‫בקשה לתשלום עבור אישורים‪/‬השלמות‪/‬הגשת עבודה באיחור‬

‫א‪ .‬פרטים אישיים‪:‬‬

‫נור שאן‬ ‫שם פרטי‪:‬‬ ‫חוג'יראת‬ ‫‪ 206979049‬שם משפחה‪:‬‬ ‫מס' ת"ז‪:‬‬

‫‪0529526161‬‬ ‫מס' טלפון נייד‪:‬‬ ‫‪19/06/1999‬‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬

‫‪mohammed.swa.77@gmail.com‬‬ ‫דוא"ל‪:‬‬

‫סלמה‬ ‫כתובת למשלוח דואר‪:‬‬

‫מיקוד‪:‬‬ ‫סלמה‬ ‫ישוב‪:‬‬

‫‪20101‬‬

‫ב‪ .‬פרטי הקורס‪:‬‬

‫שנת הלימוד ‪ :‬התחליה ב‬ ‫שם התכנית ‪ :‬ס י י ע ת‬

‫‪ 09/2020‬וסימה ‪06/2021‬‬

‫ג‪ .‬סוג האישור‪( :‬הקף בעיגול את המס' המתאים‪):‬‬

‫ש"ח‬ ‫‪50‬‬ ‫‪ 1.‬אישורים‪/‬תעודות‬

‫‪ 155‬ש"ח‬ ‫‪ 2.‬הגשת עבודות ומבחנים‬

‫*יש לפנות למשרדי היחידה לחישוב גובה‬ ‫‪ 3.‬השלמות נוכחות‬

‫התשלום‪.‬‬

‫ש"ח‬ ‫‪50‬‬ ‫סה"כ לתשלום‪:‬‬

‫נורשאן‬ ‫חתימה‪:‬‬ ‫‪03/05/2023‬‬ ‫תאריך‪:‬‬

‫אוניברסיטת חיפה | שדרות אבא חושי ‪ | 199‬מיקוד ‪ | 3498838‬טלפון‪ | 04-8249111 :‬פקס‪04- :‬‬
 8288556
ext_studies1@univ.haifa.ac.il:‫מייל‬