colaborador__, no
colaborador__, al examen físico y al interrogatorio.

CABEZA:

CRANEO:

Inspección:

Normocráneo__, Braquicéfalo__, Turricefalo__, Hidrocéfalo__, Macrocefalia__,

Microcéfalo__, Con deformación holocraneana__, región frontal__, región occipital__,
región parietal__, región temporal__, Con traumatismo holocraneano__, región frontal__,
región occipital__, región parietal__, región temporal__, Con laceraciones__, Con
cicatrices__,

Palpación:

Con edema__, Con tumoraciones__, Con deformacion holocraneana__, región frontal__,

región occipital__, región parietal__, región temporal__, Con ganglio occipital palpable__,
Con válvula de Pudens__,
CUERO CABELLUDO:

Inspección:

Eritema__, Descamaciones __, Masas __, Lesiones __, Cicatrices __,

Palpación:

Con dolor a la palpación en región frontal__, Con dolor a la palpación en región parietal__,
Con dolor a la palpación en región occipital__, Con dolor a la palpación en región
temporal__,

CABELLO:

Inspección:

Cabello negro__, Cabello rojo __, Cabello rubio__, Cabello castaño__, Cabello teñido__,
Cabello entrecano__, Cabello largo__, Cabello corto__, Cabello liso__, Cabello
ondulado__, Piebaldismo__, Poliosis__, Con ectoparásitos__, Alopecia errata__, Alopecia
androgénica__,

Palpación:

Con buena distribución__, Bien implantado__, De textura gruesa__, De textura fina__,

Seco__, Graso__, Quebradizo__,

CARA:

Inspección:

Normo crómica__, Pálida __, Cianótica__, Ictérica__, Rubicunda__, Vitíligo__, Hiper

pigmentación__, Hipo pigmentación__, Equimosis__, Eritema__, Hemorragias
petequiales__, Simétrica __, Vesículas__, Máculas__, Pápulas__, Fasciculaciones__,
Heridas__, Laceraciones__, Cicatrices__, Acné__, Hirsutismo__, Trismo__, Con líneas
transversales visibles__,

Palpación:

Afebril al tacto__, Con masas__, Con dolor a la palpación__, Piel seca__,

CEJAS:

Inspección:

Abundantes__, Con buena distribución__, Madarosis__, Poliosis__, Con ectoparásitos__,

Palpación:

Adecuada implantación__,
 PESTAÑAS:

Inspección:

Abundantes__, Con triquiasis__, Madarosis__, Poliosis__, Con ectoparásitos__,

Palpación:

Adecuada implantación__,

OJOS:

Inspección:

Esclerotica irritada__, Con pterigión__, Con pinguecula__, Conjuntivitis__, Iris café claro__, Iris
café oscuro__, Iris verde__, Iris Azul__, Iris gris__, Con diámetro pupilar de 1mm__, 2mm__,
3mm__, 4mm__, 5mm__, 6mm__, 7mm__, Pupilas Isocoricas Reactivas a la luz directa__, Con
anisocoria__, Pupilas dilatadas__, Con respuesta consensual__, Con respuesta de
acomodación__,Gerontoxón__, Fosfenos__, Signo de Moebius__, Signo de Stellwag__, Signo
Dalrymple__, Signo Von Graefe__, Pour Four du Petit__, Claude Bernard Horner__, Nistagmos
vertical__, Nistagmos horizontal__,

Movimiento de músculos extraoculares:

Alteración de movimientos en ojo derecho; M. Recto Superior__, M. Recto Inferior__, M. Recto

Medial__, M. Recto Lateral__, M. Oblicuo Superior__, M. Oblicuo Inferior__,

Alteración de movimientos en ojo Izquierdo; M. Recto Superior__, M. Recto Inferior__, M. Recto

Medial__, M. Recto Lateral__, M. Oblicuo Superior__, M. Oblicuo Inferior__,

Campimetría:

Hemianopsia bitemporal__, Hemianopsia Homónima Izquierda__, Hemianopsia Homónima

Derecha__, Defecto horizontal__, Cuadrantanopsia superior derecha__, Cuadrantanopsia
superior Izquierda__, Cuadrantanopsia Inferior derecha__, Cuadrantanopsia Inferior Izquierda__,
Amaurosis unilateral__, Amaurosis bilateral__,

Agudeza visual:

Miopía__, Astigmatismo__, Hipermetropía__,

Fondo de Ojo:

PARPADOS:

Inspección:

Ptosis palpebral unilateral__, Ptosis palpebral bilateral__, Edema__, Dolor__, Ectropión__,

Entropión__, Orzuelo__, Chalazión__, Blefaritis__, Simblefarón__, lagoftalmos__,
Xantelasma__, Equimosis__, Signo de romaña__,

Palpación:

Edema__, tumoraciones__, Cambios de temperatura__,

 BOCA Y FARINGE:
NARIZ:
Inspección:
OIDO:
Inspección:
Inspección:
Simetrica__,
Inspección: Micrognatia__, Lesiones Herpeticas__, Muguet__,Quelitis__, Queilosis__,
Deviación
Desviacion
Tofos__, del
de tabique__,
Queloides__, Tabique
la comisura__,
Equimosis__, perforado__,
Trismo__,
Alteración Labio Rinofima__,
leporino__,
de estructuras__, Equimosis__,
Palidez__,
Thrill__, Alteración
músculosde las
Ictericia__,
Uso de
Tofos__,
alas__,
Cianosis__,
accesorios Queloides__, Equimosis__, Alteración de estructuras__, Prueba
Hiperemia de carrillos__, Cicatrices__, Gingivorragia__, Gingivodinia__,
a la respiración de susurro
positiva__,
Gingivitis__,Prueba RineAnodoncia__,
Épulis__, positiva__, Prueba
Lesión deen weber
paladarpositiva__, Prueba
duro__, Lesión ende toynbee
paladar
Senos
Palpación: paranasales:
positiva__, Con signo coronario en lóbulo__,
blando__, Desviación de la úvula__, Úvula inmóvil__, Lengua simétrica__, Con frenillo
corto__,
Con dolor Con
a lafrenillo largo__,
palpación__, ConLengua
trans saburral__,
iluminación Lengua geográfica__, Maniobra
normal__, Lengua escrotal__,
Maniobra de Lahey__,
Palpación: Maniobra de Quervain__, Maniobra de Penberton__, de Krile__, Se
Macroglosia__, Tortuosidad en el piso de la lengua__, Alteración de los pilares
palpan nódulos tiroideos__, Itsmo centrado__, Itsmo móvil a la deglución__ Adenopatias en cadena
Rinoscopia:
faríngeos__,
Dolor Hipertrofia
a la palpación__, de Posterior__,
las amígdalas__,
Prueba del trago__, SinHiodes
amígdalas__,
Dolor regiónAlteración
en lamóvil__, petrosa__,del conducto de
Adenopatías
Cervical Profunda__, Anterior__, Hueso
Wharton__, Alteración del conducto de Stenon__,
periariculares__,
Vibrisas abundantes__, pólipos__, Cuerpo extraño__,
Auscultación:
Otoscopia:
Se auscultan soplos__,
Menbrana grisácea__, Menbrana rosada__, Abombamiento de la membrana timpánica__,
Perforación de la membrana timpánica__, Alteración de las estructuras__,
Otoesclerosis__, Impactación de serumen__, Cuerpo extraño__, Otorragia__, Otiliquia__,
CUELLO Y TIROIDES

TÓRAX Y PRECORDIO
Auscultación
Inspección:
Murmullo ve
Inspección: izquierdo__
derecho__, s
Normo tórax___, tórax paralitico___, tórax cifoscoliotico___, tórax piriforme___, pectus crepitantes_
excavatum___, pectum carinatum___, septum transversum___, tórax en tonel:___ torax
piramidal___, espacios intercostales visibles___, ángulo de Louis___, claviculasvisibles___, Clics en foco
abovedamientos___, fistulas___, cicatrices___, lesiones___, atrofias___, circulación venosa mitral___ tri
colateral___, edema___, ginecomastia___, taquipnea___, bradipnea___ respiración profunda___, pulmonar__
respiración superficial___, uso de músculos accesorios al respirar___ respiración Chayne Stokes___,
respiración de Kusmaul___, respiración de Biot___, con tubo de tórax__,

Palpación:
 MAMA

ABDOMEN

Inspección:

Abdomen plano:__, abdomen globoso:__, excavado:__ abdomen en tabla:__ con panículo adiposo:__
cicatrices:__ laceraciones:__ heridas:__ circulación colateral:___ protuberancias:__ masas:__ vello:__
abundante:__ hernia umbilical:__ hernia en cuadrante superior derecho:__ hernia en cuadrante
superior Izquierdo:__ hernia en cuadrante Inferior derecho:__ hernia en cuadrante Inferior Izquierdo:__
signo de Gray Turner:__ Signo de Cullen:__ Signo de Gobiet:__, colostomía__,

PALPACIÓN:
Estomago:
 Técnica de deslizamiento en posición de Tren de Lemburg;
positivo:__ negativo:__
 Colon ascendente y descendente: Técnica bimanual de palpación;
positivo: __ negativo:__
 Colon transverso: Técnica del deslizamiento monomanual y bimanual;
positivo:__ negativo:__
 Colon sigmoides: Técnica del deslizamiento profundo de Hausmann;
positivo:__ negativo:__

Hígado:
 maniobra de Chauffard: ___________________________________________
 maniobra de Mathieu: ____________________________________________
 maniobra de Gilbert: _____________________________________________
Baso:
 Tecnica de Merlo en posición de Naegeli: ______________________________
 Procedimiento de Middlenton:_______________________________________
Riñones:
 Peloteo de Guyon: __________________________________________________
EXTREMIDADES

Inspección:

Palpación:

Inspección

GENITALES MASCULINOS

Inspección:

Macrorquidia__, Criptorquidia__, Hipogonadismo__, Sifosis__, Hipospadia__, Epispadia__,

Lesiones Herpéticas__, Molusco__, Condilomas__, Chancroide__, Masas__, Equimosis__,
circuncisión__, Fimosis__, Parafimosis__, Esmegma__,

Palpación:

Dolor__, Nódulos__, Inflamación__, Induración__, Orquitis__, Epididimitis__, Hernia

Inguino escrotal__, Hidrocele__, Ganglios Inguinales__, Hernias directas__,

Inspección

GENITALES FEMENINOS

Inspección:
Ectoparásitos__, Lesiones Herpéticas__, Molusco__, Condilomas__, Chancroide__,
Masas__, Equimosis__, Tumores__, Secreción Blanca___, Secreción amarillenta__, Restos
hemáticos__, Sangrado activo__, Mal olor__, Bartholinitis__, Carúncula uretral__,
Prolapso uterino__, Episiotomía__,

Al especúlo:
Secrecion cervical__, Quiste de Nabot__, Eversión epitelial__, Tumores__,

Palpación:
Adenopatias inguinales__, masas__, Bartholinitis__,

Inspección
EXAMEN RECTAL

Posición de Sims__, Genutpectoral__,

Inspección:
Apéndices cutáneos__, Hemorroides Externas__, Fistulas__, Fisuras__, Condilomas__,
Prolapso rectal__, Quistes pilonidales__, LOCALIZACION: 12__, 3__, 6__, 9__,

Tacto Rectal:
Dolor__, Tono esfinteriano: normal__, laxo__, aumentado__; Polipos__, Tumores__,
Hemorroides__, Heces pétreas__, Heces Liquidas__, Heces blandas__, Sangre__, Ampolla
vacía__,

Prostata: Blanda__, Pétrea__, Nodular__,

PIEL Y ANEXOS

Inspección:

Vesículas__, Pápulas__, Máculas__, Eritema__, Descamaciones__, Tiña__, Vitiligo__,

Purpura__, Equimosis__, Eczema__, Abscesos__, Lesiones Herpéticas__,

Palpación:

Masas__, Piel seca__, Hiperalgesia al tacto__, Dermatosparaxis__,

Inspecció

NEUROLOGICO
Evaluación de Pares Craneales

I:

II:

III:

IV:
 V:

VI:

VII:

VIII:

IX:

X:

XI:

XII:

Reflejos
Rotuliano: ______ Tricipital _______
Fuerza Muscular
Extremidad Superior_______ Extremidad Inferior ________
Tono Muscular
0___ 1__ 2__ 3__ 4__ 5___
Marcha
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Exámenes de Laboratorio: DIAGNOST

Sind
Pres
Def

Estudios de Gabinete:
DIAGNOST
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