HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA Y OBSTETRICA

ANAMNESIS: Fecha y Hora de la historia

1. Datos personales: 20/10/2022 hora: 3:30 pm

Nombre: Zulma Marisela Alvarenga Mezquita

Edad: 30 años
Sexo: Femenino
Lugar y Fecha de nacimiento: Santa Ana/ 14 de mayo de 1961
Domicilio actual: Colonia San José, Santa Ana
Estado Civil: Casada
Religión: Cristiana
Centro de atención: Hospital nacional San Juan de Dios, Santa Ana
Servicio de internación: Ginecología y Obstetricia
Numero de cama: #97
Número de expediente: 3067-18
Fuente de Datos: Proporcionados por la paciente
Confiabilidad: 100%

2. Consulta Por: “tiempo cumplido del embarazo”

3. Presente enfermedad:
Paciente femenino de 30 años de edad, con antecedente de 39 semanas de
gestación, a lo cual refiere que ha tenido con normalidad toda su gestación,
refiere que presento a inicios del embarazo vómitos matutinos, la máscara
normal en el embarazo y el aumento de peso normal en el embarazo, solo
esas referencias detalla, y no muestra signos y síntomas de preeclampsia u
otra alteración fisiológica o patológica. Refiere ser su tercera gestación,
manifiesta tener dos hijos más.
4. Antecedentes Gineco-Obstétricos

 Menarquía: Presento a las 12 años.

 Ciclos menstruales: 5-6 días
 Frecuencia: Regular.
 Inicio de Relaciones sexuales: A los 21 años Parejas sexuales: 2
 FUPAP: 9 meses FUR: Enero 10
 Mamografía: Si __X__ No ____ Fecha: No recuerda, fue justo antes del
embarazo._____
 Formula Obstétrica: G_3_ P_2_ A_0__ P__0__ V__2__

5. Antecedentes Personales

 Fisiológicos
Nacimiento por parto vía vaginal, sin ninguna complicación al nacimiento. La
menarquia se presentó a los 12 años de edad, refiere que mantuvo un ritmo
menstrual regular, que duraba entre 5-6 días. Refiere inicio de relaciones
sexuales a los 21 años.

 Patológicos:
Enfermedades de la infancia: A los 7 años presento varicela.

Enfermedades médicas: Sin antecedentes de hipertensión arterial, diabetes

mellitus, ERC, epilepsia, LES, artritis reumatoide, gastritis o coagulopatías.

Antecedentes alérgicos: Refiere alergia cutánea a las abejas con aparición de

eritema.

Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: No refiere antecedentes de ninguna

intervención.
6. De medio:
Lugar y fecha de nacimiento, y posteriores residencias.
Nació en el Hospital nacional San Juan de Dios, Santa Ana, vivió toda su niñez
y adolescencia en la colonia IVU hasta los 20 años de edad, luego a los 21
años se trasladó a la colonia San José, desde que se casó hasta la fecha ha
vivido en ese lugar con su esposo. Su fecha de nacimiento es el 14 de mayo de
1961.

Casa-habitación
Vive en una zona urbana, su casa posee 4 habitaciones, posee cocina de gas,
cuenta con agua potable, luz eléctrica, el techo es de lámina, sus paredes de
block, piso cerámico, vive con su esposo y sus dos hijos, cuenta con servicio
de tren de aseo, posee de mascota un perro y de vectores solo refiere
zancudos.

Escolaridad
Finalizo toda su área básica, desde kínder hasta bachillerato.

Núcleo familiar
Refiere que en su casa vive con su esposo y sus dos hijos.

Servicio militar
No refiere.

7. Hábitos:
Alimentación: Posee una dieta balanceada y detalla que consume su
desayuno de 7 u 8 de la mañana, almuerzo de 11:30 a 1:00 pm y a cena varía
de 6 o 7 de la noche.

Intolerancia alimentaria: Refiere ser intolerante a la lactosa.

Apetito: Refiere que debido a su estado general, hace algunos días presento
disminución del apetito.
Catarsis intestinal: Realiza de 1 a 2 deposiciones por día o 2 veces por
semana.

Diuresis: Refiere tener cantidad de orina adecuada a su ingesta diaria de

líquidos. Presentando coloración normal, sin alteraciones.
Sueño: Refiere tener un sueño nocturno entre 7 u 8 horas diarias. Sin
presentar insomnio o somnolencia.

Bebidas alcohólicas: Refiere que no consume.

Tabaco: No consume

Drogas: No consume

Medicamentos: Sin referencia de ningún medicamento.

Sexualidad: Casada, 2 hijos y el de gestación.

8. Antecedentes hereditarios y familiares:

Padre y madre sin antecedentes de hipertensión arterial y litiasis.

9. Revisión teórica por aparatos y sistemas.

Síntomas generales: Paciente no refiere fiebre, cambios en el peso, malestar

general, apetito alterado o tránsito intestinal alterado, no refiere sudoración
nocturna e insomnio.

Sistema respiratorio: Paciente no refiere presencia de disnea, tos,

expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción bronquial.

Sistema cardiovascular: Paciente refiere la presencia de edema de

extremidades inferiores por periodo que se encuentra de gestación, pero niega
 la presencia de disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna y
dolor precordial.

Sistema genitourinario: Refiere presencia de aumento de micción, pero niega

presencia de disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, nicturia, hematuria
y dolor en fosas lumbares.

Sistema endocrino: Paciente niega presencia de baja de peso,

intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera,
somnolencia, sequedad de la piel.

Sistema gastrointestinal o digestivo: Paciente refiere presencia ocasional de

náuseas y vómitos, pero niega presencia de apetito disminuido, disfagia,
pirosis. Diarrea, constipación y melena.

Sistema neurológico: Paciente niega presencia de cefalea, mareos,

problemas de coordinación.

EXAMEN FISICO:
1. Apariencia General:
Paciente femenino con 30 años de edad, cuya edad aparente concuerda con
edad real y aspecto físico, se presenta con buena vestimenta y aseo. Con
nivel de conciencia de vigilia, ubicada en la orientación temporoespacial, se
encuentra en posición decúbito dorsal activo, con habito constitucional
longilineo. A la inspección se observa fascie compuesta, no se encuentra en
taquipnea, ni deshidratada, y no presenta proceso febril a la consulta.

2. Signos Vitales:
A. Frecuencia Cardiaca: 70 lpm
B. Frecuencia Respiratoria: 18 rpm, ritmo regular, respiración superficial
realizada sin esfuerzo visualmente.
C. Pulso: 78 ppm, radial derecho, en decúbito dorsal, regular.
 D. Presión Arterial: 130/80 mm de Hg, en miembro superior derecho, en
Decúbito Dorsal, sin variación en el miembro superior izquierdo.
E. Temperatura: 36.5 °C
F. SpO2: 98%

3. Datos Antropométricos:
10. Peso: 50 kg
11. Talla: 1.55 m
12. IMC: 20.81 ( promedio) con ganancia de 9,5 kg de peso según
gestación.

4. Cabeza
Cráneo: Normocráneo, no presenta deformaciones, edemas, masas visibles o
traumatismos. La palpación de la cabeza confirma la inexistencia de lesiones,
no se palpa nodulaciones, ni hundimientos craneales. La auscultación de la
cabeza no se ausculta soplos. Fascie compuesta.
Cabello: Textura normal, color blanco por las canas, grueso, abundante y
buena implantación, no presenta alopecia y presenta buena higiene.
Cuero cabelludo: No presenta masas, cicatrices o lesiones. No se observan
enfermedades que le afectan ni alopecias.
Cara: Forma ovalada, volumen proporcional al resto del cuerpo, presenta una
fascie compuesta, aspecto simétrico, marca la presencia característica de la
máscara del embarazo, no presenta movimientos involuntarios, no parálisis
facial, en la palpación de los senos paranasales son normales y en su
inspección se observan simétricos, sin observación de protuberancias, no se
observan cicatrices o eritema.
Cejas: Implantación adecuada y a la inspección se observan completas, pelos
ubicados correctamente en los arcos ciliares, no hay cicatrices ni se observa
alopecia.
Ojos: Normo reactivos a la luz y a la acomodación, se observan simétricos sin
caída ni retraso de los párpados, pestañas curvas hacia fuera alejándose de
los ojos, no se observa palidez en las conjuntivas, pupilas isocóricas, agudeza
visual en visión cercana normal y visión lejana normal, campo visual normal
diámetro, diámetro pupilar normal. Se observa fotofobia o fotosensibilidad.
Orejas. Se observan simétricas, no hay presencia de lesiones o masas, lóbulo
pequeño con forma redonda, no presenta dolor e implantación adecuada.
Oído medio: Se observan normales su estructura y tamaño, cerumen amarillo,
membrana timpánica gris perlada y brillante, se observan regiones
preauriculares y retroauriculares libre de ganglios inflamados, cicatrices o
fístulas. Se observa textura semitransparente y ovalada. La región retro
auricular se observa normal.
Boca: Labios simétricos, poseen textura normal, volumen de tamaño normal y
coloración normal.

13. Cuello.
En la inspección del cuello, se observa cuello cilíndrico, simétrico y alargado y
sin lesiones dérmicas en él, se descarta la presencia de hundimientos o
nodulaciones, y se aprecia una tráquea central.
A la palpación, no se palpan ganglios. Tráquea y cartílagos laríngeos palpables
y sin dolor, desplazable. Presenta buena fuerza muscular. Tiroides no palpable.

6. Tórax.
A la inspección se observa un tórax simétrico, con expansión pulmonar normal.
En la palpación se tiene una expansión de las bases y vértices conservados,
vibraciones vocales se palpan normales. A la percusión se aprecia una
sonoridad pulmonar normal en ambos hemitórax, frémito normal. Se aprecia
murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y normales en la
auscultación, no se auscultan ruidos respiratorios.

14. Cardiovascular.
Inspección: Se observa simétrico, choque en punta no visible, no hay cicatrices
en el área del corazón, no edema, no hay traumatismos o cambios de tonalidad
de la piel.
Palpación: Choque de punta palpable en el quinto espacio intercostal izquierdo,
no se presenta frémitos o latidos ectópicos.
Percusión: Se percute matidez cardíaca desde el segundo espacio intercostal
izquierdo hasta el quinto espacio intercostal, en la línea medioclavicular
izquierda.
Auscultación: No se escucha presencia de ruidos agregados o soplos, no hay
desdoblamiento, se auscultan ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de
soplos.

15. Axilas y Mama.

Mama:
Inspección: En la examinación de la mama se observa mamas simétricas, sin
cambios en la piel, sin abultamientos, deformaciones o retracciones, se
observan las areolas mamarias normales y simétricas, no hay retracción del
pezón, de color café, no presenta edemas o lesiones, y no hay secreciones.
Palpación: No se observan alteraciones, abultamientos o deformaciones en
cada uno de los cuadrantes de la mama, el tejido bajo el pezón no presenta
alteraciones, y al examinar la cola de la mama no se encuentran ganglios
inflamados, abultamientos o alteraciones.
Axilas: Al examen de las axilas no se encuentran ganglios comprometidos, se
observan simétricos, no hay lesiones, adenopatías o masas, no hay presencia
de dolor o zonas de hipersensibilidad.

16. Abdomen.

17. Abdomen globoso a

expensas de utero gravido,
 altura uterina 21.2 cm, FCF
143 lpm
18. ocupado por feto único,
en situación transversal
izquierda, presentación
cefálica, se
19. aprecian movimeintos
fetales al examen fisico.
20. Abdomen globoso a
expensas de utero gravido,
altura uterina 21.2 cm, FCF
143 lpm
21. ocupado por feto único,
en situación transversal
 izquierda, presentación
cefálica, se
22. aprecian movimeintos
fetales al examen fisico.
Abdomen globoso a expensas de útero grávido, altura uterina 39 cm,
frecuencia cardiaca fetal 143 lpm, ocupado por feto único, en situación
transversal izquierda, presentación cefálica, se aprecian movimientos fetales al
examen físico.

23. Extremidades.
Inspección: Simétricos, no presentan deformaciones, no se observan
alteraciones en la piel, no hay presencia de movimientos involuntarios, no hay
edema en ninguna otra región salvo en sus pies, manos simétricas, presencia
de vellosidades en áreas normales, no hay tumoraciones, no hay presencia de
dolor al movimiento.
Palpación: Se encontró presencia normal de pulso radial, cubital, humeral,
femoral, poplíteo, pedía, tibial posterior, movimientos articulares normales y no
se observa presencia de dolor en la paciente.

24. Piel y Anexos.

 Piel
Inspección: Se observa la coloración normal de la piel, húmeda normal se
descarta presencia de eritema, mácula, pápula, nódulo, ampollas o escamas.
Distribución y cantidad pilosa normal, buena implantación pilosa.
Palpación: Humedad normal, turgencia y elasticidad normal, y se encontró
temperatura normal.
 Uñas
Al observar las uñas se observó en forma normal su estructura con convexidad en
sentido longitudinal y horizontal. Se descartó acropaquía, uñas en psoriasis,
lechos unguales pálidos y cianóticos.

EXAMEN NEUROLOGICO:

1. Examen general:

Al evaluar a la paciente se tiene una puntuación en Glasgow de 15/15, el paciente

se mantiene alerta durante el interrogatorio, lucido y colaborador. El paciente
efectúa sin ayuda los movimientos que se le solicitan, no presenta parálisis,
paresía o hemiplejia. Se conserva motilidad refleja También no se presenta
resistencia a los movimientos pasivos. La memoria y la atención que se tiene de la
paciente a la evaluación se exploran normales.

2. Pares Craneales:

I: Sin alteraciones

II: Valoración de la agudeza visual de 18/ 20. Al evaluar los campos visuales
se observaron normales y el fondo de ojo se observó papila redonda de bordes
netos, mácula normal, vasos arteriales y venosos de calibre, brillo y trayecto
normales.

III:

IV: Movimientos extraoculares coordinados, adecuada convergencia.

VI:

V: Rama motora; buen tono muscular de los temporales, masetero y pterigoideos,

y la rama sensitiva; sensibilidad dolorosa, térmica y tacto ligero presente en las
tres ramas de ambas hemicaras.

VII: Rama motora: expresión facial en reposo simétrica sin movimientos

involuntarios, en actividad sin dificultad para mover cejas, fruncir cejas, buen tono
muscular de los músculos orbiculares de los ojos.

VIII: Agudeza auditiva normal.

IX: Elevación del paladar blando y deglución sin alteraciones

X:

XI: Fuerza de los músculos trapecio y ECM normal

XII: Lengua simétrica, fuerza normal sin movimientos involuntarios.

CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS.

DIAGNOSTICO 1

Es referencia de una paciente con 39 semanas de gestación, donde no hay otras

anormalidades fisiológicas o patológicas, solo el embarazo.