Код форми за ЗКУД

Код закладу за ЗКПО

Міністерство охорони здоров’я України МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Найменування закладу ФОРМА № 003-3/о
Затверджена наказом МОЗ України
260799 р. № 184
ПЕРВИННИЙ ОГЛЯД АНЕСТЕЗІОЛОГА від число місяць рік годин хвилин

Прізвище, ім’я по батькові хворого Медична карта стаціонарного

хворого №
АТ Хворий(а) готується до планового (термінового) оперативного лікування з приводу
мм. рт. ст.

Частота Частота дихання

пульсу

1уд.за хв. разів за 1 хв.

Штанге Сообразне Скарги під час огляду

Сек. Сек.
Дні анамнезу: попередні захворювання (які, коли)

Хронічні захворювання (які, давність, дата останнього загострення, фаза)

Перенесені операції, наркози (назва, коли, ускладнення)

Алергологічний анамнез

Переливання крові та її компонентів Реакції (не було) Кортикостероїди (коли, тривалість, доза)
ШКІДЛИВІ ЗВИЧКИ: ПАЛІННЯ ні АЛКОГОЛЬ ○ ні НАРКОМАНІЯ ○ так Інші:
по цигарок в день ○ рідко ○ часто ○ ні
Об’єктивний статус
Загальний стан Будова тіла Шкіра Варикозне розширення вен Ознаки Ожиріння Шия
○ задовільний ○ нормостенічна ○ звичайн.кольору ○ бліда на ногах НІ права ліва тромбофлебіту ступінь: ○ 0 ○ звичайна
○ відносно ○ астенічна ○ блідо-рожева ○ землиста гомілка ○ ○ або ○І ○ ІІ ○ коротка
○ жовтянична стегно ○ ○ флеботромбозу
задовільний ○ гіперстенічна ○ ІІІ ○ IV ○ довга
○ ціанотична ○ є ○ немає
○ середньої тяжкості
○ тяжкий Маса Зріст Деформація рубці інші дефекти Рот: зуби сановані протези: НІ
○ дуже тяжкий тіла Є ○ ○ ○ так ○ ні ○ верхні ○ справа
○ критичний кг см Немає ○ ○ ○ нижні ○ зліва
Ніс Легені Хрипи ○ немає Тони серця Пульс Язик ○ обклад.
дихання зліва справа дихання справа зліва ○ сухі ○ гучні ○ м’який ○ напружений нальотом
вільне ○ ○ везикулярне ○ ○ ○ дрібнопузирчаті ○ приглушені ○ слабкий ○ неттєвидний ○ вологий
утруднене ○ ○ жорстке ○ ○ ○ середньопузирчаті ○ глухі ○ не визначається ○ сухий
виділення послаблене ○ ○ ○ великопузирчаті ○ чисті Живіт так ні
○ немає ○ проводилось на всьому протязі: ○ шум м’який ○ ○
○ слизові не проводиться в зоні: локалізація порушення ритму так ні напружений ○ ○
○ слизово-гнійні дефіцит ○ ○ симетричний ○ ○
○ гнійні ○ ○ здутий ○ ○
приймає уч.
уд. за 1 хв. у диханні ○ ○
Кишкові шуми Печінка так ні Сечовиділення Нервово-психічний На ЕКГ
так ні пальпується ○ ○ ○ вільне статус є немає
прослуховуються ○ ○ см з-під краю реберної дуги ○ утруднене особливості ○ ○
Симптом Нирки пальпуються Випорожнення
так ні
Пастернацького зліва ○ ○
○ норма
справа зліва ○ діарея
справа ○ ○ ○ запор
негативний ○ ○
позитивний ○ ○
Патологія за даними лабораторних методів дослідження (яка)

Висновок
Ступінь операційно-наркозного ризику по Хворому планується операція (назва) Рекомендовано знеболювання
Гологорському:
○ ○ ○ ○
Анестезія Наркоз
I II III IV ○ місцева інгаляційний
○ ○ ○ ○ ○ ○ геріональна ○ масочний
А Б В Г Д С ○ провідникова ○ ендотрахеальний
○ епідуральна з ШВЛ без ШВЛ
Для підготовки хворого(ої) до операції рекомендовано ○ субдуральна внутришньовенний ○ ○
○ каудальна комбінований ○ ○
необхідні консультації
додаткові дослідження

Премедикація

Попередньо Напередодні ранком Лікувальні призначення

За 40 хв. до операції на столі Лікар: (прізвище)
 Стор.2 ф.№003-3/о
ЛИСТ Час
загального А 240 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 240 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
р 220 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 220 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
знеболювання т 200 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 200 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
е 180 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 180 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
р 170 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 170 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
и 160 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 160 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
Еритроцитна маса а 150 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 150 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
л 140 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 140 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
(кров) ь 130 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 130 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
Група Резус н 120 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 120 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
и 110 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 110 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
Кількість й 100 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 100 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
мл 90 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 90 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
Умовні позначення: т 80 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 80 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
и 70 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 70 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
Х- спотнанне дихання с 60 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 60 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
// - допоміжне дихання к 50 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 50 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
40 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 40 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
^ - штучне дихання і 30 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 30 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
Ц – ціаноз 20 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 20 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
П – потовиділення п 10 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 10 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
у
С - сльозотеча л
Сл – слинотеча ь
с
Дихання
Зіниця O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
Кисень
Закис азоту
Ефір
Фторотан

Етапи
операції

Пре Назва Разом

па-
рати
для
знеб
о-
люва
н
ня
Назва Разом
Розчин Рінгеру
Розчин глюкози 5%
І
Поляризуюча суміш
Н
Ф
У
З
І
Ї
РАЗОМ
Медикація під час наркозу код
код Назва препарату кільк.
1 код
2 кільк.
3 код
4 кільк.
5 код
6 кільк.
7 код
8 кільк.
9 11 13 15 17
10 12 14 16 18
 Розгортання стор.2 ф.№003-3/о

240 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 240 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
220 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 220 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
200 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 200 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
180 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 180 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
170 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 170 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
160 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 160 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
150 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 150 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
140 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 140 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
130 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 130 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
120 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 120 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
110 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 110 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
100 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 100 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
90 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 90 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
80 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 80 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
70 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 70 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
60 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 60 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
50 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 50 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
40 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 40 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
30 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 30 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
20 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 20 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊
10 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ 10 ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊ ◊

O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O

Медсестра-анестезіст Завідуючий відділенням

(прізвище, підпис) (прізвище, підпис)
 Стор.3 ф.№ 003-3/0

ПРОТОКОЛ ЗАГАЛЬНОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ № від число місяць рік

Прізвище, ім’я, по батькові (хворого)ої Медична карта

стаціонарного хворого №
Хірург Асистенти Загальна тривалість

НАРКОЗУ _________ _________

годин хвилин
Анестезіолог Медсестра-анестезіст
ОПЕРАЦІЇ _________ _________
годин хвилин
Сон перед Підготовка Премедикація ранком перед операцією Ефект премедикації
операцією хворого(ої) до ○ добрий
○ добрий анестезії ○ задовільний
○ задовільний ○ задовільна ○ непевний
○ поганий ○ незадолвільна ○ відсутній
Хворий(а) доставлений(а) до Психо-емоційний Загальний стан
операційної статус та об’єктивні дані без змін відносно до первинного огляду
○ лежачи ○ спокій
○ сидячи ______ _______ ○ напружений ○ так
○ пішки годин хвилин ○ тривога ○ ні
○ страх
Сон наступив на хвилині Релаксація після попередньої Розміщення голови
гіпервентиліцяї ○ так ○ класичне
○ без збудження ○ ні ○ поліпшене
○ з незначним м’язовим напруженням
релаксант тест-доза доза релаксац. Манжетка Тампонада ротоглотки
○ із значним м’язовим напруженням
○ рухове збудження ○є проводилась ○ так
○ мовне збудження ○ ні ○ ні
Інтубація трахеї Тривалість Ускладнення при інтубації
трубкою № ○ були
З _______ спроби секунд ○ не було
ШВЛ апаратом: Інгаляція О 2 л/хв Тиск в системі вдох Підігрів °С
з препаратами: потік N 2 л/хв апарат –легені мм.рт.ст. Проводиться ○ закритий
ДО: мл ○ так видох Контур ○ напівзакратий
Зволоження суміші
ХОД: л ○ ні Система ○ циркуляційна ○ напіввідкритий
проводилось
○ маятникова ○ відкритий
Релаксація під час операції підтримувалась: Перебіг наркозу
назва препарату кількість од.виміру ○ гладкий
○ ускладнений

Гемодинаміка ○ так Пульс ○ так Вихід з наркозу

стабільна ○ ні ритмічний ○ ні ○ гладкий
○ ускладнений
Етап ввідний вихід з
Коливання наркоз базіс наркозу
Артеріальний Рефлекси відновилися Свідомість відновилася
max
тиск ○ повністю ○ майже
○ частково ○ повністю
min
мм. рт.ст. ○ не відновилися ○ елементарний контакт
Частота max Післянаркозний сона
пульсу ○ поверхневий
min ○ глибокий
уд. за 1 хв.
Самостійне дихання Проводиться ШВЛ Хворий(а) переведений(а) до палати
○ адекватне ○ примусова
○ не адекватне ○ допоміжна
○ глибоке
○ поверхневе Екстубація трахеї ○ так
○ відсутнє відділення під наглядом медперсоналу
○ ні
Нагляд прийняв в годин хвилин
Анестезіолог
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………..................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………...................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………...................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………..................................................
 Первинний огляд анестезіолога і протокол загального знеболювання
(форма № 003-3/о)

Форма є одним із основних документів відділень хірургічного профілю. Включає в

себе первинний огляд анестезіолога (стор. 1) та протокол загального знеболювання (сторінки
2-3).
Первинний огляд анестезіолога заповнюється лікарем-анестезіологом за добу до
призначеного оперативного втручання. Містить в собі паспортні дані хворого, дані анамнезу
життя, захворювання, алергологічного анамнезу, наявність шкідливих звичок, хронічного
прийому деяких медикаментів.
Графа описання об’єктивного статусу включає відображення функцій всіх органів та
систем хворого, дані лабораторних та допоміжних методів досліджень.
Висновок включає рекомендації щодо підготовки до операції, премедикації,
призначеного знеболювання та ступеня операційного ризику.
Протокол загального знеболювання включає відомості про перебіг наркозу,
особливості надання анестезіологічної допомоги та рекомендації анестезіолога щодо
подальшого інтенсивного нагляду за хворим.
Форма № 003-3/о після її заповнення вклеюється в “Медичну карту стаціонарного
хворого”, де зберігається протягом 25 років.