ASUHAN KEPERAWATAN/KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN AN. Y DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI HIDROKELNEKTOMY

DENGAN TINDAKAN ANESTESI SUB ARADNOID BLOK
DI RUANG OK RS MARTHEN INDEY
PADA TANGGAL 07 MARET 2023

I. PENGKAJIAN
a. Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama :AN.Y
Tanggal lahir (umur) : 11 thn
No. CM :063452
Jenis kelamin :L
Agama :ISLAM
Pendidikan :SD
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : JAWA/ INDONESIA
Status perkawinan` :-
Alamat :ABE PURA
Tanggal MRS : 06-03-2023
Tanggal pengkajian :07-03-2023 Jam: 12:00
Pengkajian:

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :TN.R
Umur :30 thn
Jenis kelamin :L
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :SWASTA
Suku Bangsa :JAWA
Hubungan dengan pasien :Ayah kandung pasien
Alamat :Abe pura
 b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama (Satu keluhan yang paling menganggu dirasakan pasien saat
dilakukan pengkajian)
-pasien mengatakan nyeri dibagian skrotum
2) Keluhan lainnya ( keluhan yang dirasakan pasien selain keluhan utama )
- ayah Klien mengatakan benjolan semakin membesar disertai rasa nyeri saat
tersentuh.
- Keluhan kantong zakar terdapat cairan dan terasa berat terutama saat posisi
berdiri

3) Diagnosis Medis :Hidrokel

4) Rencana Tindakan Operasi :Hidrokelnektomy

c. Data Fokus Anestesi (AMPLE)

1) Allergies :
- Riwayat alergi makanan :tidak ada
- Riwayat obat-obatan :tidak ada
- Lainnya :-
b. Medications:
Tidak ada
c. Past Illness:
- Riwayat penyakit sistemik : tidak ada
- riwayat penyakit keluarga : tidak ada
- Riwayat operasi sebelumnya : pasien mengatakn belum pernah oprasi
- Riwayat anestesi sebelumnya : tidak ada
d. Last Meal: Ayah pasien mengatakan 2 jam sebelum operasi pasien di
minumkan the hangat
e. Environments: pasien tidak merokok

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
GCS : Verbal: 5 Motorik: 6 Mata : 4 Total:15
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda Vital : Nadi = 110 x/menit, Suhu = 360C, TD = 105/60 mmHg, MAP:
70mmHg RR = 22 x/menit, Skala Nyeri: 8 BB: 39 Kg, TB:120 Cm, BMI: …………
Lainnya:-
b. Pemeriksaan 6 B
1) B1 (BREATHING)
- Look externally (Wajah):
□ Normal □ Tidak ada Edema
□Tidak ada Luka pada wajah □Tidak ada Kumis/ jenggot □ Tidak tanpak
mikrognathia
□ Tidak ada Gigi palsu □ Tidak ada Gigi goyang □
Tidak tanpak Gigi maju
□Terdapat Hilangnya gigi
- Evaluate Thyromental distance
 Kemampuan membuka mulut ≥3 jari □Ya
 Jarak Thyro – Mental ≥3 jari □Ya
 Jarak Hyoid – Tiroid ≥2 jari □Ya
- Mallampati Score: □ I
- Obstruction or obesity (Obstruksi Jalan Napas)

□ Tidak
- Neck mobility
 Bentuk Leher : □ Simetris
 Leher pendek : □ Tidak
 Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan (dagu menyentuh dada)?
□ Ya
 Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
□ Ya
 Dapatkah pasien melakukan rotasi leher dan kepala?
□ Ya
 Terdapat bekas luka/sikatrik di leher
□ Tidak
 Apakah pasien menggunakan neck collar?
□ Tidak
- Bentuk thorax : normal
- Pola napas : reguler
- Penggunaan otot bantu napas : □ Tidak
- Pernapasan cuping hidung : □ Tidak
- Perkusi paru : □ sonor
- Suara napas : □Trakeal
2) B2 (BLOOD)
- Konjungtiva : □ tidak tanpak anemis
- Kulit : Pucat: tidak tanpak pucat
- CRT: kurang dari 2 detik
- Pembesaran vena jugularis : □ tidak
- Ictus cordis : ( + / - ),
- Perdarahan: tidak tanpak adanya pendarahan
- Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
- Batas-batas jantung normal adalah :
 Batas atas: Normal ( N = ICS II )
 Batas bawah : Normal ( N = ICS V)
 Batas Kiri : Normal ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
 Batas Kanan : Normal ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
- BJ I : □ tunggal □ ganda □ regular □ irreguler
- BJ II : □ tunggal □ ganda □ regular □ irregular
- Bunyi jantung tambahan : -

3) B3 (BRAIN)
- Kaku kuduk: □ tidak tanpak adanya kaku kuduk
- Kejang: □ tidak ada kejang
- Tremor: □ tidak tanpak adanya tremor
- Nyeri kepala: □ pasien mengatakan tidak nyeri kepala
- Pupil: □ isokor
- Parese: □ tidak ada
- Plegi: □ tidak

4) B4 (BLADDER)
- Nyeri saat BAK: □ ada
- Urine disertai darah: □ tidak
□Poliuri □oliguria □anuria □retensi urin □inkontensia
Nyeri tekan pada Ginjal : □Ya
Pembesaran pada Ginjal : □Ya
- Produksi urine : tidak terkaji

5) B5 (BOWEL)
- Bising usus : 10 x/menit
- Mual: □ tidak
- Muntah: □ tidak
- Nyeri menelan: □ tidak
- Nyeri perut: □ tidak
 - Borborygmi : □Tidak
- Distensi : □Tidak
- Asites : tidak tanpak adanya asites
- Pembesaran hepar : □Tidak

6) B6 (BONE)
a) Pemeriksaan Tulang Belakang :
- Kelainan tulang belakang: tidak tanpak adanya kelainan tulang belakang
- Mobilitas : □terbatas dikarnakan scrotum nyeri saat bergerak
- Lainnya……………………..
b) Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
Otot antar sisi kanan dan kiri simetris
Jejas : □Tidak
Deformitas : □Tidak
Fraktur : □Tidak,
Atropi otot : □Tidak,
IV line: terpasang di tangan kiri, ukuran abocatch 22
ROM: aktif

- Ekstremitas Bawah :
Otot antar sisi kanan dan kiri simetris
Jejas : □Tidak
Deformitas : □Tidak
Fraktur : □Tidak,
Atropi otot : □Tidak,
IV line: tidak terpasang pada kaki
ROM : AKTIF

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema : -
-

- Uji kekuatan otot :5

5
5
5
5 5
3. Data Penunjang Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 10 gr/dl 12-15gr/dl
Leukosit 9000 6000-11.000
Segmen 47% 47,0-80%
Limfosit 13,9% 13-40%
Monosit 2,7% 2.0-11%
Esonofil 0,0% 0.0%-0,5%
Hematokrit 42% 41,0-53%
Trombosit 300.000 140.000-450.000
Glukosa Sewaktu 100mg/dl 70-150mg/dl
Golongan Darah O
BT 2 Menit 1-6 menit
CT 6 menit 5-15 menit

b. Pemeriksaan Radiologi :
Hasil Pemeriksaan radiologi : ( hasil interprestasi yang sudah dibaca oleh dokter
radiologi)……………………………………………………..
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
c. Lain-lain:…………………………………………………………………………
Hasil pemeriksaan……………………………………………………………….

4. Terapi Saat ini : (Terapi yang diberikan dokter penanggungjawab pasien saat pengkajian)
Inf. RL 20tpm, Inj. Ketorolac 30mg, O2 2 lpm

5. Kesimpulan status fisik (ASA):

ASA I

6. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit : (-)
b. Jenis anastesi : Regional Anestesi Indikasi : operasi pada daerah
abdomen
c. Teknik anastesi : SAB
d. Indikasi : operasi daerah genetalia
e. Persiapan alat
1) Apparatus anestesi (+)
2) STATICS (+)
a) Scope : Stetoskop dan laringoskop
b) Tube : ETT ukuran 6.5, 7.0, dan 7.5
c) Airway : OPA 90 mm
d) Tapes : Plester
e) Introducer : Mandrin/stilet
f) Conector
g) Suction
3) Bed site monitor (+)
4) Set regional anestesi (SAB) terdiri :
a)Jarum spinal no 27 G (1 pcs)
b)Spuit 3 cc (1 pcs)
c) Handscoon steril no 7 (1 psg)
d)Betadine 50 cc
e) Alkohol 50 cc
f) Plester
g)Duk steril (2 pcs)
h)Kassa steril (4 pcs)
5) Obat-obatan anestesi:
- Pre-medikasi :Ondansetron 4 mg
- Obat antiemetik : Ondansetron 4 mg
- Obat analgetik : Kaltrofen supp 100 mg
- Induksi : Bunascan Spinal 0,5 % Heavy (Bupivacain HCl)
- Pelumpuh otot : (-)
- Obat maintenance:
Midazolam 2 mg IV, Fentany 25 mg IV, Ephedrine 10
Antidotum : (-)
- Cairan : Kristaloid
II. Analisis Data

A. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

I. PRE ANESTESI
1 DS:
 Pasien mengatakan Tindakan pembedahan dan Ansietas
takut dan cemas anestesi
dengan tindakan ↓
operasi yang akan Kurangnya pengetahuan
dijalani tentang tujuan dan prosedur
 Pasien mengatakan tindakan
belum pernah ↓
dirawat di rumah Cemas
sakit sebelumnya
 Pasien mengatakan
merasa gelisah
DO:
 Pasien tampak
tegang
 TD : 102/66
mmHg N : 107
x/mnt
RR : 20 x/mnt
2 DS:
Pasien mengatakan Tindakan hidrokrel Risiko
takut dan cemas ↓ Cedera
dengan tindakan Tindakan anestesi Anestesi
operasi yang akan ↓
dijalani Risiko cedera anestesi
DO:
Pasien tanpak gelisa
 Pasien tiba di ruang
persiapan jam 13.00
WIT
 Persiapan pasien
Belum dilakukan
keseluruhan

II. INTRA ANESTESI

1 DS:
Pasien mengatakan Efek agen anestesi Risiko Cedera
takut terasa nyeri ↓ Trauma
ketika operasi Farmakokinetik obat Pembedahan
dilakukan ↓

DO: Risiko cedera trauma

 Pasien tampak pembedahan
sedikit tegang
 TD : 100/61
mmHg N : 112
x/mnt
RR : 20 x/mnt
SaO2 : 99%
2 DS:
- Tindakan anestesi (SAB) RK Disfungsi
DO: ↓ Respirasi
 Pasien akan Posisi pasien tidak sesuai
dilakukan tindakan ↓
hidrokelnektomy Risiko high spinal
dengan teknik RA ↓
(SAB) Oksigenasi tidak adekuat
 Pasien teranestesi ↓
blok spinal setinggi RK disfungsi respirasi
thoracal 6
 TD : 103/60
mmHg N : 106
x/mnt
RR : 20 x/mnt
SaO2 : 97%
3 DS:
Pasien mengatakan Tindakan anestesi (SAB) RK Disfungsi
mual, pusing dan ↓ Kardiovaskul
lemas DO: Vasodilatasi pembuluh er
 Pasien tampak darah
pucat ↓
 Pasien tampak Intake cairan tidak
lemas mencukupi
 TD : 88/42 ↓
mmHg N : 115 RK disfungsi
x/mnt kardiovaskuler
RR : 20 x/mnt
SaO2 : 99%
III. POST ANESTESI
1 DS:
 Pasien mengatakan Suhu ruangan dan agent RK Disfungsi
kedinginan anestesi Termoregulasi
 Pasien meminta ↓
perawat Menggigil
menyelimutinya ↓
DO: RK Disfungsi
 Pasien tampak Termoregulasi
gemetaran dan
menggigil
 Akral pasien teraba
dingin
 CRT >3dtk
 TD: 107/54
mmHg N: 93
x/mnt
RR: 19 x/mnt
S: 35,10C
 Suhu ruangan 190C

2 DS:
 Pasien mengatakan Teknik pembiusan Risiko Jatuh
kakinya belum bisa ↓
bergerak Efek obat anestesi
 Pasien mengatakan ↓
kakinya masih terasa Blok saraf motorik
berat ↓
DO: Kelemahan
 Pasien tampak ↓
belum bisa Risiko jatuh
menggerakkan
kakinya
 Pasien tampak
menggunakan pin
berwarna kuning
pada gelang identitas
 Pasien tampak
dilindungi oleh
bagian samping
brankar
 Bromage score 3
 Risiko jatuh 65
III. MASALAH KESEHATAN ANESTESI
a. PRA ANESTESI

Risiko cedera anestesi

Ansietas
Alasan prioritas : masalah disfungsi sirkulasi apabila tidak teratasi akan menimbulkan
komplikasi anestesi mulai dari ringan sampai berat. Sehingga perlu persiapan yang tepat.

b. INTRA ANESTESI

Risiko cedera trauma pembedahan

RK disfungsi kardiovaskuler
RK disfungsi respirasi
Alasan prioritas : pembedahan adalah tindakan invasive melalui sayatan untuk
membuka atau menampilkan bagian tubuh yang akan ditangani dan diakhiri dengan
penjahitan dan penutupan luka. Tindakan pembedahan menimbulkan rasa nyeri karena
sayatan pada kulit. Nyeri yang dirasakan saat operasi merupakan suatu komplikasi
cedera pembedahan yang apabila tidak diatasi akan menimbulkan masalah kesehatan
lainnya. Pemilihan teknik anestesi dan pencapaian efek obat anestesi yang tepat
mempengaruhi risiko terjadinya cedera trauma pembedahan.

c. PASCA ANESTESI

RK disfungsi termoregulasi
Risiko jatuh
Alasan prioritas : termoregulasi merupakan proses yang melibatkan mekanisme
hemostatis yang mempertahankan suhu tubuh dalam kisaran normal, yang dicapai
dengan mempertahankan keseimbangan antara panas yang dihasilkan dalam tubuh dan
panas yang dikeluarkan. Kedinginan dan menggigil merupakan bentuk dari kompensasi
tubuh pasien terhadap obat anestesi yang diberikan. Jika kedinginan dan
menggigil tidak teratasi maka akan menimbulkan masalah kesehatan lainnya.
IV. RENCANA TINDAKAN (INTERVENSI)

1. Pra Anestesi
Nama :AN Y No. CM : 063452
Umur : 11 THN Dx :HIDROKEL
Jenis kelamin :LAKI-LAKI Ruang :OK RSMI
No Problem (Masalah) Rencana Tindakan
Tujuan Intervensi
1 Risiko Cedera Setelah diberikan asuhan *Lakukan persiapan sebelum
Anestesi keperawatan anestesi pembedahan
diharapkan tidak terjadi cedera *Kaji status nutrisi pasien (menimbang
anestesi dengan kriteria hasil : BB)
1. Pasien siap untuk dilakukan *Anjurkan pasien untuk berpuasa
tindakan anestesi *Anjurkan pasien untuk mengosongkan
2. Pemilihan teknik anestesi kadung kemih sebelum operasi
yang tepat sesuai kondisi *Lakukan balance cairan
pasien *Lepaskan aksesoris
*Lakukan Latihan pra anestesi
*Pantau penyulit yang akan terjadi
*Tetapkan kriteria mallampati
*Tentukan status fisik menurut ASA
*Kolaborasi dalam pemberian obat
pramedikasi
*Kolaborasi penetapan teknik anestesi
*Lakukan informed consent

2. Ansietas Setelah dilakukan tindakan

keperawatan anestesi 1. Lakukan kunjungan pra operasi
diharapkan ansietas (cemas) 2. Bantu pasien
mengekspresikan perasaan
 teratasi dengan kriteria hasil : 3. Berikan dukungan pada pasien
1. Pasien bersedia menjalani 4. Jelaskan tentang prosedur
operasi pembedahan dan anestesi
2. Pasien tampak tenang dan 5. Jelaskan tentang latihan aktivitas
tidak gelisah pasca operasi
3. Tanda-tanda vital normal (TD Kolaborasi dengan dokter
: 100-120/70-80 mmHg, N : dalampemberian premedikasi
60-100 x/mnt R
: 16-24 x/mnt, S : 36,5- 37,5oC
ASSESMEN PRA INDUKSI/
RE- ASSESMEN
Tanggal :
Kesadaran : ………………………….. Kesiapan obat-obatan:
Tekanan darah : ………..mmHg, Nadi
: Obat anestesi □ Siap/tidak
………..x/mnt. □ ……… □ ………
RR : …..x/mnt Suhu : ….0C □ ……… □ ………
Saturasi O2 : …….. % □ ……… □ ………
Gambaran EKG : ………………………………… □ ……… □ ………
Pemasangan IV line : □ 1 buah □ 2 buah □ ………. □ ……… □ ………
Kesiapan cairan infus dan darah □ Siap/tidak □ ……… □ ………
jenis □ ……… □ ……… □ ………
Kesiapan mesin anestesi : □ Siap/tidak Obat emergensi □ Siap/tidak
Kesiapan peralatan anestesi : □ ……… □ ………
General anestesi □ Siap/tidak □ ……… □ ………
Regional anestesi □ Siap/tidak □ ……… □ ………
Sumber gas medik : □ Siap/tidak □ ……… □ ……… □ ………
□ ……… □ ………
Penyakit yang diderita : □Tidak ada □ Ada, sebutkan……………
Gigi palsu : □ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Kontak lensa : □ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
CATATAN LAINNYA:

1. Intra Anestesi
No Problem (Masalah)Rencana Intervensi
Tujuan Intervensi
1 Risiko Cedera Setelah dilakukan tindakan 1. Siapkan peralatan dan obat- obatan
Trauma keperawatan anestesi sesuai dengan perencanaan teknik
Pembedahan diharapkan tidak terjadi sedera anestesi
trauma pembedahan dengan 2. Bantu pelaksanaan anestesi (spinal
kriteria hasil : anestesi) sesuai dengan program
1.Tidak ada tanda tanda- kolaboratif spesialis anestesi
tanda trauma pembedahan 3. Bantu pemasangan alat monitoring
2. Pasien tampak rileks selama non invasiv
operasi berlangsung 4. Monitoring pre anestesi
3.TTV dalam batas normal (TD : 5. Atasi penyulit yang timbul
100-120/70-80 mmHg, N : 60-100 6. Lakukan pemeliharaan jalan nafas
x/mnt R: 16-24 x/mnt, S : 36,5- 7. Lakukan alat ventilasi mekanik
37,5oC) 8. Lakukan penghakhiran Tindakan anestesi
4.Saturasi oksigen >95%
5.Pasien telah teranestesi,
relaksasi otot cukup, dan tidak
menunjukkan respon nyeri
Tidak adanya komplikasi
anestesi selama operasi
berlangsung
2. RK Disfungsi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV
Kardiovaskuler keperawatan anestesi 2. Observasi kesadaran
diharapkan tidak terjadi 3. Monitoring cairan masuk dan cairan
disfungsi kardiovaskuler dengan keluar
kriteria hasil : 4. Monitoring efek obat anestesi
1. TTV dalam batas normal (TD 5. Kolaborasi dengan dokter anestesi
: 100-120/70-80 mmHg, N : dalam tindakan perioperative
60-100 x/mnt R maintenance cairan intravena dan
: 16-24 x/mnt, S : 36,5-
vasopressor
37,5oC)
2. CM = CK
3. Tidak terjadi edema/asites
4. Tidak terjadi sianosis
5. Tidak ada edema paru

3. RK Disfungsi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring TTV

Respirasi keperawatan anestesi 2. Monitoring saturasi oksigen
2. diharapkan tidak terjadi 3. Atur posisi pasien
disfungsi respirasi dengan 4. Berikan oksigen
kriteria hasil : 5. Kolaborasi dengan dokter anestesi
1. Tidak terjadi high spinal dalam pemasangan alat ventilasi
2. Pasien dapat bernapas
mekanik
dengan rileks
3. RR normal : 16-20 x/menit
4. SaO2 normal : 95-100%
3. Pasca Anestesi
No Problem (Masalah) Rencana Intervensi
Tujuan Intervensi
1. RK Disfungsi Setelah dilakukan tindakan
Termoregulasi keperawatan anestesi 1. Monitoring TTV
diharapkan pasien menunjukkan 2. Berikan selimut hangat
termoregulasi dengan kriteria 3. Berikan infus hangat
hasil : 4. Kolaborasi pemberian obat untuk
1. Akral hangat mencegah mengurangi menggigil
2. Suhu tubuh dalam batas
normal (36,5-37,5oC)
3. CRT <2 detik
4. Pasien mengatakan tidak
kedinginan
5. Pasien tampak
tidak menggigil

2. Risiko Jatuh
Setelah dilakukan monitoring 1. Monitoring TTV
selama 2 jam diharapkan pasien 2. Lakukan penilaian bromage score
aman setelah pembedahan 3. Berikan pengaman pada tempat
dengan kriteria hasil : tidur pasien
1. TTV dalam batas normal (TD 4. Berikan gelang risiko jatuh
: 100-120/70-80 mmHg, N : 5. Latih angkat atau gerakkan
60-100 x/mnt R ekstremitas bawah
: 16-24 x/mnt, S : 36,5-
37,5oC)
2. Bromage score <1
3. Pasien mengatakan kaki dapat
digerakkan
4. Pasien tampak tidak lemah
V. IMPLEMENTASI
a. Pra anestesi
Nama :an.y No. CM :
Umur :11 thn Dx :hidrokel
Jenis kelamin :laki-laki Ruang : OK RSMI
Tanggal/Jam Masalah Implementasi Respons Nama & Paraf
Kesehatan
Anestesi
7 MARET Risiko *Melakukan persiapan 1. Pasien mengatakan siap Akbar
2023 Cedera sebelum pembedahan untuk dilakukan tindakan
11:00 WIT Anestesi *meng Kaji status nutrisi anestesi
pasien (menimbang BB) 2. Pasien tampak tidak tegang
*menganjurkan pasien lagi
untuk berpuasa 3. Pemilihan teknik anestesi
*menganjurkan pasien yang tepat sesuai kondisi
untuk mengosongkan pasien
kadung kemih sebelum
operasi
*meLakukan balance cairan
*melepaskan aksesoris
*melakukan Latihan pra
anestesi
*memantau penyulit yang
akan terjadi
*menetapkan kriteria
mallampati
*menentukan status fisik
menurut ASA
*Kolaborasi dalam
pemberian obat
pramedikasi
*Kolaborasi penetapan
teknik anestesi
 *Lakukan informed
consent
1. Melakukan kunjungan
11:10 WIT Ansietas pra operasi 1.Pasien bersedia menjalani akbar
2. Membantu pasien operasi
mengekspresikan 2.Pasien tampak tenang dan
perasaan tidak gelisah
3. memberikan dukungan 3.Tanda-tanda vital normal (TD
pada pasien : 100-120/70-80 mmHg, N : 60-
4. Menjelaskan tentang 100 x/mnt R: 16-24 x/mnt, S :
prosedur pembedahan 36,5- 37,5oC
dan anestesi
5. Menjelaskan tentang
latihan aktivitas pasca
operasi
6. Kolaborasi dengan
dokter dalampemberian
premedikasi
b. Intra anestesi

Tanggal/Jam Masalah Implementasi Respons Nama & Paraf

Kesehatan
Anestesi
07-03- Risiko 1. Menyiapkan peralatan
2023 Cedera dan obat- obatan sesuai 1.Tidak tanpak adanya tanda- akbar
13:00 Trauma dengan perencanaan tanda trauma pembedahan
teknik anestesi 2. Pasien tampak rileks selama
WIT Pembeda
2. membantu pelaksanaan operasi berlangsung
13:10 han anestesi (spinal
3.TTV dalam batas normal (TD
anestesi) sesuai dengan
: 100-70 mmHg, N : 60-100
program kolaboratif
x/mnt R: 16-24 x/mnt, S : 36,5-
spesialis anestesi
37,5oC)
13:15 3. membantu pemasangan
4.Saturasi oksigen 99%
alat monitoring non
5.Pasien telah teranestesi,
invasiv
relaksasi otot cukup, dan tidak
4. memonitoring pre
13:20 menunjukkan respon nyeri
anestesi
6. Tidak adanya komplikasi
13:30 5. mengatasi penyulit yang
timbul anestesi selama operasi
13:45 6. melakukan pemeliharaan berlangsung
jalan nafas
7. melakukan alat ventilasi
mekanik
8. melakukan penghakhiran
13:50 Tindakan anestesi
14:00 RK 1.mengobservasi TTV Akbar
14:05 Disfungsi 2.mengobservasi kesadaran 1. TTV dalam batas normal
14:10 Kardiova 3.memonitoring cairan (TD : 100-120/70-80 mmHg,
masuk dan cairan keluar N : 60-100 x/mnt R
skuler
4.Monitoring efek obat : 16-24 x/mnt, S : 36,5-
anestesi 37,5oC)
5.Kolaborasi dengan 2. CM = CK
dokter anestesi dalam 3. Tidak terjadi edema/asites
tindakan perioperative 4. Tidak terjadi sianosis
maintenance cairan 5. Tidak ada edema paru
intravena dan vasopressor

RK 1.memonitoring TTV
Disfungsi 2.memonitoring saturasi Akbar
14:15 Respirasi oksigen 1.Tidak terjadi high spinal
3.mengatur posisi pasien 2.Pasien dapat bernapas
4.memberikan oksigen dengan rileks
14:20
5.Kolaborasi dengan 3.RR normal : 20 x/menit
dokter anestesi dalam SapO2 normal : 100%
pemasangan alat ventilasi
mekanik
c. Pasca anestesi

Tanggal/Jam Masalah Implementasi Respons Nama & Paraf

Kesehatan
Anestesi
07-03- RK 1.Memonitoring TTV DS: pasien mengatakan dingin
2023 Disfungsi 2.Memberikan selimut berkurang
14:30 wit Termore hangat DO:
3.Memberikan infus hangat
gulasi 1. TTV dalam batas normal
4.Kolaborasi pemberian
(TD : 100/70 mmHg, N : 100
obat untuk mencegah x/mnt R: 17 x/mnt, S : 36,5)
mengurangi menggigil 2. CM = CK
3. Tidak terjadi edema/asites
4. Tidak terjadi sianosis
5. Tidak ada edema paru

Risiko 1.TTV dalam batas normal (TD

1. Memonitoring TTV
Jatuh 2. Melakukan penilaian : 10070 mmHg, N : 100 x/mnt R:
bromage score 20 x/mnt, S : 36,5)
3. meberikan 2.Bromage score <1
pengaman 3.Pasien mengatakan kaki dapat
pada tempat tidur pasien digerakkan
4. Memberikan gelang 4.Pasien tampak tidak lemah
risiko jatuh
5. Melatih angkat atau
gerakkan ekstremitas
bawah
VI. Catatan Perkembangan
Tanggal dan Masalah Kesehatan Evaluasi Paraf
jam Anestesi

7 Maret 2023 Risiko Cedera S: pasien mengatakan masih agak sedikit takut
15:00 Anestesi Pasien mengatakan mengerti tentang Tindakan yang akan di
lakukan
O: TD :100/60 mmhg
N: 100x/mnt
SB : 36 C
RR : 20x/mnt
Spo2 : 99 %
Pasien tanpak sedikit ketakutan
A: masalah teratasi sebagian

P: lajutkan intervensi
15:15 Ansietas S: Pasien mengatakan bersedia menjalani oprasi

O: pasien tampak tenang dan tidak gelisah

TD : 100/60 mmhg
N : 100x/mnt
SB : 36 C
RR :20X/mnt
SPO2 : 100X/mnt

A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
15:20 Risiko Cedera S:-
Trauma Pembedahan
O:
- Tidak tanpak adanya tanda- tanda trauma pembedahan
- Pasien tampak rileks selama operasi berlangsung
- TTV dalam batas normal (TD : 100-70 mmHg, N : 60-
100 x/mnt R: 16-24 x/mnt, S : 36,5- 37,5oC) Saturasi
oksigen 99%
- Pasien telah teranestesi, relaksasi otot cukup, dan tidak
menunjukkan respon nyeri
- Tidak adanya komplikasi anestesi selama operasi
berlangsung

A: Masalah teratasi

P: hentikan intervensi

15:20 RK Disfungsi S:-

Kardiovaskuler O:
1. TTV dalam batas normal (TD : 100/70 mmHg, N :
100 x/mnt R
: 16-24 x/mnt, S : 36,5- 37,5oC)
2. CM = CK
3. Tidak terjadi edema/asites
4. Tidak terjadi sianosis
5. Tidak ada edema paru

A:Masalah teratasi
 P:hentikan intervensi

15:25 RK Disfungsi S :-
Respirasi O:
1.Tidak terjadi high spinal
2.Pasien dapat bernapas dengan rileks
3.RR normal : 20 x/menit SpO2 normal : 100%
A:Masalah teratasi
P:hentikan intervensi

S: pasien mengatakan dingin berkurang

15:30 RK Disfungsi
O:
Termoregulasi
1. TTV dalam batas normal (TD : 100/70 mmHg, N :
100 x/mnt R: 17 x/mnt, S : 36,5)
2. CM = CK
3. Tidak terjadi edema/asites
4. Tidak terjadi sianosis
5. Tidak ada edema paru

A: Masalah teratasi

P:hentikan intervensi
15:35 Resiko jatuh S:Pasien mengatakan tidak dapat mengerakan kakinya
O:
1.TTV dalam batas normal (TD : 10070 mmHg, N : 100
x/mnt R: 20 x/mnt, S : 36,5)
2.Bromage score <1
3.Pasien mengatakan kaki dapat digerakkan
4.Pasien tampak tidak lemah
Tampak terpasang pengaman tempat tidur
A:masalah teratasi sebagian
P:lanjutkan intervensi
VII. Serah Terima Kamar Operasi ke Ruang Pemulihan

Nama :An. Y No.CM :

Umur :11 THN Diagnosis :HIDROKEL
Jenis kelamin : L Ruang :OK RSMI
S (Situation)

B (Background)

A
(Assestment/Analisis)

R (Recommendation)

Nama dan Paraf Nama Paraf

yang menyerahkan
pasien

Nama dan paraf Nama Paraf

yang menerima
pasien
Infus
INTRAperifer : Tempat dan ukuran
ANESTESI Obat-obatan / Infus
1.                      
2.                      
CVC :                      
Posisi                      
□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata                      
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain                      
Premedikasi                      
□ Oral :                      
□ I.M :                      
□ I.V:                      
Induksi N2O / O2 / Air                     
□ Intravena : Gas : Isof/Sevo/Des
%                    
□ Inhalasi :
Tata Laksana Jalan nafas T
RR N
  D
22
28
Face mask No Oro/Nasopharing 0
20  
20
ETT No Jenis Fiksasi cm 0              
16 18                
LMA No Jenis 0
 N  16
12
Trakhesotomi 0            
Bronkoskopi fiberoptik  18 14
8
Sis  0 0            
 16 12  
Glidescope Dis 0 0            
+ 14 10
Lain-lain  RR 0 0          
12 80            
Intubasi 0
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal□ Ka  □ Ki 10 60            
 0
□ Trakheostomi    80 40              
□ Sulit ventilasi :  60 20            
□ Sulit intubasi : 0            
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □
Pack            
Ventilasi                
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai
□ Konversi : pembedahan ←O
Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
SpO2 %                    
Tindakan Anestesi PE CO2                    
mm Hg
Teknik Regional/Blok Perifer FiO2                    
Jenis : Lain-lain :
Lokasi : Cairan infus ml
Jenis Jarum / No : Darah ml
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi cm Urin ml
Perdarahan ml
Obat-obat : Lama pembiusan : jam menit
Komplikasi : Lama pembedahan : jam menit
Hasil : □ Total Blok □Partial Masalah Intra Anesstesi:
□ Gagal
PASCA ANESTESI

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Waktu masuk RR: Pk…….
Penata anestesi pengirim :
Penata anestesi penerima :
Tanda Vital : □TD: mmHg□Nadi:x/menit □RR: x/menit □Temperatur : 0
C
Kesadaran : □ Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam
Pernafasan : □ Sponta □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif :
Instruksi Khusus :

S S
SKALA
ALDRE C STEWA C
Frekuensi
Frekuensi

NYERI BROMAGE
Tekanan

TTE O RD O SCORE
(Lingkar SCORE
SCORE R SCORE R
)
E E
2 22
8 0 0
2 20 1 Saturasi Pergera Gerakan penuh
0 0 2 O2 kan dari tungkai
2 18 3
6 0 4
1 16 5 Pernapa Pernafas Tak mampu
2 0 6 san an ekstensi
18 14 7 tungkai
8 8
0 0
16 12 9
0 0 1
 14 10 0
0 0
12 Sirkulas Kesadar Tak mampu
80
0 i an fleksi lutut
10
60
0
80 40 Tak mampu
60 20 Aktifitas fleksi
motorik pergelangn
0
kaki
Kesadar
an
Lama Masa Pulih :
Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam :
Penerima :

KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluar dar RR : Pk. ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-
lain:
SCORE ALDRETTE :
SCORE STEWARD:
SCORE BROMAGE:
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable
SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:
Nyeri : □ tidak □ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi
Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi neurolgi : □ tidak □ ada
Lainya

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri :
Penanganan mual/ muntah :
Antibiotika :
Obat-obatan lain :
Infus :
Diet dan nutrisi :
Pemantauan tanda vital : Setiap Selama
Lain-lain :
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat
ruangan/ICU :
1) 2) 3)

VIII. Serah Terima Ruang Pemulihan ke Ruang Rawat Inap

Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :
S (Situation)
B (Background)

A
(Assestment/Analisis)

R (Recommendation)

Nama dan Paraf Nama Paraf

yang menyerahkan
pasien
Nama dan paraf Nama Paraf
yang menerima
pasien