10/3/21, 12:01 AM .:: BORANG UTM P5 ::.

UNIVERSITI
TEKNOLOGI BORANG UTM P5
MALAYSIA
BUTIR-BUTIR
REKOD PELAJAR BAGI SESI 2021/2022
SEMESTER 1
BAHAGIAN A1 (REKOD ASAS DAN ALAMAT PELAJAR)
 
1. NAMA :  SIM FONG TING  LEKATKAN
2. NAMA LAIN :  GAMBAR

3. NO. K.P :  010111010658

 UKURAN

4. NO. :  A21RT0006
 KAD

PENDAFTARAN

 PENGENALAN
5. FAKULTI :  5600 - Fakulti Teknologi Dan Informatik Razak

6. TAHUN / :  1 SRTIH
INDUSTRI)
- SARJANA MUDA SAINS DENGAN KEPUJIAN (REKABENTUK
PROGRAM
7. JANTINA :  P - PEREMPUAN
8. KAUM :  B - CINA (KETURUNAN
(NYATAKAN)
:  
(...................................................)
9. NEGARA :  MAL -                                        
(NYATAKAN) MALAYSIA
10.AGAMA :  3 - BUDDHA  
11. NEGERI LAHIR :  01 - JOHOR
   
12.NEGERI :  01 - JOHOR
   
KEDIAMAN
13.WARGANEGARA :  M - MALAYSIA NYATAKAN:  
_____________________________________________
14.TINGGI :  
15.CACAT :  N - Tidak Cacat  
16.BUTA WARNA :  2 - TIDAK  
17.WARNA K.P. :  B - Biru    
18.TARIKH LAHIR :  11/01/2001
    /     /        
19.TARAF KAHWIN :  1 - BUJANG  
20.TARIKH KAHWIN :       /     /        
21.REKOD : I. 
KUMPULAN DARAH  
KESIHATAN
II. PENYAKIT DIHIDAPI  
22.GAGAP :  2 - TIDAK  
23.ALAHAN UBATAN (DRUG  
:
ALLERGY)
JIKA 'YA' NYATAKAN :  
24.BIASISWA/PINJAMAN : .............................................................................  
NILAI .............................................................................  
: RM
BIASISWA/PINJAMAN
25.ALAMAT TETAP 
: NO 10 JALAN MAJU 1, TAMAN MAJU, 83000 BATU PAHAT JOHOR
NO. TELEFON:  011-27571117
26.ALAMAT SEMASA PENGAJIAN (JIKA
TIDAK DITAWARKAN KOLEJ KEDIAMAN)
                                                                       
                                                                       

       
NO.       -                
NO.       -                
TELEFON H.P.
  
 
27.NAMA BANK :  03 - BANK ISLAM    
MALAYSIA BERHAD
28.NO.AKAUN :  01032020833426                            
 
 

https://intake02.utm.my/semakan/docs/utmp5.all.asp?kat=stpm&nokp=yt%84tzt%84tyy%89{ 1/4
10/3/21, 12:01 AM .:: BORANG UTM P5 ::.

BAHAGIAN A2 (BUTIR-BUTIR PEPERIKSAAN)

I  PERINGKAT SPM ATAU PEPERIKSAAN YANG
SETARAF
                      
 1. ANGKA GILIRAN :  JA017A084                    
 2. TAHUN PEPERIKSAAN :  2018          
 3. AGREGAT :     
 4. PANGKAT :  
 5. SIJIL :  S - SPM  
 6. JURUSAN :  A - SASTERA  
(SPM/STPM/MATRIK
AKAUN)
 7. JENIS SEKOLAH :  6 - HARIAN  
 8. NAMA SEKOLAH : SMK CONVENT BATU PAHAT JOHOR  
TERAKHIR
 9. KEPUTUSAN :
PEPERIKSAAN
  MATA PELAJARAN GRED      MATA GRED
PELAJARAN
   1.BAHASA CINA A-          8. SEJARAH D    
   2.BAHASA INGGERIS D       9. PERNIAGAAN B    
   3.BAHASA MELAYU C+       10.    
   4.MATEMATIK B+       11.    
  5.PENGETAHUAN MORAL B+       12.    
  6.PRINSIP AKAUN A-       13.    
   7.SAINS A       14.    
 10.MAKLUMAT  
KOKURIKULUM
   1.CGPA
KOKURIKULUM  :                    
      .      
   2.SUKAN / PERMAINAN    
      A .JENIS   : -
   
      B. JAWATAN   : -
 
      C. TAHAP   : -
 
PENGLIBATAN
     D. JENIS
KEJOHANAN   : -    
   3.BADAN
BERUNIFORM    
     A. JENIS   : -
   
      B. JAWATAN   : -
 
      C.PENGANUGERAHAN   : -
 
SIJIL
   4.KELAB / PERSATUAN    
      A.JENIS   : -
   
     B.JAWATAN   : -
 
     C. TAHAP   : -
 
PENGLIBATAN
   5.PENGLIBATAN PLKN   :   -    
 

https://intake02.utm.my/semakan/docs/utmp5.all.asp?kat=stpm&nokp=yt%84tzt%84tyy%89{ 2/4
10/3/21, 12:01 AM .:: BORANG UTM P5 ::.

II  PERINGKAT STPM / MATRIKULASI ATAU PEPERIKSAAN YANG

SETARAF
                    
  1. ANGKA GILIRAN :  SJ00031048                    
  2. TAHUN :  2020          
PEPERIKSAAN
  3. SIJIL :  STPM    
  4. JURUSAN :  A - SASTERA (SPM/STPM/MATRIK AKAUN)  
  5. JENIS SEKOLAH / :  6 - HARIAN  
KOLEJ
  6. NAMA SEKOLAH :  SMK MUNSHI SULAIMAN BATU PAHAT  
TERAKHIR
  7. KEPUTUSAN
PEPERIKSAAN (STPM/MATRIKULASI) :  
  MATA PELAJARAN GRED      MATA GRED
PELAJARAN
    1.  PENGAJIAN AM B+
         4.  LUKISAN A-
   
    2.  EKONOMI B-
      5.  
   
    3.  PENGAJIAN PERNIAGAAN B
      6.      
 

III  PERINGKAT SIJIL / DIPLOMA

 
1. NAMA SIJIL/DIPLOMA :  STPM-  
2. BIDANG :    
3. TAHUN PEPERIKSAAN :        
4. NAMA INSTITUSI TERAKHIR :      
5. TEMPOH PENGAJIAN :         -        
 

IV  KEPUTUSAN PEPERIKSAAN MUET

 
1. TAHUN PEPERIKSAAN : _____________________ 2. KEPUTUSAN :  3
 

BAHAGIAN A3 (BUTIR-BUTIR PENGALAMAN

PEKERJAAN DAN KEGIATAN LUAR)
1 TEMPOH
NAMA JAWATAN KOD
DARI HINGGA
i.           /     /             /     /        
ii.           /     /             /     /        
2 KEGIATAN/AKTIVITI LUAR JENIS JAWATAN PERINGKAT
i.          
ii.          
BAHAGIAN (MAKLUMAT IBUBAPA/PENJAGA
DAN SAUDARA YANG BOLEH DIHUBUNGI
B SEMASA KECEMASAN & MAKLUMAT
PENJAMIN PERTAMA DAN KEDUA)
I BUTIR-BUTIR BAPA / PENJAGA IBU
1. NAMA  SIM KUAN KOK  LIM SZE HWA
2. PEKERJAAN  Sektor Perniagaan  Tidak Bekerja
3. JAWATAN  PENIAGA  -
4. PENDAPATAN  3080  0
5. TANGGUNGAN  7
6. ALAMAT POS  NO 10 JALAN MAJU 1, TAMAN MAJU, 83000 BATU PAHAT JOHOR
7. NO. TEL. RUMAH: 07-4344408           8. NO. TEL. PEJABAT: 012-7011962
II BUTIR-BUTIR SAUDARA PERTAMA SAUDARA KEDUA
1. NAMA  SIM BONG CHEE  NG BEE KUAN
2. HUBUNGAN  BAPA SAUDARA  BAPA SAUDARA
3. TELEFON RUMAH  012-7222801  012-7666811
4. TELEFON PEJABAT  -  -
5. ALAMAT POS  28, JALAN PUTERI INDAH 3/3, TAMAN PUTERI INDAH,  16, JALAN CEMERLANG INDAH, TAMAN CEMERLANG
83000 BATU PAHAT JOHOR INDAH, 83000 BATU PAHAT JOHOR
III  Perhatian Maklumat Penjamin Pertama
dan Kedua mestilah sama seperti yang terdapat di dalam UTM
: 3a dan UTM 3b
(Menu Borang Pendaftaran Pelajar)
  BUTIR-BUTIR PENJAMIN PERTAMA PENJAMIN KEDUA
1. NAMA  SIM KUAN KOK  LIM SZE HWA
2. NO. K.P.  771206015909  810331015712
3. JAWATAN/PEKERJAAN  PENIAGA  -
4. ALAMAT TETAP  10, JALAN MAJU 1, TAMAN MAJU, 83000 BATU  10, JALAN MAJU 1, TAMAN MAJU, 83000 BATU

https://intake02.utm.my/semakan/docs/utmp5.all.asp?kat=stpm&nokp=yt%84tzt%84tyy%89{ 3/4
10/3/21, 12:01 AM .:: BORANG UTM P5 ::.
PAHAT JOHOR PAHAT JOHOR
5. TELEFON RUMAH  07-4344408  07-4344408
6. TELEFON PEJABAT 012-7011962  016-7718471
IV Saya mengaku bahawa keterangan
dan butir-butir (termasuk pindaan) yang terdapat dalam borang
PENGAKUAN ini adalah
benar. Saya akan memberitahu Universiti sekiranya berlaku sebarang
perubahan
:  maklumat di atas. Kegagalan saya berbuat demikian kesannya
adalah di bawah tanggungjawab
saya.
 
___________________ ___________________
    TANDATANGAN TARIKH         

https://intake02.utm.my/semakan/docs/utmp5.all.asp?kat=stpm&nokp=yt%84tzt%84tyy%89{ 4/4