AFFIDAVIT

Signed Below :

1. Name : UDIN (Male)

Place/Date of Birth : Rantauprapat, Januari 25, 1964
Address : Jl. Urip Sumodiharjo Gang Lestari, RT 002, RW 001, Cendana
Neighborhood, Rantau Utara Sub, Labuhanbatu District
Occupation : Private Employee
ID Card No. : 1210012501640001

2. Name : MARLINI (Female)

Place/Date of Birth : Rantauprapat, November 16, 1964
Address : Jl. Urip Sumodiharjo Gang Lestari, RT 002, RW 001, Cendana
Neighborhood, Rantau Utara Sub, Labuhanbatu District
Occupation : Housewife
ID Card No. : 1210015611640001

As the parents of :

Name : EDREN ONG

Place/Date of Birth : Rantauprapat, August 31, 1992
Address : Jl. Urip Sumodiharjo Gang Lestari, RT 002, RW 001, Cendana
Neighborhood, Rantau Utara Sub, Labuhanbatu District
Occupation : College Students
ID Card No. : 1210013108920003

Hereby declare the approval and bless the marriage our Son EDREN ONG, with
LYMALIN. Therefore this affidavit is made to be used as it is meant to be and this
affidavit cannot be revoked or annulled.

Rantauprapat, 15 Mei 2017

MARLINI UDIN
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA

Di tandatangani di bawah ini:

1. Nama : UDIN (Laki-laki)

Tempat/Tanggal Lahir : Rantauprapat, Januari 25, 1964
Alamat : Jl. Urip Sumodiharjo Gang Lestari, RT 002, RW 001, Cendana
Lingkungan, Kecamatan Rantau Utara, Kabupaten Labuhanbatu
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 1210012501640001

2. Nama : MARLINI (Wanita)

Tempat/Tanggal Lahir : Rantauprapat, 16 November 1964
Alamat : Jl. Urip Sumodiharjo Gang Lestari, RT 002, RW 001, Cendana
Lingkungan, Kecamatan Rantau Utara, Kabupaten Labuhanbatu
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nomor KTP : 1210015611640001

Sebagai orang tua dari:

Nama : EDREN ONG

Tempat/Tanggal Lahir : Rantauprapat, 31 Agustus 1992
Alamat : Jl. Urip Sumodiharjo Gang Lestari, RT 002, RW 001, Cendana
Lingkungan, Kecamatan Rantau Utara, Kabupaten Labuhanbatu
Pekerjaan : Mahasiswa
Nomor KTP : 1210013108920003

Dengan ini menyatakan persetujuan dan memberkati pernikahan Putra kita EDREN ONG,
bersama LYMALIN. Oleh karena itu, affidavit ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya dan surat pernyataan ini tidak dapat dicabut atau dibatalkan.

Rantauprapat, 15 Mei 2017

MARLINI UDIN