----- - - -- - - -

N.. Rujub1San! : (48JA191.D3/1]2/03

I.rib ldnnn ·05/119/211ZI
PKPP PLANTATION SDN BHD
No. &,rial : Illll501009530 (338729-W)
((~ (Anak Svllikat Perbadanan Kemeiuan Pertalian NeQari PahanQ)
"49, flllQkal 1&2. Puaal Komnal Batu 3, Jalan Kumla Java 3, 25150 Ku111tan, Pahanq Ow Maknu.
BORANG KERJA LUAR
SAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON
-
NAMA M\lHO l'ZZ\10011'1 StrJ 12HA'2_

JAWATAN (GRED) PfNOLONCi PENLIUll\lS u2.ED ~.)

TEMPAT BERTUGAS L~o"""14 9d>P L6.~'-:I

MUHDI- IZHAR
SAHAGIAN (UNIT)
·I ()E,~-r AN I AN ,, - PEGAWAI PENJAGA
TARIKH PERMOHONAN :I t;,/ II/ ~0.J.3,
I COP & T/TANGAN

SAHAGIAN 8 : MAKLUMAT DESTINASI & TUJUAN

NAMA TEMPAT AlePQQ.i l\)/\1..A LUMW'l .
I TUJUAN /TUGASAN :

.-
MENuHAN1AQ_ P!:LE~
TARIKH g- / 11 I .l.C) ...3 1HINGGA I I 1>\x..AN(i t:E:~ANA llAl(AL
MASA q _oo p~, I HINGGAI 3 -oo el?io7!°) I
T"'OwlE.MA .

NO. KENDERAAN P~u 41-S-3. I i o&J'/SENDIRI

BAHAGIAN C: PERAKUAN PEGAWAI PENJAGA / PENGURUS LADANG / PENGURUS BAHAGIAN -

DISOKONG
D TIDAK DISOKONG
I I
UL.ASAN :

COP & T/TANGAN

TARIKH:
SAHAGIAN D : KELUWSAN PENGURUS BESAR / LEMSAGA PENGARAH

DILULUSKAN
D TIDAK DILULUSKAN
I I
ULASAN :

COP&T/TANGAN

TARIKH:

SAHAGIAN E: PENGESAHAN DESTINASI - BAHAGIAN F: LAPORAN / RJNGKASAN HASIL LAWATAN

COP SYARJKAT & T/TANGAN

TARIKH :
•eahqlan A, 8, c clan D-Jib dilenckapkan Hlew1t-lewatnva tip 13) hlri sebelum kerJ• luar unt\Ac kebenaran rnenjalanun tupsan.
•eah11lan Edin F WIJlb dllenakapkan NffllSII / stlepu tupsan klrjl luar selesal.