SURAT PERNYATAAN

No : 001/SP-DPP/V/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Riduan.

NIK : 6402 0605 0564 0005.
Alamat : Jln. Kartini Gg. Firdaus.
RT/RW : 025/000
Kel/Desa : Loa Ipuh
Kecamatan : Tenggarong.

Sebagai pemilik/Kuasa Tanah :

Lokasi : Kec.Tenggarong Seberang.
Luas : ± 72 Ha.
Peta : Terlampir.

Dengan ini menyataan memberikan izin kegiatan pengeboran/Drilling batu bara di atas lahan
yang saya kuasai kepada pihak PT. Dermaga Pratama Perkasa.

Kegiatan akan dilakukan dalam kurun waktu ± 10 (Sepuluh) hari kedepan setelah pernyataan
ini dibuat.

Adapun hal – hal lain terkait surat pernyataan yang saya buat dituangkan di dalam berita
acara terpisah antara kedua belah pihak.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tenggarong, 22 Mei 2023.

Pemilik Lahan,

AHMAD RIDUAN
 BERITA ACARA
No. : 001/BA-DPP/V/2023

Pada Hari Senin Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
bertempat di Tenggarong, Kutai Kartanegara telah dibuat surat pernyataan terkait pemberian
izin Pengeboran/drilling batu bara di atas Lahan yang di kuasai oleh Ahmad Ridwan kepada
pihak PT. Dermaga Pratama Perkasa.

Dengan Ketentuan dan persyaratan sebagai berikut :

No KETERANGAN
.
1 Pemilik Lahan menjamin keamanan terkait dengan lahan di dalam kegiatan
pengeboran batu bara/drilling.
2 PT. Dermaga Pratama Perkasa akan memberikan konfensasi sebesar Rp. 300.000,-/
Titik (Drilling Holl).
3 Jumlah Drilling Holl 8 (Delapan) Titik

Di Buat di : Tenggarong,
Tanggal : 22 Mei 2023.

Pemilik Lahan PT. Dermaga Pratama Perkasa Mengetahui

AHMAD RIDUAN AJI CAHYONO. ST ISMID STIAWAN