BOR/PK-JAIS/(O)-BPI-01-1

Bil :

/2016

BORANG RAYUAN KEMASUKAN MURID KE TAHUN SATU ( 1 )

SRA INTEGRASI NEGERI SELANGOR TAHUN 2017

Nama sekolah yang dipohon :

_______________________________________________________

Nama bapa/ penjaga & Alamat sekarang (HURUF BESAR) :

____________________________________________________________

(Nama penuh)

____
____________________________________________________________

(Alamat Rumah)

__________________
____________________________________________________________
____________
Poskod

_____________________
_____

e-mail

_______________________________

No. Telefon

_____________________

Tel. Bimbit :

_______________________________

Nama Anak

__________________________________________________________________

No. Mykid

_____________________

No. Pendaftaran UKS :

________________

_______________________________

___________________________

Tandatangan Penjaga

Pengesahan Guru Besar

Nota :
-

Borang rayuan hendaklah diisi dalam dua ( 2 ) salinan.

Borang rayuan hendaklah dihantar terus ke BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM, JAIS beserta sampul
surat berukuran 4.5 X 9.5 beralamat sendiri dan setem 0.60 sen dilekatkan pada sampul surat.
Tarikh tutup rayuan ialah pada 24 Jun 2016.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT :

Dimaklumkan bahawa rayuan kemasukan anak tuan/puan ke ;
SRA Integrasi
adalah diluluskan / tidak diluluskan kerana :
Tiada kekosongan tempat
Keputusan UKS tidak mencapai
tahap kelayakan

Ibu, bapa / anak bukan kelahiran Selangor

Ibu, bapa / anak bukan Warganegara
Lain-lain .......................

* Peringatan: Sebab-sebab di atas MESTI ditanda oleh pegawai yang berkaitan.

Sehubungan dengan itu Jabatan ini menasihatkan agar anak tuan/puan meneruskan persekolahan di
Sekolah Kebangsaan dan Sekolah Agama yang berhampiran. Sekian, terima kasih.

Tarikh