年 月 产业类型 编号

东莞松山湖港澳青年创新创业基
地进驻申请表

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填 表 日 期： 年 月 日

东莞市人力资源和社会保障局松山湖分局编制
2020 年 6 月
 填表说明：
1、本表一式三份，项目法人代表（创始带头人）及核
心成员，均需在最后一栏的“申请人（签名）”处亲笔签
名；
2、拟成立公司名称需以市场监督管理局出具的公司名
称预先核准通知书核准的名称为准；
3、本表请用签字笔、钢笔填写，也可在电脑上填写后
打印（A4 纸，双面），字迹应整洁、清晰；
4、递交进驻申请表时，请附上商业计划书（提纲可参
考《商业计划书》）、进驻项目承诺书、有港澳背景且在
项目中持股的项目成员（自然人）身份证复印件、毕业证
书/在读证明复印件、已获得香港/澳门创业孵化等机构资助
的相关证明（如有）、所获荣誉/资质的相关证明（如有）；
5、申请入驻的港澳人才创新创业项目（企业），其项
目（企业）创始人应当为香港籍或澳门籍、港澳高校在籍
就读或毕业的内地学生（本科生和研究生），且所注册企
业股东中香港籍或澳门籍、港澳高校在籍就读或毕业的内
地学生（本科生和研究生）累计持股 30%（不含本数）以
上。
 一、拟进驻项目情况
拟成立公司名称

法人代表

拟注册资本（万元）

项目简称

项目简介

项目介绍
（字数 200-300 字，包括项
目主要内容、技术实现路
径、持有专利、项目创新
点、社会经济效益等）

项目所获荣誉/资质
（企业/产品）

本项目是否已纳入香港民事 是否 所属机构名称
局、香港贸发局、香港科学
园（科技园）、香港数码 原有项目名称
港、澳门经济局、澳门青年 与现有拟落户
创业孵化等机构资助计划 项目关系描述
是否在上述机构举办的创新
是否 所获奖等次
创业大赛中获得前 3 等奖
预计年产值
入驻第一年预计效益
（万元）
预计年产值
入驻第二年预计效益
（万元）
预计年产值
入驻第三年预计效益
（万元）

二、团队情况

第一年总数

预计人员（人） 第二年总数

第二年总数
带头创始人
性别
姓名
国籍+地区 出生年月

联系电话 邮箱

毕业院校 专业
拟出资额 出资占比
学历
（如有） （如有）
1
证件名称及号码
简介
（任职经历及职务、
期刊/会议/学术论文、
科技成果、所获荣誉
等）
字数 200-300 字
参加社会团体及社会 机构名称 起止时间 担任职务
 兼职情况

团队核心人员
性别
姓名
国籍+地区 出生日期

联系电话 邮箱

毕业院校 专业
拟出资额 出资占比
学历
2 （如有） （如有）
证件名称及号码
简介
（任职经历及职务、
期刊/会议/学术论文、
科技成果、所获荣誉
等）
字数 200 字以下
团队核心人员
性别
姓名
国籍+地区 出生日期

联系电话 邮箱

毕业院校 专业
拟出资额 出资占比
学历
3 （如有） （如有）
证件名称及号码
简介
（任职经历及职务、
期刊/会议/学术论文、
科技成果、所获荣誉
等）
字数 200 字以下
团队核心人员
性别
姓名
国籍+地区 出生日期
4
联系电话 邮箱

毕业院校 专业
 拟出资额 出资占比
学历
（如有） （如有）
证件名称及号码
简介
（任职经历及职务、
期刊/会议/学术论文、
科技成果、所获荣誉
等）
字数 200 字以下
其他股东 回乡证（或大陆身份
（如有） 证）号码
5 国籍+地区 联系电话

拟出资额 出资占比
其他股东 回乡证（或大陆身份
（如有） 证）号码
6 国籍+地区 联系电话

拟出资额 出资占比

申请人承诺：以上填写内容全部真实、准确。

申请人（签名）：

三、审批意见
服务机构意见：

签字（并盖公章）： 日期：
基地运营方意见：

签字（并盖公章）： 日期：

备注：