PERMOHONAN LEWAT

idpermohonan:(13605-2023) Lampiran 1

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA ATAS

URUSAN (PERSENDIRIAN)

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai : NAZARHAN BIN ALI

No. Kad Pengenalan : 760322016585 Tarikh Terima Insurans**

Jawatan / Gred : pengawas hutan g19

Jabatan / Kementerian : Hutan Daerah Johor Bahru

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan : 02/02/2023 hingga : 06/02/2023

Negara Yang dilawati : Thailand

perlawan persahabatan bola sepak

Tujuan Lawatan :

thailand
Alamat Semasa
:
Bercuti

No. Telefon : 0142765640 E-mel : amanina18@gmail.com

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)

Tarikh Mula Cuti : 02/02/2023 Tarikh Akhir Cuti : 06/02/2023

Jumlah Hari Bercuti : 3 hari Tarikh Kembali Bertugas : 07/02/2023

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat
Pekeliling Am Bilangan 3 Tahun 2012

31/01/2023, 11:16:10 CETAKAN

Tarikh : Tandatangan :
am BERKOMPUTER

*potong yang tidak berkenaan

** Tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggong oleh Kerajaan pada tahun
semasa.

PENGESAHAN KETUA JABATAN

Permohonan pegawai di atas * DISOKONG / TIDAK DISOKONG

Ulasan :

Tandatangan : CETAKAN BERKOMPUTER

Nama Ketua Jabatan / Jawatan DATO' HAJI SALIM BIN AMAN

:
Gred PENGARAH G54

CETAKAN
Tarikh : 31/01/2023 Cop Rasmi Jabatan
BERKOMPUTER

1
*potong yang tidak berkenaan