PUSK.

SKR RM
PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
Nama :
DINAS KESEHATAN Tgl. Lahir :
PUSKESMAS SUKARAMAI No.RM :
KECAMATAN KERAJAAN L/P :
JALAN GEREJA NO.03, SUKARAMAI

TANG PROFESI/ PEMBERI HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN Instruksi PPA
GAL/ ASUHAN PELAYANAN (Tulis dengan format SOAP/ADIME Termasuk Pasca Bedah
JAM disertai sasaran, tulis nama, beri paraf pada akhir catatan) (instruksi ditulis
dengan rinci dan jelas

FM-DI.02.20
RM 20

No. RM :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI DI RAWAT INAP

(Dokter, Apoteker, Perawat/Bidan, Nutrisionis, Analis, Radiografer dan Petugas Lainnya)
Tanggal PROFESI/ BAGIAN HASIL Pemeriksaan, Analisis dan Tindak Lanjut Instruksi
/ Jam Implementasi

Dokter pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
penolakan
jenis informasi informasi yang di berikan Tanda (√)
1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Doagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan
 5 tata Cara

6 Tujuan

7 Resiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif

Lain-lain

Dengan ini Menyatakan bahwa saya Dokter.....................................telah menerangkan Tanda tangan

hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan
atau diskusi

Dengan ini Menyatakan bahwa saya/ keluarga pasien .....................................telah Tanda tangan
menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda paraf dikolom kanannya
serta telah diberikan kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

*) Bila Pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekatnya
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
yang bertanda tangan di bawah ini, saya nama ...........................................umur. ........ tahun , laki-laki/perempuan*
alamat :................................................................................, dengan ini menyatakan penolakan untuk tindakan saya
bernama.....................................................tanggal lahir........................., laki-laki/perempuan*
alamat:..................................................................... No.RM :........................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya termas
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara pen
segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Sukaramai, tanggal Pukul: WIB

yang Menyatakan* Saksi Dokter

(______________________) (______________________) (_____________________

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
 REVIEW&
VERIFIKASI DPJP
(Tulis Nama, Beri
Paraf, Tanggal, Jam)
(DPJP harus
membaca/intervie
seluruh rencana
asuhan)

as Lainnya)
Leader DPJP
ah wali atau keluarga

laki/perempuan*
uk tindakan saya

atas kepada saya termasuk

ggung jawab secara penuh atas
t.

Pukul: WIB
Dokter

_____________________)
Nama Jelas
 DATA PERMINTAAN DATA LAIN
Hari, Tanggal dan jam : Asal Permintaan : □ IGD □ IRNA □ RS Lain
□ Lain-lain
Pasien dikirim ke : Nama Perawat :

DATA PASIEN
PEMANTAUAN TINGKAT KESADARAN (GRASSGOW COMA SCALE/GCS) JENIS PENYAKIT
ParamKriteria Skor Jam : Jam: Jam : □ Resporatory
Membu
- Spontan 4 □ Cardio pulmo arrest
- Dengan perintah 3 □ Cardiovaskuler
-Rangsanga Nyei 2 □ Gangguan Mental
- Tidak respon 1 □ Gangguan Central Nervus sistem
Respon- Orientasi 5 □ Gangguan Pencernaan
- Bigung 4 □ Penyakit Kulit
- Kata-kata Kacau 3 □ Pregnancy neonatus
- Suara tidak jelas 2 □ Animal bite
- Tidak Bersuara 1 □ Keracunan
Motori- Patuh Perintah 6 □ Luka Bakar
- Lokalisir Kacau 5 □ Infeksi
- Gerakan Kacau 4 □ Trauma
- Fleksi 3
- Ekstensi 2
- Tidak Merespon 1
GCS

PEMANTAUAN TANDA VITAL

No Waktu Tekanan Darah HR (X/menit) RR SpO₂ Suhu (°C) Keterangan
(mmHg) (X/Menit) (%)

1
2
3
4
5
Perawat Ambulans Puskesmas Penerima Pasien
Tanggal dan Jam
Tanda Tangan

Nama
Catatan *Coret yang tidak pelu Beri tanda centang (√) pada kotak pilihan □
NA □ RS Lain

Central Nervus sistem

Pencernaan
Nama Pasien :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :
IDENTITAS PASIEN
Agama : □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Hindu □ Budha □ Lainnya.....................
Pendidikan : □ Tidak ada □ SD □ SMP □ SMA □ PT
Pekerjaan : □ Tidak Bekerja □ PNS □ TNI/Polri □ Swasta □ Petani □ Lainnya.....................
Kewarganegaraan : □ WNI □ WNA
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :

Riwayat Keluhan Saat Ini :

Riwayat Penyakit Terdahulu

a. Riwayat Masuk RS : □ Tidak □ Ya , dengan sakit................... □ lamanya.........hari □ di RS....................
b. Riwayat Operasi : □ Tidak □ Ya , sebutkan...................
c. Riwayat Penyakit : □ Jantung □ Hipertensi □ DM I/II □Gangguan Jiwa □ Epilepsi □ Stroke
□ TBC □ Lainnya.....................

1.
indu □ Budha □ Lainnya.....................
□ PT
□ Swasta □ Petani □ Lainnya.....................

350
□ lamanya.........hari □ di RS.................... 50 Rp 150,000 Rp7,500,000
73
Gangguan Jiwa □ Epilepsi □ Stroke 123
227
TGL URAIAN NOMOR BANYAKNYA @Rp. JUMLAH SUB
BUKTI TOTAL
TOTAL
1. Nama :
2. No.Rekam Medi:
3. Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Tanggal Masuk :
Cara Pulang : Berat Lahir L

ANAMNESE

POLIKLINIK/ DIAGNOSA ICD X TINDAKAN/ TDT &NAMA TDT PASIEN

PENUNJANG PEMERIKSAAN JELAS DOKTER/
PENUNJANG/ PETUGAS
TETAP

RADIOLOGI

LAB
Kunjungan Awal
Kontrol Lanjutan
Observasi
Post Observasi

: Gram
Prosedur Masuk : Non Rujukan
Cara datang : Sendiri
Cara masuk : Jalan tanpa bantuan
Jalan dengan bantuan

Penyebab masuk Puskesmas

□ Kecelakaan :
□ Bencana :
□ Kondisi Pasien :
Tanggal Kejadian : Puku:

Pemeriksaan MERAH KUNING HIJAU

Keadaan Umum :
Pernapasan □ Resiko/sumbangan jalan □ Paten/Tidak Ada □ Pasien dapat berjalan
napas/stidor Sumbatan
berat/drooling

RR: x/m □ Henti Napas □ Distress Napas Ringan □ paten/ tidak ada
distress pernapasan
□ Distress Napas Berat □ Saturasi 02 90-95% □ RR 10 - 23 x/menit
□ RR≤ 10 x/menit dan ≥29 □ RR <10 - >29 x/menit
x/menit
□ Retraksi Ringan
Sirkulasi □ Pasien Tidak Sadar □ Pasien Sadar □ Nadi Kuat
TD : x/m □ Henti Jantung □ Hipotensi dgn gangguan □ HR 60-120 x/menit
Hemodinamik

HR: x/m □ nadi Tidak Teraba/lemah □ nadi Radialis lemah □ Tekanan darah
normal
□ Hipotensi dgn gangguan □ GCS 9-14 □ Kehilangan darah
Hemodinamik ringan
Suhu : °C □ TD < 80 mm/Hg □ CTR < 2detik □ GCS 15
(dewasa)
□ CTR > 2 detik
□ GCS < 9
Status Mental □ Tidak dapat mengikuti □ Dapat mengikuti □ Dapat mengikuti
Perintah Perintah Sederhana Perintah

Sukaramai, Pukul : W
Petugas Triase Dokter IGD

(______________________________) (_____________________________________)
 Rujukan :
Ambulans Diantar Polisi
Kursi Roda Tempat Tidur Dorong (Brankard)

WIB Tempat Kejadian :

HITAM

Pukul : WIB

____________________)