You are on page 1of 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TANJUNG LEIDONG
JLN. PUSKESMAS TELEP: (0623) 71212 KODE POS 21475Email :puskesmas.tanjungleidong@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA

Nomor : 445/190/PUSK-TL/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dokter. ADE LUCIA NOVALINA PURBA, Dokter Puskesmas
Tanjung Leidong menerangkan bahwa :
Nama : IMAM PRASTIYAN
Usia : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Desa Air Hitam, Kec Kualuh Leidong, Kabupaten
Labuhan Batu Utara.
Hasil Pemeriksaan yang tersebut namanya diatas, tidak buta warna. Demikian penyampaian kami,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Leidong, 15 Mei 2023


Yang Memeriksa

dr. ADE LUCIA NOVALINA PURBA


NIP. 19941108 202012 2017

You might also like