CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc: xác nhận cư trú tại địa bàn

Kính gửi: Tổ trưởng tổ dân phố, khu phố……………………………..

Họ và tên tôi là: Vũ Đào Hoàng Linh

Sinh năm: 2002 Số Căn cước công dân: 022202000946

Ngày cấp: 01/09/2021 Nơi cấp: Cục cảnh sát quản lý hành chính về trật tự xã hội

Hộ khẩu thường trú: Khu 5, phường Yên Hải, thị xã Quảng Yên, tỉnh Quảng Ninh.

Nơi ở hiện tại: Số nhà 19, ngách 51, ngõ 898, Đường Láng, phường Láng Thượng,
Quận Đống Đa, thành phố Hà Nội.

Tôi viết đơn này đề nghị tổ dân phố xác nhận giúp tôi một số thông tin thực tế tại
địa bàn, cụ thể như sau:

1. Hiện tại, tôi đang thuê trọ tại căn nhà có địa chỉ: Số nhà 19, ngách 51, ngõ
898, Đường Láng, phường Láng Thượng, Quận Đống Đa, thành phố Hà Nội. Căn
nhà thuộc địa bàn của tổ dân phố quản lý.

2. Bà Lâm Thị Nhi (số CCCD: 001167037691) là chủ hộ hợp pháp của căn
nhà có địa chỉ nêu trên. Căn nhà thuộc địa bàn của tổ dân phố quản lý.

3. Tôi và bà Lâm Thị Nhi có hợp đồng thuê nhà tại căn nhà có địa chỉ nêu
trên bắt đầu từ tháng 10/2022. Hợp đồng thuê nhà có hiệu lực theo căn cứ của pháp
luật Nhà nước Việt Nam.

Tôi xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật, nếu có gì sai sót tôi
xin chịu trách nhiệm trước cơ quan nhà nước có thẩm quyền và trước pháp luật.

Xác nhận của tổ dân phố Chữ ký của chủ hộ Người làm đơn đề nghị