DAFTAR TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA

KONSELING DAN DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAFZA

DALAM KEGIATAN UPAYA DETEKSI DINI, PREVENTIF DAN RESPON PENYAKIT DI PUSKESMAS BAKUNG

BULAN : September 2022

NO NAMA Pangkat/Golongan JUMLAH TRANSPORT PPh TERIMA TANDA TANGAN

1 Ns Eliya S.Kep Pembina Tk I /IV b 2 Hr x Rp 35,000 = Rp 70,000 Rp - Rp 70,000 1

2 Wardiyati Amd Keb Pengatur / II.c 2 Hr x Rp 35,000 = Rp 70,000 Rp - Rp 70,000 2

JUMLAH Rp 140,000 Rp - Rp 140,000

Bandar Lampung, 16 September 2022

Kepala Puskesmas Bendahara Pengeluaran Puskesmas Yang Menerima,

dr. Dewi Retnosari Ns. Aljulia Purnama K, S.Kep Ns Eliya S.Kep

NIP. 19751227 201001 2 004 NIP. 19880730 201903 2 003 NIP. 19751227 201001 2 004
 DAFTAR HADIR PETUGAS
KONSELING DAN DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAFZA
DALAM KEGIATAN UPAYA DETEKSI DINI, PREVENTIF DAN RESPON PENYAKIT DI PUSKESMAS BAKUNG

BULAN : September 2022

TTD
NO NAMA PETUGAS
9/9/2022 9/16/2022
1. 1.
1 Ns Eliya S.Kep

2. 2.
2 Wardiyati Amd Keb

Pembuat Daftar,
Sekretaris BOK

Jessie Dwi Puspita, SKM

NIP. 19890728 201903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAKUNG
Jalan Kamboja No. 1 Kel. Bakung Kec. Teluk Betung Barat
Bandar Lampung Kode Pos 35238

Rencana Biaya Perjalanan Dinas mengikuti kegiatan Konseling dan deteksi dini masalah kesehatan jiwa dan nafza
di Kelurahan Bakung
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Kepala UPT Puskesmas Bakung
Nomor : 440 / / BOK / IX / 2022 Tanggal 01 September 2022

1 Nama Pegawai yang di perintahkan : Ns Eliya S.Kep

2 Pangkat : IV b
3 Jabatan : Ka. Puskesmas
4 Alat angkutan yang dipergunakan : Darat

A Ongkos Kendaraan
a. Pesawat PP : = Rp.
b. Bandar Lampung - Bandara RI : = Rp. -
c. Bandara Halim - Hotel : = Rp.
d. Hotel - Bandara Soetta : = Rp. -
e. Bandara RI -Bandar Lampung : = Rp. -

B Biaya Penginapan dan Uang Harian :

a. Biaya Penginapan
- Tingkat A Malam x orang x Rp. = Rp. -
- Tingkat B Malam x orang x Rp. = Rp. -
- Tingkat C Malam x orang x Rp. = Rp. -

b. Biaya Harian (Uang muka, uang saku, transport lokal )

- Tingkat A Hari x orang x Rp. = Rp. -
- Tingkat B 2 Hari x 1 orang x Rp. 35,000 = Rp. 70,000
- Tingkat C Hari x orang x Rp. = Rp. -

C TOTAL JUMLAH = Rp. 70,000

Nomor DOP : 440 / / BOK / IX/ 2022

Bandar Lampung, 16 September 2022 Yang bepergian,
Disetujui Untuk diberikan uang sebesar
Rp 70,000
(Tujuh Puluh Ribu Rupiah)

Ns Eliya S.Kep
NIP. 19751227 201001 2 004

Pengguna Anggaran Mengetahui :

Kepala Puskesmas Bakung Bendahara Pengeluaran

dr. Dewi Retnosari Ns. Aljulia Purnama K, S.Kep

NIP. 19751227 201001 2 004 NIP. 19880730 201903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAKUNG
Jalan Kamboja No. 1 Kel. Bakung Kec. Teluk Betung Barat
Bandar Lampung Kode Pos 35238

Rencana Biaya Perjalanan Dinas mengikuti kegiatan Konseling dan deteksi dini masalah kesehatan jiwa dan nafza
di Kelurahan Batu Putuk
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Kepala UPT Puskesmas Bakung
Nomor : 440 / / BOK / IX / 2022 Tanggal 01 September 2022

1 Nama Pegawai yang di perintahkan : Wardiyati Amd Keb

2 Pangkat : II c
3 Jabatan : Bidan
4 Alat angkutan yang dipergunakan : Darat

A Ongkos Kendaraan
a. Pesawat PP : = Rp.
b. Bandar Lampung - Bandara RI : = Rp. -
c. Bandara Halim - Hotel : = Rp.
d. Hotel - Bandara Soetta : = Rp. -
e. Bandara RI -Bandar Lampung : = Rp. -

B Biaya Penginapan dan Uang Harian :

a. Biaya Penginapan
- Tingkat A Malam x orang x Rp. = Rp. -
- Tingkat B Malam x orang x Rp. = Rp. -
- Tingkat C Malam x orang x Rp. = Rp. -

b. Biaya Harian (Uang muka, uang saku, transport lokal )

- Tingkat A Hari x orang x Rp. = Rp. -
- Tingkat B 2 Hari x 1 orang x Rp. 35,000 = Rp. 70,000
- Tingkat C Hari x orang x Rp. = Rp. -

C TOTAL JUMLAH = Rp. 70,000

Nomor DOP : 440 / / BOK / IX/ 2022

Bandar Lampung, 16 September 2022 Yang bepergian,
Disetujui Untuk diberikan uang sebesar
Rp 70,000
(Tujuh Puluh Ribu Rupiah)

Wardiyati Amd Keb

NIP. 19870728 201001 2 004

Pengguna Anggaran Mengetahui :

Kepala Puskesmas Bakung Bendahara Pengeluaran

dr. Dewi Retnosari Ns. Aljulia Purnama K, S.Kep

NIP. 19751227 201001 2 004 NIP. 19880730 201903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAKUNG
Jalan Kamboja No. 1 Kel. Bakung Kec. Teluk Betung Barat
Bandar Lampung Kode Pos 35238

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440 / / BOK / VIII / 2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS BAKUNG

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Ns. Eliya S.Kep / NIP.196801161992032005

3a Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pembina Tk I /IV b

menurut PP No. 6 Tahun 1997
b Jabatan / Instansi b. Perawat

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas KONSELING DAN DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN

JIWA KEGIATAN UPAYA DETEKSI DINI, PREVENTIF DAN
RESPON PENYAKIT

5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6a Tempat Berangkat a Puskesmas Bakung

b Tempat Tujuan b Kelurahan Bakung

7a Lamanya Perjalanan Dinas a 2 (Dua) hari

b Tanggal Berangkat b 09 dan 16 September 2022 2022

c Tanggal harus kembali/tiba di c 09 dan 16 September 2022 2022

tempat baru*)
8 Pengikut : Nama Pangkat Jabatan Keterangan
1. Wardiyati Amd Keb II c Bidan Bidan Poskeskel
2.
3.
4.
9 Pembebanan anggaran :
a Instansi a. UPT Puskesmas Bakung

b Mata anggaran b

10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Bandar Lampung
Pada tanggal : 01 Agustus 2022

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG

dr. Dewi Retnosari

Penata Tk. I / III d
NIP. 19751227 201001 2 004
 Berangkat dari : UPT Puskesmas Bakung
Ke :
Pada tanggal : 09 September 2022
Kepala : UPT Puskesmas Bakung

( dr. Dewi Retnosari )

NIP. 19751227 201001 2 004

I Tiba di : Kelurahan Bakung Berangkat dari : Kelurahan Bakung

Pada tanggal : 09 September 2022 Ke : Kelurahan Bakung
Pada tanggal : 09 September 2022
Kepala : Kelurahan Bakung Kepala : Kelurahan Bakung

Sigit, SE Sigit, SE
NIP. 197612022007011006 NIP. 197612022007011006

III Tiba di : Kelurahan Bakung Berangkat dari : Kelurahan Bakung

Pada tanggal : 16 September 2022 Ke : Kelurahan Bakung
Pada tanggal : 16 September 2022
Kepala : Kelurahan Bakung Kepala : Kelurahan Bakung

Sigit, SE Sigit, SE
NIP. 197612022007011006 NIP. 197612022007011006

VI Tiba di : Puskesmas Bakung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada tanggal : 16 September 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH,

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG

dr. Dewi Retnosari dr. Dewi Retnosari

Penata Tk 1 / III d Penata Tk 1 / III d
NIP. 19751227 201001 2 004 NIP. 19751227 201001 2 004

VII.Catatan Lain - Lain

VIIIPERHATIAN
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Berangkat dari : UPT Puskesmas Bakung
Ke :
Pada tanggal : 10 Januari 2022
Kepala : UPT Puskesmas Bakung

( dr. Dewi Retnosari )

NIP. 19751227 201001 2 004

I Tiba di : Kelurahan Bakung Berangkat dari : Kelurahan Bakung

Pada tanggal : 10 Januari 2022 Ke : Kelurahan Bakung
Pada tanggal : 10 Januari 2022
Kepala : Lurah Bakung Kepala : Lurah Bakung

Sigit, SE Sigit, SE
NIP. 197612022007011006 NIP. 197612022007011006

II Tiba di : Kelurahan Kuripan Berangkat dari : Kelurahan Kuripan

Pada tanggal : 11 Januari 2022 Ke : Kelurahan Kuripan
Kepala : Lurah Kuripan Pada tanggal : 11 Januari 2022
Kepala : Lurah Kuripan

Abu Roni, SH Abu Roni, SH

NIP. 19761202 200701 1 006 NIP. 19761202 200701 1 006

III Tiba di : Kelurahan NOG Berangkat dari : Kelurahan NOG

Pada tanggal : 13 Januari 2022 Ke : Kelurahan NOG
Kepala : Lurah NOG Pada tanggal : 13 Januari 2022
Kepala : Lurah NOG

Despan Yusfadli, SE Despan Yusfadli, SE

NIP. 19811216 200902 1 003 NIP. 19811216 200902 1 003

IV Tiba di : Kelurahan Sukarame II Berangkat dari : Kelurahan Sukarame II

Pada tanggal : 14 Januari 2022 Ke : Kelurahan Sukarame II
Kepala : Lurah Sukarame II Pada tanggal : 14 Januari 2022
Kepala : Lurah Sukarame II

Arifia Fiqri Arifia Fiqri

NIP. 19731102 199703 1 001 NIP. 19731102 199703 1 001

V Tiba di : Kelurahan Batu Putuk Berangkat dari : Kelurahan Batu Putuk

Pada tanggal : 15 Januari 2022 Ke : Kelurahan Batu Putuk
Kepala : Lurah Batu Putuk Pada tanggal : 15 Januari 2022
Kepala : Lurah Batu Putuk

Samsul Indra Krisna, S.Sos Samsul Indra Krisna, S.Sos

NIP. 19770618 200902 1 003 NIP. 19770618 200902 1 003

VI Tiba di : Puskesmas Bakung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada tanggal : 15 Januari 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH,

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG

dr. Dewi Retnosari dr. Dewi Retnosari

Penata Tk 1 / III d Penata Tk 1 / III d
NIP. 19751227 201001 2 004 NIP. 19751227 201001 2 004

VII.Catatan Lain - Lain

VIIIPERHATIAN
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Berangkat dari : UPT Puskesmas Bakung

Ke :
Pada tanggal : 10 Januari 2022
Kepala : UPT Puskesmas Bakung

( dr. Dewi Retnosari )

NIP. 19751227 201001 2 004

I Tiba di : Kelurahan Bakung Berangkat dari : Kelurahan Bakung

Pada tanggal : 10 Januari 2022 Ke : Kelurahan Bakung
Pada tanggal : 10 Januari 2022
Kepala : Lurah Bakung Kepala : Lurah Bakung

Sigit, SE Sigit, SE
NIP. 197612022007011006 NIP. 197612022007011006

II Tiba di : Kelurahan Kuripan Berangkat dari : Kelurahan Kuripan

Pada tanggal : 11 Januari 2022 Ke : Kelurahan Kuripan
Kepala : Lurah Kuripan Pada tanggal : 11 Januari 2022
Kepala : Lurah Kuripan

Abu Roni, SH Abu Roni, SH

NIP. 19761202 200701 1 006 NIP. 19761202 200701 1 006

III Tiba di : Kelurahan NOG Berangkat dari : Kelurahan NOG

Pada tanggal : 13 Januari 2022 Ke : Kelurahan NOG
Kepala : Lurah NOG Pada tanggal : 13 Januari 2022
Kepala : Lurah NOG

Despan Yusfadli, SE Despan Yusfadli, SE

NIP. 19811216 200902 1 003 NIP. 19811216 200902 1 003

IV Tiba di : Kelurahan Sukarame II Berangkat dari : Kelurahan Sukarame II

Pada tanggal : 14 Januari 2022 Ke : Kelurahan Sukarame II
Kepala : Lurah Sukarame II Pada tanggal : 14 Januari 2022
Kepala : Lurah Sukarame II

Arifia Fiqri Arifia Fiqri

NIP. 19731102 199703 1 001 NIP. 19731102 199703 1 001

V Tiba di : Kelurahan Batu Putuk Berangkat dari : Kelurahan Batu Putuk

Pada tanggal : 15 Januari 2022 Ke : Kelurahan Batu Putuk
Kepala : Lurah Batu Putuk Pada tanggal : 15 Januari 2022
Kepala : Lurah Batu Putuk

Samsul Indra Krisna, S.Sos Samsul Indra Krisna, S.Sos

NIP. 19770618 200902 1 003 NIP. 19770618 200902 1 003

VI Tiba di : Puskesmas Bakung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada tanggal : 15 Januari 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH,

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG

dr. Dewi Retnosari dr. Dewi Retnosari

Penata Tk 1 / III d Penata Tk 1 / III d
NIP. 19751227 201001 2 004 NIP. 19751227 201001 2 004
VII.Catatan Lain - Lain
VIIIPERHATIAN
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Berangkat dari : UPT Puskesmas Bakung

Ke :
Pada tanggal : 10 Januari 2022
Kepala : UPT Puskesmas Bakung

( dr. Dewi Retnosari )

NIP. 19751227 201001 2 004

I Tiba di : Kelurahan Bakung Berangkat dari : Kelurahan Bakung

Pada tanggal : 10 Januari 2022 Ke : Kelurahan Bakung
Pada tanggal : 10 Januari 2022
Kepala : Lurah Bakung Kepala : Lurah Bakung

Sigit, SE Sigit, SE
NIP. 197612022007011006 NIP. 197612022007011006

II Tiba di : Kelurahan Kuripan Berangkat dari : Kelurahan Kuripan

Pada tanggal : 11 Januari 2022 Ke : Kelurahan Kuripan
Kepala : Lurah Kuripan Pada tanggal : 11 Januari 2022
Kepala : Lurah Kuripan

Abu Roni, SH Abu Roni, SH

NIP. 19761202 200701 1 006 NIP. 19761202 200701 1 006

III Tiba di : Kelurahan NOG Berangkat dari : Kelurahan NOG

Pada tanggal : 13 Januari 2022 Ke : Kelurahan NOG
Kepala : Lurah NOG Pada tanggal : 13 Januari 2022
Kepala : Lurah NOG

Despan Yusfadli, SE Despan Yusfadli, SE

NIP. 19811216 200902 1 003 NIP. 19811216 200902 1 003

IV Tiba di : Kelurahan Sukarame II Berangkat dari : Kelurahan Sukarame II

Pada tanggal : 14 Januari 2022 Ke : Kelurahan Sukarame II
Kepala : Lurah Sukarame II Pada tanggal : 14 Januari 2022
Kepala : Lurah Sukarame II

Arifia Fiqri Arifia Fiqri

NIP. 19731102 199703 1 001 NIP. 19731102 199703 1 001

V Tiba di : Kelurahan Batu Putuk Berangkat dari : Kelurahan Batu Putuk

Pada tanggal : 15 Januari 2022 Ke : Kelurahan Batu Putuk
Kepala : Lurah Batu Putuk Pada tanggal : 15 Januari 2022
Kepala : Lurah Batu Putuk

Samsul Indra Krisna, S.Sos Samsul Indra Krisna, S.Sos

NIP. 19770618 200902 1 003 NIP. 19770618 200902 1 003

VI Tiba di : Puskesmas Bakung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada tanggal : 15 Januari 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH,

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG

dr. Dewi Retnosari dr. Dewi Retnosari

 Penata Tk 1 / III d Penata Tk 1 / III d
NIP. 19751227 201001 2 004 NIP. 19751227 201001 2 004

VII.Catatan Lain - Lain

VIIIPERHATIAN
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Berangkat dari : UPT Puskesmas Bakung

Ke :
Pada tanggal : 10 Januari 2022
Kepala : UPT Puskesmas Bakung

( dr. Dewi Retnosari )

NIP. 19751227 201001 2 004

I Tiba di : Kelurahan Bakung Berangkat dari : Kelurahan Bakung

Pada tanggal : 10 Januari 2022 Ke : Kelurahan Bakung
Pada tanggal : 10 Januari 2022
Kepala : Lurah Bakung Kepala : Lurah Bakung

Sigit, SE Sigit, SE
NIP. 197612022007011006 NIP. 197612022007011006

II Tiba di : Kelurahan Kuripan Berangkat dari : Kelurahan Kuripan

Pada tanggal : 11 Januari 2022 Ke : Kelurahan Kuripan
Kepala : Lurah Kuripan Pada tanggal : 11 Januari 2022
Kepala : Lurah Kuripan

Abu Roni, SH Abu Roni, SH

NIP. 19761202 200701 1 006 NIP. 19761202 200701 1 006

III Tiba di : Kelurahan NOG Berangkat dari : Kelurahan NOG

Pada tanggal : 13 Januari 2022 Ke : Kelurahan NOG
Kepala : Lurah NOG Pada tanggal : 13 Januari 2022
Kepala : Lurah NOG

Despan Yusfadli, SE Despan Yusfadli, SE

NIP. 19811216 200902 1 003 NIP. 19811216 200902 1 003

IV Tiba di : Kelurahan Sukarame II Berangkat dari : Kelurahan Sukarame II

Pada tanggal : 14 Januari 2022 Ke : Kelurahan Sukarame II
Kepala : Lurah Sukarame II Pada tanggal : 14 Januari 2022
Kepala : Lurah Sukarame II

Arifia Fiqri Arifia Fiqri

NIP. 19731102 199703 1 001 NIP. 19731102 199703 1 001

V Tiba di : Kelurahan Batu Putuk Berangkat dari : Kelurahan Batu Putuk

Pada tanggal : 15 Januari 2022 Ke : Kelurahan Batu Putuk
Kepala : Lurah Batu Putuk Pada tanggal : 15 Januari 2022
Kepala : Lurah Batu Putuk

Samsul Indra Krisna, S.Sos Samsul Indra Krisna, S.Sos

NIP. 19770618 200902 1 003 NIP. 19770618 200902 1 003

VI Tiba di : Puskesmas Bakung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada tanggal : 15 Januari 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH,

KEPALA PUSKESMAS BAKUNG
 dr. Dewi Retnosari dr. Dewi Retnosari
Penata Tk 1 / III d Penata Tk 1 / III d
NIP. 19751227 201001 2 004 NIP. 19751227 201001 2 004

VII.Catatan Lain - Lain

VIIIPERHATIAN
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.