附件 2

荃灣區青年發展及公民教育委員會
2023 年荃灣區活動傑出青少年義工嘉許計劃
推薦表格

第一部份 個人資料與服務經驗

小學組 （小一至小六學生）
中學組 （中一至中六學生）
公開組 （1994 年 1 月 1 日至 2006 年 12 月 31 日出生）

姓名： （中文） （英文）

年齡： 性 出生日期：
別：
住址：
電話： （日間） （夜間）
職業： 學
歷：
就業機構／就讀學校：
電郵地址：

義工服務經驗（2022 年 10 月 1 日至 2023 年 9 月 30 日）
（請夾附上述期間有關的服務經驗証明、獎狀副本或其他有關資料）

時數
活動名稱 活動性質 負責工作
（小時）

其他義工服務經驗，例如在 2022 年 10 月 1 日至 2023 年 9 月 30 日於其他機構/

學校的服務感受：（字數不多於二百字，若有其他資料，可另紙書寫。）

獲推薦者同意書：
本人同意接受推薦參選 2023 年荃灣區活動傑出青少年義工嘉許計劃評審，並聲
明上述第一部份有關本人的個人資料正確無誤。

簽署：
獲推薦者姓名：
 日期：

第二部份 團體推薦評語

個人表現 (請圈出確實分數)：
表現 優 良 常
1 義工服務動機及態度 3 2 1
2 領導及組織能力 3 2 1
3 人際關係 3 2 1

服務項目及時數（2022 年 10 月 1 日至 2023 年 9 月 30 日） (請圈出確實分數)︰

5 項或以上 3-4 項 1-2 項

服務項目
10 7 5

服務時數 41 小時或以上 31-40 小時 21-30 小時 11-20 小時 10 小時或以下

(小時) 10 7 5 3 1

推薦者評語：（如有其他資料，可另紙書寫）

推薦者資料：
姓 名： 簽 署：
職 位： 聯絡電話：
機構/學校名 日 期：
稱：

機構/學校印
鑑：

資料收集目的說明

1. 你在這表格所提供的個人資料用作推廣社區參與活動，並可能會向有關政府機構披露有關資料。

2. 根據《個人資料(私隱)條例》的規定，你有權查閱和改正個人資料。查閱資料的權利包括有權索取

你在這份表格所提供的個人資料的副本。
3. 如你對這份表格所收集的個人資料有任可查詢，包括查閱和改正資料，請致電 3515 5675 與荃灣

區青年發展及公民教育委員會秘書處聯絡。