NEGERI SELANGOR

BORANG PENYERTAAN
PERTANDINGAN PENULISAN KREATIF (BAHASA CINA) SEKOLAH MENENGAH
SEKOLAH MENENGAH PERINGKAT KEBANGSAAN KALI KE-17 TAHUN 2023
2023 年第十七届全国中学生华文文学创作比赛参赛表格
Nama Sekolah 学校名称 ：

Alamat Sekolah 学校地址 ：

No Telefon Sekolah 学校电话 ： Emel Sekolah 学校电邮:___________________________

Nama Pelajar 学生姓名 ： (中) （英）

No K/P Pelajar 学生身份证号码： :

No Telefon Rumah 住家电话 ：

Tingkatan 年级 ： （预备班/中一/中二/中三/中四/中五/中六）

Nama Guru Pembimbing 指导老师姓名 ： (中) （英）

No Telefon Guru 指导老师电话 ： _________________ Emel 电邮：________

Tajuk Karya 作品题目 ：

（初中/高中） （小说/散文/新诗）
Kategori 文类组别 ：
__________________ ______________________

Bil Perkataan / Baris 字数/行数 ：

Pengakuan Pelajar :
Saya, ___________________________, No. K/P _______________________________, pelajar sekolah Menengah
__________________________________________________________________, mengaku bahawa karya yang dinyatakan di atas adalah
ciptaan saya dan bukan ditiru dari mana-mana sumber.

______________________
Tandatangan
(Nama : ) Tarikh : ____________________

Pengakuan Guru Pembimbing :

Saya, ___________________________, No. K/P _______________________________, guru pembimbing kepada pelajar yang bernama di
atas , mengaku bahawa karyanya yang dinyatakan di atas adalah ciptaan sendiri dan bukan ditiru dari mana-mana
sumber.

______________________
Tandatangan
(Nama : ) Tarikh : ____________________

Disahkan, Tarikh : ____________________

( Cap Rasmi &Tandatangan Pengetua/GPKGPMP )