1

ĐẠI CƯƠNG VỀ CAN THIỆP TRONG CHẨN

ĐOÁN HÌNH ẢNH
TS.BS TRẦN MINH HOÀNG

BM Chẩn Đoán Hình Ảnh - ĐHYD TPHCM

I. NGUYÊN LÝ CHUNG CỦA ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP

Từ đầu thế kỷ 21, bệnh lý tim mạch mạch máu vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở
những nước đã phát tri ển. Mặc dù phẫu thuật mạch máu đóng vai trò then ch ốt trong điều trị
bệnh lý mạch máu, trong hai thập niên qua mô hình điều trị hiện đại đặc biệt nhấn mạnh đến điều
trị can thiệp nội mạch qua da bằng catheter. Vai trò của phương pháp điều trị ít xâm lấn này ngày
càng được tăng nhờ các yếu tố sau: sự phát triển của nhanh của kỹ thuật hình ảnh, giảm bệnh tật
và tử vong, cũng như sự phục sau điều trị can thiệp nội mạch nhanh hơn điều trị phẫu thuật. Với
sự phát triển liên tục của các dụng cụ can thiệp và nhất là các catheter, guide wire và stent, điều
trị can thiệp nội mạch chắc chắn sẽ cải thiện tình trạng lâm sàng, đóng vai trò quan trọng nhất
trong điều trị bệnh lý mạch máu. Phần này sẽ cung cấp lịch sử sự phát triển của phương pháp
điều trị can thiệp nội mạch, kèm với những dụng cụ thường được sử dụng trong phương pháp
này. Nền tảng của những kỹ thuật xuyên qua da cũng sẽ được bàn luận đến.

II. LỊCH SỬ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP

1. Sự bùng nổ của chẩn đoán hình ảnh

Sự phát triển của những hệ thống chẩn đoán hình ảnh bằng tia X của Charles Rongen vào 1895
đã đánh dấu một cột mốc quan trọng của ngành y. Những năm tháng sau khi được khám phá, tia
X thường được các phẫu thuật viên ở chiến trường dùng để định vị và lấy những mãnh vỡ đạn ra.
Phương pháp sử dụng hình ảnh đã nhanh chóng đư ợc các bác sĩ lâm sàng trên toàn th ế giới sử
dụng như là một nguồn cung cấp thông tinh có giá trị để chăm sóc cho bệnh nhân. Sau đó, tia X
đã được áp dụng trong việc đánh giá hệ thống mạch máu bằng cách kết hợp với thuốc cản quang.
2

Năm 1910, Frank đã ch ụp mạch lần đầu tiên trên thỏ và chó bằng cách tiêm dung dịch bismuth,
dầu vào trong mạch máu và theo dõi dòng chảy trong mạch máu bằng kỹ thuật soi huỳnh quang
(fluroscopy). Năm 1919, Heuser đã t ạo ra sự tin tưởng khi thực hiện nghiên cứu về thuốc cản
quang ở người bằng cách tiêm dung dịch kali iôd vào tĩnh mạch của một đứa trẻ và theo dõi
dòng chảy của chất này đến tim. Thời gian đầu sử dụng những chất này là khá độc. Điều này đã
làm phát triển các phương tiện cản quang an toàn hơn, ví dụ năm 1929 Binz đã phát minh ra một
chất cản quang hữu cơ có iod hòa tan trong nư ớc tên là Selectran-Neutral. Đồng thời, những kỹ
thuật tiêm mới hơn cũng đã phát tri ển. Năm 1927, Moniz là người đầu tiên thực hiện tiêm trực
tiếp chất natri-iod vào động mạch cảnh trong. Cách tiếp cận trực tiếp này lần đầu tiên đã ghi
nhận được hình ảnh của tim và động mạch chủ ngực, nhưng nó đã bị loại bỏ ngay do sự nguy
hiểm đến cơ thể.

Castellanos đã sử dụng phương pháp tiêm gián tiếp nhờ đó thuốc được tiêm vào một tĩnh mạch
trên cánh tay, sau đó sẽ quan sát được động mạch chủ. Do có sự pha loãng của thuốc trong tim
và phổi nên động mạch chủ chỉ có thể quan sát được trong 75% thời gian. Để nghiên cứu tốt hơn
về những mạch máu, năm 1929 Werner Frossmann một bác sĩ phẫu thuật nội trú ở Berlin đã luồn
một catheter niệu đạo vào dọc tĩnh mạch nền của ông ta để nhìn rõ hơn tim th ất phải. Điều này
đã đem lại cho ông ta giải Nobel vào năm 1956. Cũng vào năm 1929, D os Santos đã mô tả một
kỹ thuật quan sát động mạch chủ bằng cách tiêm trực tiếp thuốc xuyên qua thắt lưng vào động
mạch chủ bụng. Kỹ thuật chụp động mạch chủ bụng hiện đại từ hướng đùi được Farinas mô tả
lần đầu tiên năm 1941 nhanh chóng được các bác sĩ trên toàn th ế giới chấp nhận.Cùng với sự
phát triển của dây dẫn (guidewire) vào đầu những năm 1950, bằng cách tiêm trực tiếp qua
catheter, chụp mạch có chọn lọc đã đư ợc phát triển nhiều hơn.Vào năm 1962, Guzman và cộng
sự đã báo cáo một số lượng các trường hợp bệnh nhân được chụp động mạch vành bằng cách
tiêm chọn lọc qua catheter vào động mạch vành.Từ đó, việc áp dụng dây dẫn, catheter và bộ dẫn
đường vào lòng mạch trở thành là tiêu chuẩn khi thực hiện chụp mạch chẩn đoán.

2. Sự bùng nổ của điều trị can thiệp

Ivar Seldinger, một bác sĩ ch ẩn đoán hình ảnh, là người bác sĩ đầu tiên mô tả một phương pháp
độc đáo về cách đánh giá động mạch bằng cách sử dụng dây dẫn vào năm 1953, chào đón sự
bùng nổ từ chụp mạch chẩn đoán đến điều trị. Một thập niên sau, Fogarty đã t ả chi tiết cách sử
3

dụng catheter có gắn bóng ở phía đầu để hút huyết khối. Dựa trên cơ sở này, Dotter và Judkin
vào năm 1964 đã mô t ả một phương pháp nong làm dãn một động mạch bị tắc nghẽn bằng cách
sử dụng catheter Teflon cứng để cải thiện tuần hoàn động mạch. Trong lãnh vực can thiệp tĩnh
mạch, bộ lọc tĩnh mạch chủ dựa vào catheter đã đư ợc Greenfield giới thiệu vào năm 1973 và đã
đem lại cách tiếp cận hiện nay trong phòng ngừa thuyên tắc phổi. Kỹ thuật tái tạo mạch bằng
bóng đã đư ợc Gruntzig giới thiệu, ông là người đầu tiên thực hiện can thiệp động mạch vành
vào năm 1974. Cho đến nay, đây vẫn là phương pháp can thiệp nội mạch thường được thực hiện
nhất trong thực hành lâm sàng. Việc áp dụng catheter tái tạo mạch với bóng đã mang lại sự phát
triển của Stent gắng trên bóng (balloon-expandable stent) lần đầu tiên bởi Palmaz và cộng sự
vào 1985. Vài năm sau đó, Parodi, một bác sĩ ph ẫu thuật mạch máu đã k ết hợp mãnh ghép
Dacron (Dacron graft) với giá đỡ lòng mạch bằng bóng tạo ra giá đỡ lòng mạch có màng phủ
(stent-graft), được sử dụng thành công trong phòng ngừa phình đ ộng mạch chủ bụng. Kỹ thuật
trong lãnh vực này đã nhanh chóng mở ra những loại stent phức tạp hơn. Với sự bùng nổ của kỹ
thuật tạo catheter cho phép những người làm can thiệp có thể điều trị bệnh lý tắc nghẽn và bệnh
lý phình mạch ở những vùng mạch máu có kích thước nhỏ. Sự phát thiển về sau của phương
pháp điều trị ít xâm lấn này hướng về việc kết hợp thuốc vào stent để tạo ra những Stent phủ
thuốc (drug-eluting stent) để cải thiện tình trạng lâm sàng của điều trị nội mạch.

3. Các ứng dụng khác của can thiệp trong chẩn đoán hình ảnh

Can thiệp trong chảy máu đường tiêu hóa: Baum chọn lọc mạch máu đang chảy để đưa thuốc co
mạch vào. Josef Rosch bơm tắc mạch chảy máu. Sau đó Andres Lungdequist phát triển kỹ thuật
tắc tĩnh m ạch bị giãn tại thực quản trên những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do xơ gan (
transhepatic). Joachim Burrhenne phát triển kỹ thuật lấy so i v à đặt stent đường mật. Amplatz,
Willi Castaneda and Dave Hunter phát triển kỹ thuật dẫn lưu trên thận ứ nước, lấy sỏi xuyên da
và đặt stent đường niệu. Bob White điều trị dị dạng mạch máu trong phổi. Sid Wallace can thiệp
cột sống trong trường hợp di căn xương và tắc mạch máu thận trong trường hợp u thận…

III. PHƯƠNG PHÁP CHÍCH MẠCH MÁU CĂN BẢN

Xuyên qua da có thể thực hiện bằng cách tiêm một thành hay hai thành. Cách kinh điển, với đầu
kim có mặt vát và một sợi dây dẫn được luồn qua sau khi xác định đó là ĩtnh m ạch hay động
4

mạch bằng cách nhìn màu sắc của máu, hoặc xem hình dạng phổ mạch máu. Như thường lệ,
chúng ta sẽ dung bộ chọc kim 21G và rộng 0,018 in. Kỹ thuật Seldinger đòi hỏi sử dụng kim có
ống thông bên trong. Kim được đâm xuyên qua thành mạch và ống thông bên trong được rút ra,
kim dẫn đường rút lùi dần cho đến khi thấy có máu, và dây dẫn được đưa vào. Mặc dù đường
vào mạch máu luôn thực hiện được ở hầu hết các bệnh nhân, một số người có sẹo cũ do những
lần can thiệp trước hoặc bệnh nhân có nhịp giảm do tắc nghẽn sẽ được hỗ trợ dẫn đường nhờ
siêu âm Doppler hoặc B-mode.

1. Retrograde Femoral Access

Đâm kim xuyên da retrograde femoral puncture là kỹ thuật tiếp cận động mạch thường gặp nhất.
Hai vùng bẹn đã được sát trùng và che chắn vô trùng. Sử dụng kỹ thuật soi huỳnh quang để tìm
đầu xương đùi. Hầu hết các bệnh nhân, động mạch đùi chung được tìm thấy ở 1/3 giữa đầu
xương đùi (hình 1.1). Một sự thuận lợi khác của vị trí này là đầu xương đùi cứng nên dễ ép động
mạch lại, sau khi can thiệp nội mạch, thiết có băng ép 24 h thường quy để cầm máu. Kim chọc
mạch 18G có mặt vát 45 độ đâm xuyên qua da cho đến khi thấy màu trào ngược lại theo nhịp.
Mặt vát luôn đặt hướng lên trên. Đi quá sâu qua động mạch nên tránh vì nó có thể gây ra
Hematoma. Tùy theo tùng thể trạng, động mạch có thể nằm trong khoảng từ 2-5 cm dưới da. Nếu
thấy đã đi vào tĩnh mạch thì nên nhớ rằng động mạch nằm bên cạnh. Có khoảng 3cm động mạch
đùi chung nằm giữa dây chằng dưới và chỗ phân chia đùi. Một khi thấy máu chảy ngược lại, dây
dẫn chuẩn Bentson được luồn qua kim vào động mạch ít nhất khoảng 20 cm. Chú ý rằng quá
trình này được thực hiện kèm với soi huỳnh quang để xác định dây dẫn đi đúng vào động mạch
chủ. Một khi dây dẫn đúng vi trí, bộ dẫn đường vào lòng mạch (introducer sheath) với các dụng
cụ nong có thể dễ dàng đi xuyên theo động mạch. Nếu vẫn thấy có nghi ngờ về đường đi của dây
dẫn, một số lượng nhỏ chất cản quang có tiêm theo kim để xác định lại vị trí của kim. Nếu chỗ
vào động mạch nằm cao hơn đầu xương đùi có thể khó cầm máu và hematoma sau phúc mạch sẽ
hình thành. Đầu vào động mạch nằm xa dưới dây chằng bẹn có thế đi vào động mạch đùi nông
hoặc đùi sâu. Luồn catheter vào những động mạch này có thể gây ra hematoma sau can thiệp và
giả phình mạch.
5

Chích động mạch đùi

Complications :

● Saignement

Ponction ANTEROGRADE
● Faux anévrysme
● FAV

2. Antegrade femoral access

Đâm kim antegrade femoral thì khó ơn
h retrograde femoral nhưng nó sẽ hết sức giá trị trong
những tổn thương dưới bẹn khó chẩn đoán. Chúng tôi đề nghị rằng người thực hiện nên đứng
6

bên vị trí cho phép cẳng tay kiểm soát kim (hình 1.2). Kimđư ợc đâm vào ở một góc 45 độ qua
da cho đến khi thấy máu đi ra. Với cách đi này tránh không đâm kim quá thấp vì có thể gây giới
hạn vùng để đặt catheter chọn lọc vào động mạch đùi nông. Đối với những bệnh nhân béo phì
nên cần có người hỗ trợ kéo vùng cản trở ở phía đầu kim. Một khi thấy có màu chảy ra, dây dẫn
Bentson được đưa vào theo sau là một bộ dẫn đường vào lòng mạch. Nếu không có đủ chỗ giữa
đầu giữa đầy vào của dây dẫn và nơi phân chia động mạch đùi, kỹ thuật không cần bộ dẫn đường
vào lòng mạch có thể được sử dụng.Để đặt catheter có chọn lọc vào động mạch đùi nông, một
catheter có góc có thể giúp hướng dây dẫn xuống đúng vào động mạch. Nếu dây dẫn bắt đầu
xoắn lại thì nên rút ra và làm lại ở một góc khác.

3. Các khó khăn

Có vài kỹ thuật có thể áp dụng để thực hiện cho những trường hợp động mạch đùi không còn
mạch. Động mạch đùi chung luôn băng qua đoạn giữa đầu xương đùi, đi vào ở vị trí này luôn
thành công. Tiếp cận động mạch đùi ở phía đối bên và đặt catheter qua chỗ chia đôi có thể giúp
tiêm thuốc cản quang và quan sát những động mạch cùng bên. Nhiều bệnh nhân có mạch máu bị
vôi hóa. Phóng lớn hình, những chỗ vôi hóa có thể sử dụng như là một điểm mốc để xác định vị
trí động mạch đùi để đâm kim vào. Cuối cùng, các thiết bị siêu âm có thể quyết định vị trí của
động mạch đùi không bị xẹp khi ép so với tĩnh mạch đùi bị xẹp khi đè ép.
Đi qua chỗ chia đôi động mạch chủ
7

Băng qua chỗ chia đôi động mạch chủ để tiếp cận động chủ chậu đối bên là một kỷ thuật hết sức
cần thiết trong can thiệp động mạch đùi chậu. Kỹ thuật đặt catheter có chọn lọc giúp cải thiện
chất lượng hình ảnh của chụp mạch vì tiêm chất cản quang khu trú. Nhiệm vụ đầu tiên là định vị
trí chỗ chia đôi động mạch chậu. Điều này có thể thực hiện bằng việc quan sát bản đồ động mạch
hoặc sử dụng cột sống L4 và mào chậu làm mốc. Vôi hóa ở trong động mạch có thể giúp định
hướng. Loại catheter có thể giúp quyết định băng qua chỗ chia đôi. Chúng tôi thường sử dụng
catheter Cobra, bởi vì nó giúp giảm một bước khi bản đồ mạch cũng đã được thực hiện. Catheter
nằm cạnh chỗ chia đôi, và một dây dẫn được đưa vào.Nếu lần đầu không thành công, catheter và
dây dẫn có thể bị xoay. Thay vào đó, catheter có thể nằm trong 1-2cm của động mạch chủ, giúp
dây dẫn chọn lọc động mạch chậu chung đối bên. Một khi động mạch đã xác định, catheter được
kéo lại tại vị trí băng qua chỗ chia (hình 1.3). Những catheter sử dụng trong trường hợp này là
Cobra và C2. Một khi đã đi vào động mạch chậu đối bên, dây dẫn sẽ đi tiếp băng qua dây chằng
bẹn đi đúng vào đoạn động mạch đùi chậu cùng bên. Kết quả là catheter và bộ dẫn đường vào
lồng mạch có thể đi vào một cách dễ dàng. Có nhiều bộ dẫn đường vào lòng mạch có hình dạng
đặc biệt để thực băng qua chỗ chia đôi.
8

4. Chích động mạch cánh tay

Thỉnh thoảng khi tắc động mạch chậu đoạn xa và tắc động đùi chậu hai bên không thể đánh giá,
động mạch cánh tay trở thành có ích. Động mạch cánh tay trái là lựa chọn ưu tiên, vì nó giúp
tránh phần xuất phát của động mạch cảnh và vì vậy giảm khả năng tai biến mạch máu não do
hình thành huyết khối liên quan đến catheter. Cánh tay dạng ra và đưa lên bàn thấu xạ. Vị trí
thường gặp gần với nếp khuỷu và nó giảm nguy cơ tổn thương thần kinh (hình 1.4). Sau khi sát
khuẩn, bộ kim siêu nhỏ được sử dụng. Bộ sheath nhỏ có thể thay đổi đến 6Fr. Tại cho chỗ vòng
động mạch, catheter có xén góc có thể được sử dụng
9

IV. MÁY CAN THIỆP DSA HOẶ C-ARM

Máy chụp trong can thiệp
Hình ảnh đẹp là vấn đề then chốt của can thiệp nội mạch. Kỹ thuật soi hùynh quang
(Fluoroscopy) là hình ảnh sử dụng cho chụp mạch xóa nền kỹ thuật số (DSA). Chức năng của
kỹ thuật soi huỳnh quang về mặt hình ảnh là máy tăng quang những gì nhận được từ hình ảnh x-
quang, cô động và làm sáng lên cho ra hình ảnh điện tử có thể xem trên màn hình. Đ ộ lớn của
một hình ảnh tăng quang cho phép chất lượng hình ảnh tốt hơn. Hình ảnh chuẩn của hình tăng
quang có đường kính là 15 in. trong khi đó ìhnh ảnh tăng quang của C-arm là 12 in. Cả hai hệ
10

thống này đều kiểm soát sự chiếu sáng bằng bàn đạp dùng ở chân. Sự tiện lợi và không tiện lợi
của hai hệ thống này được trình bày ở bảng 1.1. Mặc dù tính đa dụng và tính bền của hệ thống
chụp mạch cố định tốt hơn C-arm, cả hai đều có thể sử dụng tốt cho can thiệp nội mạch. Hầu hết
các nhà phẫu thuật thực hiện can thiệp nội mạch trong phòng mỗ sử dụng máy C-arm để tích lũy
kinh nghiệm về thực hành can thiệp nội mạch. Tính dễ di chuyển của máy C-arm cho phép người
phẫu thuật có thể thực hiện can thiệp nội mạch bằng catheter ở bất kỳ phòng mỗ nào, điều kiện
làm này sẽ quen thuộc hơn cho cho các phẫu thuật viên so với một đơn vị chụp mạch trong khu
vực chẩn đoán hình ảnh hay tim mạch. Ngoài ra, giá của C-arm chỉ là một phần nhỏ ở đơn vị
chụp mạch, giúp dễ dàng thực hiện hơn cho những bệnh viện có ngân quỹ ít. Tuy nhiên thì vẫn
có một số giới hạn liên quan đến kỹ thuật soi huỳnh quang của C-arm. Mặc dù đã có nhi ều cải
tiến về kỹ thuật cho những đời máy C-arm hiện đại, chất lượng hình ảnh vẫn thấp thua so với
máy chụp mạch. Điều này là do yếu tố kích thước của điểm tập trung cao hơn, khoảng cách cố
định giữa các ống X-quang và nguồn điện phát ra của máy tăng quang hình ảnh của C-arm. Một
vấn đề hay gặp của C-arm là quá nóng. Khi điều này xảy ra, máy tự động đóng lại để cho nguội
gây ra nhiều giới hạn.Ngược lại với máy soi huỳnh quang di động, máy chụp mạch cố định ít
nóng hơn.Thêm vào đó, tất cả các thiết bị về hình ảnh như bầu tăng quang, bàn soi huỳnh quang
và máy phát điện luôn được kết hợp trong hệ thống chụp mạch cố định. Một thuận lợi khác của
chụp mạch cố định là hầu hết có gắn kết trực tiếp với thệ thống PACS, làm cho dễ dàng quan sát
ở mọi nơi. Cuối cùng, những hình ảnh chụp được từ máy chụp mạch cố định có thể sử dụng để
xử lý hoặc tái tạo 3 chiều để phân tích hình tốt hơn.
Bảng 1.1 So sánh giữa C-arm và hệ thống chụp mạch DSA
Hệ thống hình ảnh C-arm Chụp mạch cố định
Độ chính xác Đủ Cao hơn
Nhiễm xạ Nhiều Ít
Tiện lợi Có thể di chuyển nơi Cố định
Quá nóng khi sử dụng kéo dài Cao Thấp
Xây dựng đặc biệt Không cần thiết Cần thiết
Giá cả Khoảng $20000 Khoảng 1-2 triệu đô la Mỹ
11

Cả hai hệ thống chụp mạch cố định và C-arm di động đều có những chức năng đặc biệt thường
được sử dụng trong quá trình can thiệp nội mạch. Hình ảnh được phóng lớn khi tập trung vào
những vùng bị giới hạn như chỗ chia đôi động mạch chủ trong thực hiện kỹ thuât Kissing Stent.
Một cách phân tích tái tạo hình ảnh cho ra hình ảnh toàn bộ mạch. Điều này cho phép thể hiện
lại toàn bộ cây mạch máu bằng chụp mạch cản quang được chiếu trên màn hình kỹ thuật số.
Những hình ảnh soi huỳnh quang có thể được hiệu chỉnh ở những góc chếch khác nhau để tăng
cường sực chính xác của cấu trúc giải phẫu mạch máu, ví dụ như động mạch chậu trong hoặc
cung động mạch chủ. Góc thường dùng là hướng trước sau. Ngược lại, các ví dụ về các góc
chếch khác bao gồm chếch trái trước và chếch phải trước. Khi quan sát động mạch chậu trong,
mỗi góc chếch cho phép thấy phần gốc của mạch máu này không chồng lấp lên động mạch chậu
chung. Điều này rất quan trọng trong can thiệp động mạch chậu để tránh stent bắt qua phần gốc
của động mạch chậu trong. Những góc nhìn khác như đ ầu đuôi cũng có thấy được. Điều này rất
quan trọng trong việc chỉnh đúng góc trong động mạch chủ suốt quá trình can thiệp nội mạch
điều trị phình mạch.

Cấu Tạo máy DSA hoặc C-arm ( bàn nằm của bệnh nhân trên máy DSA hoăc C-arm)
Bàn là phần quan trọng của can thiệp nội mạch. Mặc dù có thể thực hiện can thiệp nội mạch
trong phòng phẫu thuật sử dụng bàn phẫu thuật, nhưng sẽ có nhiều trở ngại: có nhiều thay đổi ở
các miếng kim loại nằm chêm bên dưới gây ra những hướng đi không đồng nhất cho tia. Để can
thiệp nội mạch, điều kiện tiên quyết của bàn là phải thấu quang. Có hai loại bàn thấu quang; cố
định và di động. Bàn cố định được cấu tạo bằng sợi carbon không kim loại chỉ sử dụng một cái
cho tới khi xong. Điều này đối với máy C-arm cho phép đánh giá thông suốt bởi vì không có cấu
trúc nào khác dưới bàn. Những loại bàn này thì dễ vỡ và không thể sử dụng cho bệnh nhân trên
300 lbs. Bàn di chuyển cho phép thay đổi bệnh nhân theo trục ngang.Chúng được gắn những nút
điều khiển một bên giường cho phép thay đổi lên xuống, vị trí tăng quang, chuẩn trực và chiều
cao bàn.
12

V.MÁY BƠM THUỐC CẢN QUANG

Có hai phương pháp cung cấp chất cản quang: tiêm cản quang bằng ống tiêm và máy tiêm thuốc
đo chính xác bằng điện tử. Hầu hết các mạch máu nhỏ hoặc chụp mạch có chọn lọc, tiêm thuốc
bằng tay là đủ. Tuy nhiên đối với những mạch máu có luồng chảy mạnh như động mạch chủ, sử
dụng máy tiêm thuốc là bắt buộc. Ngược lại, máy tiêm thuốc cũng có thể sử dụng ở những mạch
máu nhỏ với tốc độ chậm. Máy tiêm thuốc cho phép người thực hiện quyết định tốc độ tiêm,
dung lượng và áp lực tiêm. Bảng 1.2 cung cấp các tốc độ và dung tích tiêm thường gặp trong
chụp mạch chẩn đoán.
VI.NHỮNG VẤN ĐỀ CĂN BẢN TRONG AN TOÀN BỨC XẠ
Nhiễm xạ
An toàn bức xạ rất quan trong trong can thiệp nội mạch không chỉ vì tính thường quy mà còn là
vì bệnh nhân và cá nhân thực hiện. Nhiều mức nhiễm xạ có ý nghĩa gây ra nguy hi ểm cho sức
khỏe của nhân viên y tế nếu những luật lệ chuẩn về an toàn không được tuân theo. Nguyên tắc
chung là ALARA (liều thấp nhất có thể để thực hiện được). Nguyên tắc này bắt buộc tất cả các
bác sĩ can thiệp nội mạch phải so sánh những lợi ích có được với những nguy cơ của nhiễm xạ.
Có ba nguyên tắc cơ bản: thời gian thực hiện, độ phân tán và khoảng cách nhiễm xạ.
Đối với những trường hợp can thiệp nội mạch thời gian dài và phức tạp, sử dụng dụng cụ đo
lượng bức xạ và dụng cụ đo tia xạ là bắt buộc. Dụng cụ đo tia xạ bên ngoài phải đặt trên những
13

bộ áo chì, bảo vệ tuyến giáp. Bộ dụng cụ đo tia xạ thứ hai được khuyến cáo đeo ở phía dưới bộ
bảo hộ ngang hông, đặc biệt phải dùng cho các thai phụ. Tính liều bức xạ bằng tính cân nặng
trung bình giữa hai miếng nhãn và đư ợc sử dụng để tính nguy cơ nhiễm xạ. Thời gian nhiễm xạ
tỉ lệ thuận với liều nhận bức xạ. Qua cách tính liều nhiễm xạ của nhân viên sẽ thấy được sự
nhiễm xạ ở bệnh nhân. Để giảm sự nhiễm xạ cho nhân viên có thể giảm thời gian phát tia bằng
cách sử dụng thận trọng nguồn tia phát ra đúng vào khi cần soi huỳnh quang và tận dụng tối đa
những hình ảnh có được trong khi phát xạ. Hệ mạch máu mạch, soi huỳnh quang theo từng xung
và hình ảnh được giữ lại, truyền đi có thể giới hạn được sự nhiễm xạ. Sử dụng phòng kiểm soát
khi có thể (như trong trường chụp các nhánh tận chi dưới) sẽ giúp giảm thời gian nhiễm xạ.
Một vấn đề quan trọng cần xem xét khác là hiện tượng khuyếch tán. Mặc dù phần lớn các tia xạ
được hấp thu bởi bệnh nhân, có sự phát tán tia xạ từ bệnh nhân ra mọi hướng. Sự phát tán này có
thể là nguồn chính nguy hiểm cho nhân viên chụp mạch. Sự phát tán tia xạ sẽ theo định định luật
đảo nghịch bình phương nghĩa là cư ờng độ bức xạ sẽ giảm tương ứng với bình khoảng cách từ
nguồn phát xạ. Bởi vì gia ăt ng kho ảng cách sẽ giảm cường độ tia xạ, nên luôn thận trọng khi
quay lại nguồn phát xạ. Giữ bầu tăng quang hình ảnh gần bệnh nhân giúp giảm tia X thấp và
cũng cho phép bầu tăng quang như là một tấm che chắn phát tán giữa bệnh nhân và người thực
hiện. Một điểm cuối cùng là sử dụng những nút phóng đại cường độ tia, phát tán và sinh nhiệt
nên thận trọng.
Chắn xạ
Loại chắn xạ tốt nhất là bảo vệ toàn thân. Các tấm chắn này có thể cố định, di chuyển hay mang
trên người. Phòng kiểm soát là một ví dụ của cấu trúc được xây dựng để che chắn. Các miếng
che chắn di động có thể cuộn tròn bên trong để bảo vệ y tá và bác sĩ gây mê những người không
cần đứng gần bệnh nhân trong suốt thời gian thực hiện thủ thuật. Thay vào đó, các miếng che
chắn trần dạng trong suốt (ceiling-mounted transparentbarriers) có thể sử dụng để bảo vệ phần
thân trên của bác sĩ can thi ệp. Áo quần bảo hộ hư tạo dề, váy, hay áo vest luôn luôn phải mặc
trong những vùng không được bảo vệ. Loại áo quần này được tạo bởi cao su có tấm 0.05 mm
chì. 95% tia xạ phân tán hướng về phía đầu và cổ, việc sử dụng chắn xạ tuyến giáp là bắt buộc.
Ngoài ra, kính bọc chì cũng có thể hấp thu 70% tia phát tán đến mắt. Những người thường xuyên
quay lại vùng nhiễm xạ nên mặc đồ bảo hộ. Mỗi đơn vị mạch máu nên có protocol để kiểm soát
14

sự nguyên vẹn của các bộ đồ bảo hộ. Gấp hoặc cuộng tròn đ ồ bảo hộ sẽ gây đứt gãy chì. Tối
thiều đánh giá bằng tia X hằng năm cho các bộ đồ này xem có bị đứt gãy hay không.

VII. CÁC DỤNG CỤ DÙNG TRONG CAN THIỆP

1. Dây dẫn (Guidewires)
Dây dẫn thường dùng để hướng dẫn, định vị và thay đổi catheter. Thông thường, dây dẫn có một
đầu mềm và một đầu cứng, chỉ có đầu mềm nằm trong mạch máu. Tất cả các dây dẫn có cấu tạo
cứng trong lõi và lo xo cuộn xoắn ốc bên ngoài giúp catheter theo dấu của dây dẫn. Có năm tính
chất cần thiết của dây dẫn gồm: kích thước, độ dài, độ cứng, sự bao phủ và hình dáng của đầu
dây.
Dây dẫn có đường kính từ 0,011 đến 0,038 in. Trong can thiệp chủ chậu, đường kính 0,035
thường sử dụng nhất, các dây dẫn có kích thước nhỏ hơn sử dụng trong các mạch máu nhỏ chọn
loc như động mạch dưới gối hoặc động mạch vành. Dây dẫn 0,035 thường được sử dụng trong
các mạch máu vùng hang cho hầu hết các thủ thuật can thiệp.
Dây dẫn có chiều dài từ 180-260 cm. Dây dẫn càng dài thì thực hiện càng khó khăn và tăng nguy
cơ lây nhiễm. Trong khi thực hiện thủ thuật cần giữ cho dây dẫn băng qua các vị trí tổn thương
cho đến khi chụp mạch xong. Nguyên tắc hàng đầu là dây dẫn dài dài gấp đôi catheter. Điều này
cho phép dễ dàng thay thế catheter.
Độ cứng của dây dẫn giúp chuyền dụng cụ cầu nối lớn trong động mạch chủ không bị xoắn
lại.Ngoài ra, nó cũng sẽ giúp thay catheter hoặc bộ dẫn đường vào lòng mạch dễ hơn quanh động
mạch xoắn. Một ví dụ của dây dẫn cứng là Amplatz. Vào thời gian đầu, các dây dẫn chuẩn được
phủ một lớp áo không thấm nước bao gồm Tèlon và heparin để bôi trơn bề mặt và giảm huyết
khối. Heparin sẽ tồn tại trong vòng 10 phút. Dây dẫn phủ chất thấm nước trở thành dụng cụ vô
giá trong việc hỗ trợ những trường hợp đặt catheter khó khăn. Có một vài bất lợi của dây dẫn
thấm nước cần nhớ là luôn phải giữ cho đây dẫn uớt để bảo đảm sự trơn láng ở bề mặt. Dây dẫn
thường trơn và khó cầm bằng tay đeo găng và phải cẩn thật điều khiển đầu dây dẫn trong khi
thay catheter.
Đầu dây dẫn có nhiều hình dáng khác nhau. Hầu hết là mềm. Nhiều người sử dụng đầu chữ J vì
nó ít gây rách xước.Chúng tôi sử dụng guide wire vì có đầu dây mềm nhẹ. Những dây dẫn có đầu
gập góc như Guidewire có thể lái và điều khiển catheter qua những chỗ hẹp hoặc chọn lọc các
15

nhánh mạch máu đặc biệt. Guide wire Rosen có đầu cong mềm, lý tư ởng cho đặt stent động
mạch thận. Đầu cong mềm tránh xuyên vào các mạch máu thận nhỏ.

2. Catheter
Catheter có nhiều hình dạng và kích cỡ khác nhau, kích cỡ tùy thuộc vào đường kính ngoài của
nó. Hầu hết các catheter phải tốt hơn dây dẫn đánh tránh tổn thường nội mạch. Có hai loại
catheter: không chọn lọc và có chọn lọc. Một ví dụ của catheter không chọn lọc là pigtail
catheter. Đây là loại có nhiều mặt và nhiều lỗ cho phép một số lượng lớn chất cản quang được
ngấm qua trong một thời gian ngắn. Loại này thường được dùng trong những mạch máu lớn nhu
động mạch chủ bụng. Loại catheter chọn lọc thường có một lỗ ở đầu và dùng trong mạch máu
chọn lọc.Khi sử dụng catheter tránh làm tổn thương nội khi hướng đầu catheter phía trước hoặc
tiêm mạnh chất cản quang. Hình dáng catheter cho thấy chức năng của nó. Catheter chọn lọc
thường gặp là Bernstein có đầu gập góc nhẹ và có thể sử dụng để chọn lọc nhiều mạch máu.
Hầu hết các loại catheter không chọn lọc có chức năng duy nhất. Để thông vào động mạch chậu
đối bên, chúng tôi thường dùng catheter Cobra. Loại C-2 là loại hay dùng để băng qua chỗ chia
đôi. Đối với nhưng mạch máu hình cung, chúng tôi đề nghị chọn Simmons-2 hoặc JB-2.Đối với
những mạch máu hình cung ngư ợc lên, chúng tối đề nghị loại catheter H-1.Đối với những mạch
máu thận hay tạng, chúng tôi đề nghị sử dụng catheter RDC (renal double curve). Một loại
catheter đặc biệt khác là loại catheter không thấm nước giống như Glidecath và Slip-cath. Chúng
có thể sử dụng băng qua những vùng tổn thương nhỏ hẹp và không phụ thuộc vào dây dẫn.
16
17

Micro Catheter

3. Sheath (Bộ dẫn đường vào lòng mạch)

Sheath giúp cho dễ dàng thay catheter và dây dẫn. Chúng có van cầm máu giúp ngăn ngừa máu
chảy ngược và khí thuyên tắc. Ngoài ra, chúng bảo vệ các mạch máu không bị tổn thương nội
mạch tại điểm vào và nến sử dụng khi tiên lượng trước sẽ có sự thay đổi dây dẫn nhiều lần. Kích
thước của dây dẫn tùy thuộc vào đường kính bên trong: bộ dẫn 7Fr thì phù hợp cho loại catheter
18

7Fr. Bộ dẫn đường có nhiều độ dài khác nhau. Ngoài ra, một cổng bên của bộ dẫn có thể dùng để
tiêm thuốc cản quang và đo áp suất động mạch. Tất cả bộ sheath được đóng gọn trong bộ dụng
cụ nong. Bộ dụng cụ nong tạo đường vào cho bộ dẫn đường. Cũng như bộ dẫn đường, một khi
đặt vào thì chúng phải được lót dung dịch muối heparin thong qua cửa phụ để ngăn chặn huyết
khối.
Sheath và catheter dẫn đường có thể sử dụng để đưa dễ dàng các dụng cụ nội mạch nhỏ hơn
xuyên qua những cho cong ngoằn ngoèo. Chúng thường được sử dụng trong hệ thống động mạch
vành và động mạch thận hay động mạch chậu đối bên. Đầu xa của Sheath có hình dáng đặc biệt
như bộ dẫn vào thận.Bộ dẫn đường có thể sử dụng để đánh giá kết quả tái tạo mạch. Cổng bên
cho phép bơm chất cản quang ở đầu xa trong khi dây dẫn vẫn băng qua chỗ tổn thương.

4. Ballon, Stent và Stent graft :

Bóng nong thường được sử dụng trong nong mạch máu bị hẹp.
Stent thường được sử dụng trong các trường hợp nong không hiệu quả và nhất là Stent Graft
thường sử dụng trong trường hợp bóc tách động mạch chủ ngực và phình động mạch chủ bụng.
19

5. Coils, plugs và Chất gây thuyên tắc: Thường được sử dụng trong các bệnh lý phình mạch
máu hoặc bệnh lý gây chảy máu
20
21

Plugs: Dùng để tắc các mạch máu lớn

Micro particules, onyx và Colles :

Onyx:
22

VIII. MỘT SỐ HÌNH ẢNH ỨNG DỤNG CỦA CAN THIỆP TRONG CHẨN ĐOÁN
HÌNH ẢNH

1. Hẹp động mạch chậu

2. Tắc động mạch chậu

23

3. Tắc động mạch đùi

24

4. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)

25
26
27

5.Tắc Tĩnh mạch cửa

28
29
30

6. Dẫn lưu đường mật

6. Dẫn lưu đường

mật

Drain externe
31

6. Dẫn lưu đường

mật

Drain interne-externe

6. Dẫn lưu đường mật

Externe Internalisé
32

7. Dẫn lưu thận ứ nước và đặt sonde JJ

8. Máy RFA
33

8. Radiofrequency Ablation

8. Radiofrequency Ablation
34

9. Chimio-embolisation

10. Đặt Stent tĩnh mạch chủ trên

35

10. Đặt Stent tĩnh mạch chủ trên

11. RFA u phổi

36

11. RFA u phổi

11. RFA u phổi

37

12. PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG

 Chỉ định: phẫu thuật

-
-
Ø động mạch > 5 cm
 tăng có ý nghĩa Tử vong 3-6%
- có triệu chứng
- vỡ
38

Talent Zenith
Medtronic COOK

13. Đặt
stent trong
bóc tách
động mạch
chủ ngực
39

Gaxotte et al. JEVT 2005

50 patients CT comparison
Before, d.8 & last Follow up