第六章 新生儿与新生儿疾病

第 一节 概 述
新生儿(neonate, newborn)是指从跻带结扎到生后28天内的婴儿。新生儿学(neonatology)是研究
新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科。新生儿学原属儿科学范畴，近数十年来发展十分
迅速，现已形成独立的 学 科。 新 生 儿 是 胎 儿 的延续， 与产 科 密 切相 关，因 此，又属 围 生 医 学
(perinatology)的范畴。
围生医学是研究胎儿出生前后影响胎儿和新生儿健康的一门学科，涉及产科、新生儿科和相关的
遗传、生化、免疫、生物医学工程等领域， 是一门边缘学科， 并与提高人口素质、降低围生儿死亡率密切
相关。 围生期(perinatal period)是指产前、产时和产后的一个特定时期。 目前国际上对于围生期的定
义有多种表述：O自妊娠28周（此时胎儿体重约1000g)至生后7天；＠自妊娠20周（此时胎儿体重约
500g)至生后28天；＠妊娠28周至生后28天。WHO和国际疾病分类ICD-10定义为孕22周至生后7
天。 我国目前采用第一种定义。围生期的婴儿称围生儿。 由千经历了从宫内向宫外环境转换阶段，
因此，其死亡率和发病率均居人的一生之首，尤其是生后 24小时内。
［新生儿分类】
新生儿分类有不同的方法。 临床上常用的有根据胎龄、出生体重、出生体重和胎龄的关系以及出
生后周龄等分类方法。
1. 根据出生时胎龄分类 胎龄(gestational age, GA)是指从最后1次正常月经第1夭起至分挽时
止，通常以周表示：分为足月儿(full term infant汃早产儿(pretenn infant)和过期产儿(post-term infant)。
心足月儿： 37周:;;;GA<42周(260-293天）的新生儿；©早产儿： GA<37周(<259天）的新生儿，其中
GA<28周者称为极早早产儿(extremely preterm)或超未成熟儿； 28 -32周者称非常早产儿(very pre­
term) ;32-34周者称中度早产儿(moderately preterm) ;34周:;;;GA<37周(239-259天）的早产儿称晚
期早产儿(late preterm) ;@过期产儿： GA�42周(�294天）的新生儿。
2. 根据出生体重分类 出生体重(birth weight,BW)指出生后1小时内的体重， 分为正常出生体
重(normal birth weight, NBW)儿、低出生体重(low birth weight,LBW)儿和巨大儿(macrosomia) : 心正常
出生体重儿：BW�2500g并:;;;4000g的新生儿。＠低出生体重儿：BW<2500g的新生儿，其中BW<
1500g称为极低出生体重 (very low birth weight, VLBW) 儿，BW�lOOOg称为超低 出生体重 (extremely
low birth weight, ELBW)儿。LBW儿中大多是早产儿，也有足月或过期 小于胎龄儿。＠巨大儿：BW>
4000g的新生儿。
3. 根据出生体重和胎龄的关系分类 分为适于胎龄(�ppropriatefor gestational age,AGA)儿、小于
胎龄(small for gestati�nal age, SGA)儿和大于胎龄(large for gestational age,L GA)儿（图6-1) : 心适于胎
龄儿：婴儿的BW在同胎龄平均出生体重的第10-90百分位之间；＠小于胎龄儿：婴儿的BW在同胎
龄平均出生体重的第10百分位以下；＠大于胎龄儿：婴儿的BW在同胎龄平均出生体重的第90百分
位以上。 我国23省、市、自治区不同胎龄和出生体重百分位数值见表6-1。
4. 根据出生后周龄分类 分为早期新生儿(early newborn)和晚期新生儿(late newborn) : (j)早期
新生儿：生后1周以内的新生儿，也属于围生儿，其发病率和死亡率在整个新生儿期最高，需要加强监
护和护理；＠晚期新生儿：出生后第2-4周末的新生儿。

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 第六章 新生儿与新生儿疾病 87

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24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 胎龄（周）
早产 足月产 过期产

图6-1 新生儿胎龄与出生体重的百分位曲线

表6-1 中国不同胎龄新生儿出生体重百分位数参考值(g)

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注：引自中华儿科杂志，2015,53(2) :97-103;P 代表百分位数

5. 高危儿(high risk infant) 指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。 常见于以

下情况：少母亲疾病史：孕母有糖尿病、感染、慢性心肺疾患、吸烟、吸毒或酗酒等史，母亲为Rh阴性血
型或过去有死胎、死产或性传播疾病史等；＠母孕史：孕母年龄 >40 岁或<16 岁，母孕期有阴道流血、
妊娠高血压、先兆子痛或子痛、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等；＠分挽史：难产、手术产、急产、产程
延长、分挽过程中使用镇静或止痛药物史等；＠新生儿：窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫
内感染、遗传代谢性疾病和先天性畸形等。 'iOTl,ta
88 第六章 新生儿与新生儿疾病

【新生儿病房分级】
1. 根据医护水平及设备条件将新生儿病房分为四级 心 I 级新生儿病房(level I nursery) :
即普通婴儿室，适于健康新生儿，主要任务是指导父母护理技能和方法以 及对常见遗传代谢疾病
进行筛查。母婴应同室，以利于母乳喂养及建立母婴相依感情，促进婴儿身心 健康。®II级新生
儿病房(level II nursery) : 即普通新生儿病房，适于胎龄 >32 周、出生体重 �1500g(发达国家为胎
龄 >30 周、出生体重 �1200g)的早产儿及有 疾病而又无需循环或呼吸支持、监护的婴儿。＠顶级
新生儿病房(level 皿 nursery) : 即新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit, NICU), 是集中
治疗I、II级新生儿病房转来的危重新生儿的病室，应具备高水平的新生儿急救医护人员及新
生儿转运系统，一般 应设立在医 学 院校的附属医院或 较 大 的 儿 童医院。@W级新生儿病房
(level N nursery) : 又称为三级 +(Level 皿 plus), 一般指有承担复杂先心病等外科治疗能力的教
学医院；各儿内科、儿外科、小儿麻醉科等亚专业齐全， 能承担新生儿转运及有继续教育辐射能
力的单位。
2. NICU 收治对象 心应用辅助通气及拔管后 24 小时内的新生儿；＠重度围生期窒息儿；＠严
重心肺疾病、高胆红素血症、寒冷损伤或呼吸暂停儿；＠外科大手术术后（尤其是 24 小时内）；＠出生
体重<1500g 的早产儿；＠接受全胃肠外营养，或需换血术者；＠顽固性惊厥者；＠多器官功能 衰竭（如
休克、DIC、心力衰竭、肾衰竭等）者。
3.. NICU 配备完善的监护设备及报警系统，以进行各种生命体征的监测 心心电监护：主要监
测患儿的心 率、心律和心电波形变化。＠ 呼吸监护：主要监测患儿的呼吸频率、节律变化及呼吸暂
停。＠血压监护：有 直接测压法（创伤性）和间接测压法（无创性）两种。前者经 动脉（多 为跻动
脉）插入导管直接连续测量血压。其测量值准确，但操作复杂，并发症 多，临床仅在周围灌注不良
时应用；后者是 将袖带束千患儿上臂间接、间断测量，自动显示收缩压、舒张压和平均动脉压。其
测量值准确性不及直接测压法，但方法简便，无并发症，是目前国内 NICU 最常用的血压监测方法。
＠体温监测：置婴儿于热辐射式抢救台上或暖箱内，将体温监测仪传感器置于腹壁皮肤，其腹壁皮
肤温度连续显示。＠血气监测：包括经皮氧分压(TcP02 汃二氧化碳分压(TcPC02 )及脉搏氧饱和
度监护仪(transcutaneous oxygen saturation, TcS02 ), 具有 无创、连续、自动、操作简便并能较好地反映
自身血气变化的趋势等优点，但测量值较动脉血气值有一定差距， 尤其在周围血液循环灌注不良
时，其准确性更差，因此，应定期检测动脉血气。由于 TcS02 相对较准确，是目前 NICU 中血氧动态
监测的常用手段。

第二节 正常足月儿和早产儿的特点与护理
正常足月儿(normal te1m infant)是指胎龄 �37 周并 <42 周，出生体重 �2500g 并 ::S4000g 、无畸形
或疾病的活产婴儿。早产儿(preterm infant)又称未成熟儿(premature infant)。据 WHO 资料，全球范
围早产儿发生率为 5% -18%, 即每年约 1500 万早产儿出生。近年来，我国早产儿的发生率呈逐年上
升的趋势，根据我国卫计委资料，我国的早产儿发生率约为 7%, 即每年约有 120 万早产儿出生。早产
儿胎龄越小，体重越轻，死亡率越高。加拿大新生儿协作网 2010 年资料显示，出生体重 500 -750g 和
1250 -1500g 的婴儿存活率分别为 68%和 98%; 但出生体重在 1500g 以下者死亡人数占整个新生儿
死亡人数的 50%以上，占伤残婴儿的 50%, 是医学和伦理学领域面临的最大挑战之一。因此，预防早
产对于降低新生儿死亡率，减少儿童的伤残率均具有重要意义。母孕期感染、吸烟、酗酒、吸毒、外伤、
生殖器畸形、过度劳累及多胎等是引起早产的主要原因。另外，种族和遗传因素与早产也有一定的
关系。
1. 正常足月儿和早产儿外观特点 不 同胎龄的正常足月儿与早产儿在外观上各具特点（表6-
2)'因此可根据初生婴儿的体格特征和神经发育成熟度来评定其胎龄。
94 第六章 新生儿与新生儿疾病

等，将影响胎盘的转运功能。胎儿对千胎盘营养物质的转运和吸收也受到其本身基因的调控。此外，
跻带异常也影响胎儿生长。
4. 内分泌因素 任何一种先天性缺陷激素均可致胎儿生长迟缓，如胰岛素样生长因子(insulin­
like gr。wth factor,IGF),尤其是 IGF-1 (主要调节孕后期胎儿及新生儿生后早期的生长）、IGF-2(主要调
节胚胎的生长汃胰岛素样生长因子结合蛋白(insulin�like growth factor binding protein,IGFBP)(尤其是
IGFBP-3)以及葡萄糖－胰岛素－胰岛素样生长因子代谢轴等，均是调节胎儿生长的中心环节。
【临床分型］区
根据重量指数(ponderal index)[出生体重(g)xlOO/顶臀长(cm)3]和身长头围之比，分为匀称型
和非匀称型。
1. 匀称型 患儿出生时头围、身长、体重成比例下降，体型匀称。其重量指数 >2.00( 胎龄 �37
周），或>2.20(胎龄>37 周）；身长与头围比>1.36。常由于染色体异常、遗传性疾病、先天性感染等因
素影响了细胞增殖，阻碍了胎儿生长所致，损伤发生在孕早期。
2. 非匀称型 其重量指数 <2.00( 胎龄 �37 周），或 <2.20( 胎龄>37 周）；身长与头围比 <1.36。
常由孕母营养因素、血管性疾病所致，如先兆子病、慢性妊娠期高血压、子宫异常等，损伤发生在妊娠
晚期，胎儿迅速生长期，胎儿体重降低与身长、头围降低不成比例，即体重小于预期的胎龄，而身长及
头围与预期的胎龄相符，大脑发育常不受影响。
【并发症］
1. 围生期窒息 IUGR儿在宫内常处千慢性缺氧环境中，故常并发围生期窒息，且多留有不同程
度的神经系统后遗症。
2. 先天性畸形 染色体畸变或慢性宫内感染可引起各种先天性畸形。
3. 低血糖 由于：心肝糖原贮存减少；＠糖异生底物，如脂肪酸和蛋白质缺乏，糖异生酶活力低
下；＠胰岛素水平相对较高，而儿茶酚胺水平较低；＠游离脂肪酸和甘油三酣氧化减少，使能源系统中
各种物质间转化受到限制；＠出生时如有缺氧情况，使糖原贮存更趋于耗竭，极易发生低血糖。非匀
称型由于脑重与肝重之比由正常的 3:1 增至 7:1,而其脑中糖的利用大千肝的 2 倍，故低血糖发生率
更高。
4. 红细胞增多症－高黏滞度综合征 胎儿宫内慢性缺氧，引起红细胞生成素水平增加、红细胞增
多，当静脉血的血细胞比容(HCT) ;;;:O.65(65%), 血黏度 >18cps,可诊断为红细胞增多症－高黏滞度综
合征。由于血黏稠度增高而影响组织正常灌注，导致全身各器官受损而出现一系列临床症状和体征，
如呼吸窘迫、青紫、低血糖、心脏扩大、肝大、黄疽、坏死性小肠结肠炎等，并且进一步加重了低血糖和
脑损伤。
5. 胎粪吸入综合征 宫内缺氧、肠蠕动增加和肛门括约肌松弛，常有胎便排入羊水。当胎儿在
产前或产程中吸入污染胎粪的羊水，则引起胎粪吸入综合征。
【治疗】
1. 有围生期窒息者出生后立即进行复苏。
2. 注意保暖。有条件者置入暖箱中，维持体温在正常范围，减少能量消耗。
3. 尽早开奶，预防低血糖。注意监测血糖，及时发现低血糖，并给予治疗（详见本章第十五节）。
能量不足者可给予部分静脉营养。
4. 部分换血疗法 0周围静脉血 HCT>O.65(65 %)且有症状者，应部分换血；＠周围静脉血 HCT
0.60(60%) ~O.70(70%)但无症状者，应每 4 ~6 小时监测 HCT, 同时输入液体或尽早喂奶；＠周围静
脉血 HCT>O. 70(70%)但无症状者是否换血尚存争议。换血量计算方法如下：

换血量(ml)=[血容量x( 实际 HCT-预期 HCT)x体重(kg) ]/实际 HCT

新生儿血容量约为 lOOml/kg, 糖尿病母亲的婴儿为 80 ~ 85 ml/kg,预期血细胞比容以 0.55 ~O. 60