LUMAGDA AT SUMUMPA SA HARAP ko ngayong ika- _____ ng _________dito sa

_____________________; (pangalan ng lumagda) na may katibayan ng pagkakakilanlan (valid

ID number, date and place issue); at sumumpa na ang nilalaman ng slaysay/dokumento na ito ay
pawang katotohanan lamang at ginawa niya ng kusang loob at hindi pinilit ninuman.

NOTARY PUBLIC

Doc. No._______
Page No.______
Book No.______
Series 2022