表格审核人： 审核人联系电话：

感染新冠或有
序号 学号（有则填，无可留空） 姓名 新冠症状的日 康复日期
期

例1 070203 张三 12/20/2022 12/27/2022

例2 070203 李四 1/15/2023 1/22/2023

 身份证号 联系电话（提供监护人的手 常住地址所属市区 常住地址所属
机号码） 镇街

440606000000000000 13700000000 佛山市顺德区 大良

440606000000000001 13700000001 广州市番禺区 钟村

常住地址所属社 常住地址（**小区*栋*房） 学校 人员类别(教职工
区（村居） ,学生)

德胜社区 嘉信花园3栋303 顺德一中 教职工

石壁街南站 碧桂园东苑3栋303 广东碧桂园学校 教职工

 所在班级(教职 跨市、跨区走读、上班情
所在年级(部门) 工不填，职校 宿舍编号（无 况（不跨市、不跨区填： 备注
住宿则留空）
生填专业) 否）

7年级 3班 3栋303 无

7年级 3班 3栋303 每日跨市走读

表格审核人： 审核人联系电话：

感染新冠或有
联系电话（提供监
序号 学号 姓名 新冠症状的日 康复日期 身份证号 护人的手机号码）
期

例1 070203 张三 12/20/2022 12/27/2022 440606000000000000 13700000000

例2 070203 李四 1/15/2023 1/22/2023 440606000000000001 13700000001

家庭常住地址所属 家庭常住地址 家庭常住地址所 家庭常住地址
市区 所属镇街 属社区（村居） （**小区*栋*房） 学校

佛山市顺德区 大良 德胜社区 嘉信花园3栋303 顺德一中

广州市番禺区 钟村 石壁街南站 碧桂园东苑3栋303 广东碧桂园学校

 跨市、跨区走读
所在班级(教职工 情况
人员类别(教职工 宿舍编号（无住 （没有写“无”
,学生) 所在年级(部门) 不填，职校生填 宿不填） 或
专业)
有：请说明具体
情况）
学生 7年级 3班 3栋303 无

学生 7年级 3班 3栋303 每周跨市走读

备注