FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. PENGKAJIAN
Hari/tanggal : Waktu :
Metode :
A. Data Keluarga
1. Identitas Keluarga
a. Nama KK :
b. Jenis Kelamin :
c. Umur :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
2. Alamat :
3. Susunan anggota keluarga

No Nama Hubunga Sex Umur Pendidikan Agama Ket

n

4. Genogram

5. Type Keluarga :
6. Suku/kebngsaan :
7. Agama :
8. Status Sosial Ekonomi
a. Kegiatan organisasai :
b. Keadaan ekonomi :
9. Aktivitas rekreasi keluarga :
- Riwayat dan tahap Perkembangan Keluarga
10. Tahap Perkembangan keluarga :
11. Riwayat Keluarga Inti :

B. Pola Kesehatan Keluarga

1. Kebersihan diri :
2. Penyakit yang pernah diderita
- Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat penyakit keturunan :

- Riwayat Penyakit Kronis :
3. Pola Nitrisi :
4. Pola Istirahat :
5. Pola Eleminasi :
6. Pola Aktivitas ;
7. Kesehatan Reproduksi :
 8. Sumber pelayanan Kesehatan yang biasa digunakan keluarga :
C. Pengkajian Lingkungan
1. Karakteristik rumah
a. Denah Rumah :
b. Pembuangan air kotor :
c. Pembuangan sampah :
d. Jamban Keluarga :
e. Sumber air minum :
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW :

3. Mobilitas geografi keluarga :

4. Sistem pendukung Keluarga

a. Jarak untuk pelayanan Kesehatan terdekat
- Puskesmas :
- Polindes :
- Rumah Sakit :
- Posyandu :
b. Fasilitas Soaial
- Masjid/mushola :
- Pasar :

D. Struktur Keluarga
- Cara Berkomunikasi Anggota Keluarga :
- Struktur Kekuatan Keluarga :
- Struktur Peran :
- Nilai dan Norma Keluarga :

E. Fungsi Keluarga
- Fungsi Afektif :
- Fungsi Perawatan Keluarga :
1. Kemampuan keluarga mengenal masalah :

2. Keluarga mengambil Keputusan :

3. Kemampuan Keluarga merawat Anggota Keluarga Yang Sakit :

4. Kemampuan keluarga Memelihara Lingkungan Rumah :

5. Kemampuan keluarga Memanfaatkan Fasilitas Kesehatan :

- Fungsi Reproduksi :

- Fungsi Sosialisasi :

- Fungsi Ekonomi :
 Stres dan Koping Keluarga

- Strategi koping :
- Status Emosi :

F. Persepsi Keluarga terhadap masalah