齐齐哈尔大学硕士学位论文

摘 要

本文以叙事分析为切入点，以话语分析理论和疾病叙事为理论框架，从叙事
学的角度分析医患交际话语（尤其指中医医患交际会话）。传统的医患话语分析
方法（即从语言学的角度研究）最近几年在我国已经有了不同程度的发展，国外
也有些医疗从业人员从医学角度分析医患话语。因此笔者认为话语分析的研究视
角有待于进一步的拓展与创新。而从叙事学的角度分析医患话语为话语分析领域
提供了一个新的研究视角和方法。
在临床诊断的过程中，叙事提供了一个理解个人经历的方法，并且帮助建立
了医患之间的沟通和理解，同时提供了一个和疾病相关的有效的分析线索。它能
够系统地回答对于搜集信息来说什么是重要的，也能够在合适的背景下接近受试
者真实的心理过程，这样能增强医患之间对于疾病及其治疗的理解，大大地丰富
了话语分析理论在医疗实践中的应用。因此，结合叙事维度对医患话语分析做一
次整合研究，无论从话语分析的语言学发展趋势还是从人文发展趋势来看，都是
非常必要的。
本研究正是借助叙事理论的指导，探讨分析的是医患交际会话，尤其中医医
患交际会话，因为国外的研究主要集中在西方医学临床实践中，所以本研究就把
重点放在中医医患交际的会话中。本研究结合了定量研究和微观研究的方法，把
搜集来的中医临床问诊语料进行转写和整理，在此基础上尝试提出两种医患交际
的会话分析模式：（1）内行患者型医患会话模式；（2）共同构建型医患会话模
式。然后利用这两种模式对于不同类型患者的疾病叙事分别进行分析，同时考虑
并整合了其他诸如社会文化背景及叙事者个人心理特点等复杂因素，为话语分析
提供了一个新的范例和视角。

关键词：叙事分析；话语分析；医患交际

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 医患交际会话的叙事学分析

Narrative Analysis of Medical Interaction

Abstract

The essay is focused on the Doctor-patient Verbal Communication, especially

the traditional Chinese medicine from the point of narratives, based on the theoretical
system of discourse analysis and illness narratives. These years have already
witnessed the domestic development and achievement of traditional approaches to
discourse analysis — from linguistic perspective, while abroad studies are conducted
from medical perspective in virtue of discourse analysis by the medical staff.
Therefore, the writer is firmly convinced that the perspective of discourse analysis
should be expanded. Consequently, the study of discourse analysis from the angle of
narrative analysis fills that crucial void.
Narratives offers a different approach to understanding individual’s experience
in medical interaction, and fosters empathy and understanding and provides useful
analysis clues related to an illness. It can answer systematically what is worthwhile
for the information gathering and get closer to the subject’s psychological process in
an appropriate context, which may enhance the understanding of an illness and its
treatment to both the doctor and the patient and broaden the practical application to
medical interaction of discourse analysis. Thus, integration of narrative-based
dimension is essential not only to linguistic development direction, but to humanity of
discourse analysis.
The study explores medical interaction, especially to the interaction of the
Chinese traditional medicine, with the guide of narratives. Since previous research
was mainly limited in Western Medical encounters, the study are expected to extend
the works on medical interaction of traditional Chinese medicine. The study tries to
propose two distinct narrative analysis models on the basis of transfer and
organization to the collected medical interaction corpus, integrating the quantitative
and micro approaches: (1) Expert patient narrative-based medical interaction model,
(2) Co-constructional narrative-based medical interaction model. The two models are
applied to analyze different patients’ discourse, taking the socio-cultural and
psychological context of doctors and patients into account, which provides a distinct
perspective for discourse analysis.

Key Words: Narrative analysis；Discourse analysis；Medical interaction

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 齐齐哈尔大学硕士学位论文

目 录
摘 要.......................................................................................................................... I
Abstract ......................................................................................................................... II
第一章 绪论................................................................................................................1
第一节 医患言语交际的定义.............................................................................1
第二节 研究医患交际的目的和意义.................................................................1
第三节 医患言语交际的研究方法.....................................................................2
第四节 论文框架.................................................................................................2
第二章 文献回顾........................................................................................................3
第一节 医患言语交际的语言学研究方法.........................................................3
第二节 医患言语交际的叙事研究方法.............................................................4
第三章 本研究相关理论基础....................................................................................8
第一节 话语分析理论.........................................................................................8
一 话语分析的定义......................................................................................8
二 话语分析的方法......................................................................................8
第二节 疾病叙事.................................................................................................9
一 叙事的定义..............................................................................................9
二 疾病叙事的分类....................................................................................10
三 疾病叙事的特征....................................................................................10
四 疾病叙事的功能....................................................................................12
第三节 中医医患会话的典型特征...................................................................12
一 中医医患交际中医生和病人的角色特点............................................13
二 中医的叙事提问....................................................................................13
三 中医的叙事诊断过程............................................................................13
四 语境和关系............................................................................................14
第四章 基于叙事的医患交际会话分析..................................................................15
第一节 医生和病人的角色特点和作用...........................................................15
第二节 叙事提问...............................................................................................16
第三节 叙事诊断过程.......................................................................................16
第四节 语境和关系...........................................................................................17
第五章 构建以叙事为基础的医患会话分析模式—以中医医患交际为例..........18
第一节 内行患者型医患会话模式...................................................................18
第二节 共同构建型医患会话模式...................................................................24
结 论......................................................................................................................30
注 释......................................................................................................................32
参考文献......................................................................................................................36
附 录......................................................................................................................39
致 谢......................................................................................................................54

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 齐齐哈尔大学硕士学位论文

第一章 绪论

第一节 医患言语交际的定义
语言是人类最重要的交流工具。在对语言的具体运用中产生了动态的言语，
也形成了广泛的社会关系，言语是社会关系形成并维系存在和发展的工具。这种
特殊的社会文化交流我们称之为“言语交际”
。医患关系是以治病救人为目的，
以言语交际为中介而形成的一种社会关系，这样的言语交际活动我们称之为医患
言语交际。它同样符合一般言语交际的规律和特征，但由于医学活动的特殊性，
又有不同于一般言语交际的特征，医患交际主体的地位，交际话语以及交际语境
等要素都决定着医患言语交际的特点。
首先，医患言语交际的交际主体是具体的医疗活动中的当事人，即医学工作
者和患者及家属。医学工作者或者医护人员在这个交际的过程中是处于主导地位
的，因为他们的特有的专业知识。他们利用自己的医学知识给予患者一定的医学
帮助，并且主导着，或者说控制着整个医患交际的过程。而患者及其家属在交际
的过程中处于客体地位，也就是说，患者是求救者，需要医生提供相应需要的医
学帮助，甚至是人文关怀，因此，在这种交际角色中，患者不论从身体上还是精
神上，都可以说是处于弱势。虽然患者自己本身也有其社会角色，但当他们处于
医患交际这个语境下的时候，他们就要弱化自己的社会角色，才能更好地进行医
患交流，达到救治的目的。
其次，医患交际话语是以治疗为目的的话语，它是医患用来沟通，以及进行
医疗活动的最重要的媒介和工具。医患的交际话语有自然语言和人工语言两种，
自然语言就是指医患沟通所使用的语言，而人工语言是来自化学、数学等领域的
专业符号，因此不在笔者的研究范围之内。本文研究的医患交际只是自然语言。
自然语言的交际话语的内容主要包括：医生对于患者病情的询问，告知治疗过程，
治疗方法，以及治疗的目的，同时包括某些治疗可能产生的副作用，不良后果以
及今后的注意事项和防护措施等，同时需要听取病人的回答和反馈意见，回答患
者的问题及帮助排除或缓解患者的心理问题，建立治疗疾病的信息，达到救治的
目的。
最后，医患言语交际的语境是很复杂，并且是动态的，除了在医院这个自然
环境下之外，交际场合，交际双方的上下文，交际者的社会心理因素，和情感因
素等变量都会影响着交际语境。

第二节 研究医患交际的目的和意义
医学活动是一个包含防止疾病、缓解病痛、增进健康、揭示生命奥秘的庞大

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 医患交际会话的叙事学分析
综合体系。是一项技术含量很高的服务活动，它最能体现“以人为本”的思想。
这一体系最基本的持续方式就是医患交际，医患交际又以言语交际为表现形式。
从人文角度讲，医患交际应该是对等交往，但从现实中看，交际主体各自在具体
交际活动中由于医学的背景知识、能力、交往目标的不同而显示出很大的差异性。
传统的医患交际集中关注的是专家（医生）的话语，并且剥夺了一般人（患者）
的权利和经历。而叙事分析的研究方法则提供了一个理解个人经历的方法，并且
帮助建立了医患之间的沟通和理解，同时提供了一个和疾病相关的有效的分析线
索。过去的医患交际会话的研究，主要是单纯从语言学角度或单纯从医学的角度
进行话语分析和语篇分析，并没有涉及到基于叙事的医患交际分析。
其实把叙事分析应用到医学还是一种比较新的治疗方法，它能使医生更全面
的掌握和了解患者的病情，尤其帮助医生发现患者的身体方面、心理方面、社会
以及经济等方面对于疾病的影响。因此笔者认为有必要从叙事的角度来分析医患
交际会话，为研究医患交际会话提供一个新的视角和平台，帮助医生从患者的角
度理解他们的疾病叙事是如何形成的，以及如何表达的，促进医患关系的和谐发
展。

第三节 医患言语交际的研究方法
社会学视角下医患交际的研究方法有两大类：过程研究和微观研究。过程研
究用定量研究是对患者的行为进行编码和分类，进而对医患交际过程进行社会心
理分析。微观研究运用会话分析的某些研究方法对转写的医患交际会话进行细致
的分析，探讨医生和患者在交际过程中的交际细节，揭示医患会话的特征，以及
影响这些特征的因素。而本文结合了过程研究和微观研究两种方法，以叙事理论
为基础，从叙事的角度分析医患交际会话。因此本文作者在论文工作前期在齐齐
哈尔市很多医院搜集了大量的临床语料，然后对这些语料再进行转写、整理和分
析。

第四节 论文框架
本论文一共有 6 章，第一章是绪论部分；在第二章，笔者分别从语言学角度
和叙事学角度回顾了以往的研究；第三章的理论基础部分笔者首先介绍疾病叙事
作为理论基础，以及中医问诊中的“问”的典型特点，说明其可以作为分析语料
的前提条件；第四章阐述了基于叙事的医患交际会话分析的要素。在第五章，笔
者利用提出的两个基于叙事的医患交际会话分析模式，具体分析该模式在临床语
料中的应用。最后为全文的总结。

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 齐齐哈尔大学硕士学位论文

第二章 文献回顾

第一节 医患言语交际的语言学研究方法
近些年来，国内外对于医患交际的研究有很多，在过去二十年里，描绘性的
和实验性的研究已经尝试阐明了求诊的交流过程。传统的医患交际研究的方法强
调的是医患交流中的交际策略的应用和个人特点的变量因素，这些变量包括性
别、年龄、教育程度、社会地位、临床经验等因素，这些因素影响着话语的发展
[1]
。同时，传统的医患交际研究方法主要应用在话语分析和会话分析的领域里，
而话语分析和会话分析强调的是社会交流的组织顺序，描绘了一个交际双方参与
构建连贯的行为话语的过程。
目前国内有很多学者从会话分析或者批评话语分析角度做过医患交际的研
究，最著名的是山西大学的于国栋教授。其主要成果有 2010 年第 2 期的《科学
技术哲学研究》上发表的论文《机构性谈话的会话分析研究》；在 2009 年第 3
期的《外语教学》上发表的论文《医患交际中回述的会话分析研究》；在 2009
年第 1 期的《外国语》上发表的论文《产前检查中建议序列的会话分析研究》等，
以上论文分别从不同角度对医患话语进行分析。
此外，刘兴兵，刘琴，邵艳，何承全等人发表过很多关于医患交际会话的文
献，其中比较著名的是在 2007 年 10 月的《中国医学伦理学》上发表过论文《使
用批评话语分析研究中国医患会话》，这篇文章是向医学工作者和医患研究人员
介绍了批评话语分析的特点、理论基础和一般步骤，重点论述了可用来研究中国
医患会话的语言工具，目的为了丰富他们研究医患交际会话的方法。
研究中应该注意两个方面：第一个方面是考查医患交际模式是如何和病人、
医生的各自特征、以及他们之间的关系相联系的。其中所谓的病人特征包括像性
别、教育程度、年龄和社会背景等，而医生的特征包括像性别、其所属的医学专
业和经验等[2,3]。第二个方面是显示医生和病人的交际行为之间的关系和从医患
咨询中得到的各种结果(患者的满意度，是否配合治疗，记忆、回忆以及理解等)。
大量关于医患交际的语言学研究都有两个方面，一是从医生的角度，二是从
患者的角度。由于本研究主要集中在患者的角度，所以下文中提到的文献也只局
限于患者角度的文献。大量早前的研究都说明医患交际在某种程度上会受到以下
两方面因素的影响: (1)疾病的概念和经历。患者对于疾病的概念包括疾病的病
原，分类，以及患者对于疾病的预先判断，虽然这种预先判断可能会和医生基于
其专业知识和临床经验而得出的观点不一致。当医生和患者对于疾病有不同观点
时，由于双方个人心理和社会文化背景的不同，可能会产生冲突。患者在他的社
会文化和心理背景下把疾病阐述成个人情况，而医生则把这种医患交际普遍化在

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 医患交际会话的叙事学分析
生物医学的背景下。医生不承认患者对于疾病的认识，就会导致他们的不信任甚
至是冲突。
在二十世纪七十年代，Becker 和 Maiman 以及 Rosenstock 把患者对于健康
问题的观点看作是一种有效的理解健康行为的方法。在相关的发展中，人类学家、
医生 Kleinman 提出了这个概念“患者解释模式”，去描述患者对于疾病原因和结
果的观点。换句话说，患者的“解释模式”和其个人对于疾病的起源、起因、改
变及相关治疗的观点有很密切的关系。不同的患者可能会使用不同的解释模式，
因此，医生在多大程度上理解患者的观点，主要依靠患者对于疾病的社会文化框
架的识别。既然考虑到了患者的经历，那么患者的解释模式就会更广泛，更具有
包容性。
（2）患者的参与。由于医患双方对于疾病知识的不对等，患者在治疗过
程中是否乐意积极参与治疗在很大程度上取决于医生的介入以及使用专业术语
的程度。病人发起会话时，医生会用问题打断[1]。更积极的交流才会获得更多的
信息和更好的诊断[4]。最近一项关于在患者为中心的交际中，其参与情况的研究
结果表明，医生的行为与患者对疾病的积极表达有着必然的联系[5]。
从语言学的角度很难在影响医患交际的因素和临床问诊细节之间建立清晰
的联系，也很难在医患交际行为和交际结果之间建立关系。

第二节 医患言语交际的叙事研究方法
很长时间以来，聆听病人经历的主张的呼声都被淹没在专家们权威性的言论
中。但是现在，随着叙事方法的发展，这种情况在主要的医疗处理中逐渐有所改
善。叙事的方法首先强调语言在表现人类现实中的重要性，其次主要依靠在寻找
更好的意义时的治疗提问和倾听，为了帮助病人意识到他们疾病故事的特点，并
且帮助他们重新形成更好的生活方向。
叙事分析的方法在医学中的应用可以追溯到 30 年前，国外一些临床医学教
授欲借助人文方法来改善医患关系。他们的目的是培养和提高医护人员的人文精
神和人文素质，让医生们能够更清晰地表达自己，更理智地处理自己的感情，同
时培养医生高超的倾听技巧，以及从患者的潜台词中发现隐藏信息的能力，从而
使医生能更加设身处地为患者考虑。根据研究方法的不同，该领域被称作叙事医
学。迄今为止，美国已经有很多医学院校都开设了此类课程。根据美国医学院协
会的统计，2004 年被调查的 125 所医学院校中，有 88 所开设了人文学课程，至
少 28 所这门新兴的叙事医学作为必修课。其中，在医学心理学、精神病学和医
学教育学中应用最为广泛。
到了二十世纪八十年代，叙事研究已经被广泛地应用在心理治疗的领域了。
叙事治疗的观点来自于社会建构主义[6]，或来源于人们体验自我的一种方式的思
想。大多数研究都倾向于吸收了建构主义的方法到叙事中去，也就是说，他们依
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 齐齐哈尔大学硕士学位论文
靠一种假设，假设个人积极构建他们的世界，并且在叙事结构的基础上把意义归
因于世界[7]。
在国外，尤其在美国，叙事分析经常被医护人员用来做研究，很多书籍和论
文是从医学的角度看待叙事，也就是把叙事分析作为一项质的研究方法和手段来
改善医患关系，使患者得到更好的治疗，并且促进医学的人文方向发展，主要研
究成果包括：
1993 年，Kathryn Montgomery Hunter 教授出版了书籍 Doctors' Stories: The
Narrative Structure of Medical Knowledge，在本书中，Hunter 教授认为很多疾病
本身是由于病人对疾病的故事描述背离了其相应的医学模式和版本所导致的。作
者把医学看成是一种艺术，这门艺术在很大程度上依赖的是病人对其疾病和症状
的讲述和解释。
1997 年，Lars-Christer Hydén 在 Sociology of Health & Illness 杂志的一月刊
上发表了文章 Illness and Narrative，本文在 2008 年 6 月才在网上正式发表，文章
回顾了过去十年关于疾病叙事的研究，并且围绕一定中心组织了本次研究。这篇
论文阐述了疾病叙事的四个方面：1.类型学提供的三个疾病叙事种类：作为叙事
的疾病，关于疾病的叙事和作为疾病的叙事；2.对于在疾病叙事的帮助下，对于
能够完成的任务的思考；3.和疾病叙事的组织相关的问题；4.叙述的社会背景和
其对于叙事的影响。作者认为不仅要把疾病叙事当作一种研究生物医学的方法，
还应该用它来研究疾病经验和其社会文化基础。
1999 年，由两个医学从业者 Trisha Greenhalgh 和 Brian Hurwitz 编写了
Narrative based medicine: dialogue and discourse in clinical practice 一书，此书包
含了 20 多位作者的关于叙事医学的研究论文，书中包含了很多病人的叙事，在
理论和实际方面有很大的意义，例如：如何使用叙事作为治疗方法，如何教授学
生叙事方法，以及在医学伦理学、护理学等领域的叙事。
[7]
Avdi 和 Georgaca 在 2007 年总结了在心里治疗中叙事研究的五个主要的
方面。这五个方面是根据他们的分析重点组织起来的。
（1）叙事内容的主题性分
析。这些是对意义的质性研究的例子，并且探讨了主题是如何被纳入到治疗研究
中的。
（2）客户叙事的类型学。在这部分，研究者更注意医学叙事的类型，根据
其各种特征，比如叙事的连贯性，故事的结构组织，它的情感转移和其自我诊断
及自我反映的语言学证明。
（3）叙事作为自我对话。这类研究关注的是在叙事中
不同人物之间的对话。那也就是说，他们集中关注当事人叙事的对话方面。（4）
叙事作为一个整体。不像其他方面，这部分的分析是开放式的，探索性的，以发
现为方向，不仅关注某些特殊叙事的宏观方面，也同时关注微观方面，目的是为
了增进理解，而不是为了达到最后的模式。
（5）叙事过程编码系统。这个方面已
经被越来越多的学者通过叙事编码系统来分析了。叙事编码系统是一种系统化的
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 医患交际会话的叙事学分析
方法，用来分析心理治疗的记录[8]。叙事编码系统还为对比不同特征的患者群体，
对比不同诊断结果的患者群体和不同方向治疗方法的群体，提供了一个可行的办
法[8]。根据这个系统，一共有三个不同的叙事过程模式，外部叙事顺序集中于事
件的描绘，内部叙事顺序指的是主观的情感和感情的描绘与表达。反射叙事顺序
关注的是意义的解释。更具体的说就是，他们各自分别强调的是自传性叙事，情
感的表达和意义的创造。
一些大型研究已经把叙事编码系统应用到了心理治疗领域，去探索治疗抑郁
症的的叙事过程[8-10]。Angus 和 Haedtke 在 1994 年做了个研究，对比治疗效果良
好的患者和治疗效果较差的患者，这些治疗效果是在病人接受心理动态治疗后测
评的，对比结果表明，治疗效果较差的患者更易于采用内部和外部叙事顺序，而
相反，那些有着良好的治疗效果的患者，则更愿意采用反射叙事顺序[11]。
虽然叙事过程编码系统被广泛的应用到心理治疗的研究领域中，但是它们仍
有一些局限性是不容忽视的。人们普遍认为，具体的社会文化语境中包含了个人
故事，然而很多研究却仅仅集中在病人的内部叙事上，只把叙事当作个人的构建，
而不考虑它与现场语境和社会文化语境的联系。简单来说，就是人们对文化、个
人经历和意义三者在治疗中的联系没有给予足够的重视。
近年来，关于叙事医学的文章说明叙事是一个核心的治疗过程，所有的治疗
都需要讲述故事。现代主要的医学叙事都是医生的叙事，并且是从经典的、客观
的生物医学的科学性角度出发。医生尝试把病人的疾病带到他们的世界，然后从
病理学的角度去解释疾病，而不是进入到病人的世界，通过病人的研究看待疾病。
现在，医学叙事正在逐渐转变 David Morris 指出越来越多的人开始关注病人的叙
事[12]。Polkingborne 在 1988 年就提出叙事应当被看作是一个有用的资源，用它
来理解疾病的个体化和具体化的意义，这对叙事来说是一个转折。
在医患交流中很多关于叙事理论的研究都表明，叙事，尤其是患者的叙事，
混合了因果关系的问题，并且促进了对病人疾病认识的理解。Coulehan 在 1955
年提出，故事可能会增强对疾病的理解，也可能会促进医疗从业人员和病人之间
积极的关系[13]。相关的研究也显示促使病人说出他们对疾病的看法会加强共鸣
和理解，也会促使他们遵循医生的建议[14]。
除了外部、内部和反射叙事顺序，奥克斯和罗宾森也描绘了两种过程，这两
个过程都在普通的医疗会话中有所体现[15]。在他的第一个启发式（探索式）的
过程中，患者，也就是叙事者，经常会对自己的症状的看法很迷惑。因此，患者
会参与到会话中，叙述他所关注的，希望对其意义有个更好的理解。在第二种协
商式过程中，患者已经有了一个对意义或经历的全面的理解，医生，也就是听者，
会对他的意义理解提出质疑和修改。在这个过程中，医生就发起了对叙事意义的
探索、协商和再形成。
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 齐齐哈尔大学硕士学位论文
除了用在心理治疗上，其他主要应用在日常护理中的分析叙事的这些理论体
系都是相当新的，因此还有很多在治疗方面的用途还有待发现。在医疗会话中，
叙事是很费时间的成见已经被一系列的研究所反驳了。在临床问诊中的叙事过程
并不一定要求很长时间。一项关于在普通诊疗中，病人需要的时间的调查研究表
明，对于百分之八十的病人来说，想要说明他们所关心的内容，只需要医生两分
钟的倾听时间就够了，只要医生是在积极的倾听。在所有参与调查的 335 个患者
中，只有 7 个患者需要的叙述时间超过五分钟[16]。
从以上的讨论中，我们可以发现，病人对自己的观点以及他们的特点，都在
某种程度上影响着其后的叙事行为。然而，迄今为止，由于缺乏有经验的证据材
料，在医患交际中，叙事是如何完成的还是个未知数。但不管怎么样，叙事的方
法对于研究医患交际还是非常有用的，但是现在却未被我们充分利用。尽管如此，
和其他的语言学分析形式，例如话语分析和会话分析等来比，叙事研究可能需要
消耗大量的时间，而且经常被用来研究一些部分的细节，这都限制了叙事研究成
果的普及化。虽然是需要耗费大量时间，但是用叙事的方法来收集数据和分析，
这给研究者们开创了一系列创新的方法，用来体验和获得社会文化经验。
从以上的文献回顾中可以发现，我们很难把定量和定性的研究方法整合在一
起。一些著名的研究者也认为医患交际的研究发展会因为缺乏这两种方法的统一
而受到阻碍[17]。

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 医患交际会话的叙事学分析

第三章 本研究相关理论基础

第一节 话语分析理论

一 话语分析的定义
话语分析这一术语是源自于 Zeling Harris 于 1952 年在 Language 杂志上发
表的一篇名为 Discourse Analysis 的一篇论文，该论文发表后，越来越多的学者
开始涉足话语分析的研究领域。迄今为止，它已经走过 60 年的历程，但仍然没
有一个统一的定义标准。语言学家们从不同的角度对话语分析下了定义。有些语
言学家从研究对象和研究内容出发，认为话语分析是对“自然发生的连贯的口头
或书面语的语言分析”。还有一些语言学家从话语的功能角度进行定义，Brown
和 Yule 认为话语分析是对使用中的语言的分析，它不仅是探索语言的形式特征，
更是对语言使用功能的研究。也有一些语言学家是从社会语言学的角度定义话语
分析的。Halliday 就曾指出话语分析是一种社会分析方法，揭示人类如何理解彼
此的话语。由此可见，语言学家由于不同的语言观及不同的理论，对话语分析所
下的定义也是不同的。

二 话语分析的方法
由于话语分析理论以语用学、功能语言学、认知语言学、和社会语言学等多
种学科为基础，因此话语分析所涉及的研究方法也很多。Deborah Schiffrin 在
1994 年所出版的著作 Approaches to Discourse 中详细介绍了 6 种话语分析的方
法：（1）言语行为理论；（2）互动社会语言学；（3）交际人种学；（4）语用学；
（5）会话分析；
（6）变异分析。此外，系统功能语法和关联理论也被用来作为
话语分析的方法。下面对它们做简单的介绍。
言语行为理论由英国哲学家 John Austin 创立，他指出我们在交际时实施的 3
种行为，分别称为“表述性言语行为”（locutionary act），“施为性言语行为”
（illocutionary act）和“成事性言语行为”
（perlocutianary act）。
互动社会语言学源自人类学、社会学和语言学，将语言、文化和社会三者结
合起来加以研究。交际人种学则把语言与交际看成文化行为加以研究，核心是交
际能力。
语用学的研究方法以 Grice 提出的“合作原则” 和“会话含义”最有影响
力，会话含义理论对语用学界影响很大，Sperber 和 Wilson 就是在批判 Grice 的
语用学理论的基础上提出的关联理论。
会话分析侧重研究自然会话中的顺序结构，解释自然会话的连贯性和构成规
律。此研究方法以 Sacks 等人提出的“话轮转换”和“邻近配对”等理论最为著

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名。
变异分析理论主要分析不同体裁的语篇结构以及研究语篇的内部差异。系统
功能语法是当代西方语法理论中的重要学派之一，代表人物是 M.A.K.Halliday。
他提出的衔接理论对话语分析也有很大的影响。
关联理论认为语言交际是一个认知的过程，关联是认知的基础，促成关联的
因素有两个：一是语境效果，二是为了获取语境效果所付出的努力。此外，关联
理论对非言语交际的解释也具有独到之处。

第二节 疾病叙事
在临床上，疾病叙事意味着对所患疾病的理解和寻求康复方式的途径。Von
Weuzsscker 认为，疾病叙事不仅仅是一种病理叙事，更是一种对病患个案的环境
与要求的叙事，因此，病人的经历应该被考虑在内[18]。不可否认，病人叙述的
内容在某种程度上可能会不准确，夸大甚至是失真。不过，经历是在按照连续的
事件被不断的加工，解释，重新解释，它的含义也会根据故事和叙事的改变而被
重新考虑和重新评估。所有与语言相关的改变都已经在暗含在他们经历的叙事解
释中了。

一 叙事的定义
叙事学一词最早是在 1969 年由法国作家托多洛夫提出来的。在结构主义的
背景下，同时受到了俄国形式主义的影响，正式作为一门学科而被创立。最早的
关于叙事作品的研究都是民间故事，神话和童话等。其中特别著名的是普洛普的
作品《民间故事形态学》，此书被当做是叙事学的开山之作。此后，有大量的叙
事作品出现，随着叙事学的发展，叙事的形式也发生了很大的变化，从最初形式
单一的神话和童话，小说等赚变到现在各种形式的文学作品，包括诗歌、电影、
社会学视角下的各种会话，新闻报道等，甚至包括一些非言语交际，例如舞蹈、
连环画和绘画作品等。正是由于叙事类型的转变，叙事学由经典叙事学逐渐步入
到后经典叙事学，各个领域都开始利用叙事这一全新的角度诠释概念。因此，叙
事开始被利用到人类学，社会学，教育学和医学等等各个领域，由此开始了叙事
的跨学科发展路线，丰富了叙事理论在实践上的应用。
尽管叙事这一定义经常会和故事或者讲故事相混用，而故事多以时间为基
础，是对有情节，有开头，有发展并且有结尾的一连串的事件的回忆[19]。但是
叙事的定义还是存在很大的变化。目前，叙事并没有一个被大家广泛接受的定义，
它看起来好像包含不同的讲故事的结构，而对这种疗法的不同实践和研究则致力
于这些不同结构上[7]。即便如此，叙事还是有广义和狭义两个含义。从狭义上讲，
叙事研究就是对讲故事的研究，包括对特殊故事的分析，对情节主线，主旨和称

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 医患交际会话的叙事学分析
呼方法的研究等等。尽管叙事的狭义含义在理解生命上非常有价值，但是它也有
一定局限性。从广义上讲，叙事研究是某种讲述，叙述或者展示主官体验等行为
的隐含含义。换句话说，叙事可以被看成是人类的真正话语。这种话语会以时间，
空间或不以时间空间为主线，甚至有可能不是建立在故事情节基础上的。在这种
情况下，叙事就成为了一种行为描述，通过这种行为描述，能使人明白体验的意
义和他们行为的重要性。总之，它被定义为收集和分析人们对自身体验的讲述，
进而对这种体验进行描述和解释。这给我们提供了一条新的突破了量化法界限的
探索个人体验的方法。

二 疾病叙事的分类
社会学家 Authur W. Frank 是一名著名的疾病叙事理论学家。在他在代表作
The wounded storyteller 中通过讲故事，提倡倾听患者的呼声而不仅仅是医学的呼
声探索了疾病功能，这种提法被证实对于理解故事如何被创造以及故事如何被表
达很有作用。他在书中根据不同疾病患者的描述方式总结出的三种疾病叙事已经
广泛应用在西医当中。他声称，一种病人用来说清自己疾病体验的叙事类型就是
“最全面的故事情节，这种情节可以在情节和某一特定故事的紧张气氛中找
到。”；同时可以鼓励局促不安的病人将自己的故事讲给别人甚至是全世界。
第一种类型是补偿叙事。它被认为是医患关系中最理想的故事形式。健康是
中心主题。补偿叙事的叙事者希望恢复健康。也就是说他们抱着自己会恢复健康
的心态。这种呼声通常可以在任何一种疾病叙事中听到。补偿叙事缩小了疾病体
验，降低了个人用药义务，试图痊愈。第二种是混乱叙事。这种与补偿叙事相反，
病人不认为自己会很快痊愈。混乱的故事多集中在自己有多虚弱：是那种让人几
乎不能理解的痛苦。与补偿叙事不同，混乱叙事中叙事者成为了消极的受害者。
这种病人主观上认为生活不会变好，他们的故事毫无因果关系，只能揭示出他们
的脆弱和无能。事实上，混乱叙事不像传统的因果类型的叙事，到是更像生活体
验的片段。在任一情况下，与那些对未来抱有期望的人相比，这些人的疾病体验
都是无意义的，空洞的和毫无目的的。第三种叙事是探索叙事。与补偿叙事仅仅
是将疾病看成是一种解释刚好相反，第三种叙事对疾病迎头相抗。他们接受得病
的事实，并想着怎么去利用它。这种叙事是英雄式的，需要持之以恒的面对未来。
尽管他们并不接受对未来的老式理解。他们把疾病描绘一种想象中的旅行，在旅
行中，英雄在得到顺利回归的奖励前遭遇了一系列的考验—即使不健康，那么也
许是移情、洞察、一种特殊的明悟或者是一种对生命的短暂和价值的一种感悟。
他认为，强调自我转化的探索叙事是康复工作在叙事过程中所获得的重要一面。

三 疾病叙事的特征
不同的叙事类型，比如历史叙述、编年史、童话、笑话、神话、电影、小说
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 齐齐哈尔大学硕士学位论文
和戏剧等等，在作者和听众或者读者之间都有不同的叙事模式类型。我们在酒吧，
医院，诊断室，学校和很多其他地方所听到的故事都由他们自己的叙事模式支配
着，建立起他们自己的被允许的叙述模式。
叙事是一些特殊类型的故事，这些故事包含了事件、行为和人物之间的联系。
它需要一个叙述者和一个听者，积极参与分享不同的观点，有开头和结尾，为了
促进双方更好的理解，不仅有选择性的要求对症状的客观描述，同时还要顾及到
个人情感。
从经典叙事学角度看，有四个文学要素，它们分别是人物、情节、主题和文
[20]
体 。病人讲述他们的疾病故事时所采用的叙事方法，在某种程度上和小说以
及短故事的元素和结构是相似的[21]。组织安排疾病叙事时的情节、主要使用的
比喻和修辞手法，都来自于文化模式和个人模式，为了以有意义的方式组织经验，
并且为了有效的传达那些意义。情节包括人物、顺序和行为，情节是故事的一个
重要特征。病人所经历的疾病的遭遇和他们渴望寻求治愈疾病的方法是情节的中
心内容。在很多疾病叙事中，病人的苦恼就是情节中的人物。疾病叙事的第二个
重要的特点就是现实性。这类的故事不是小说，它们也不仅仅是一连串事件的报
道，因为他们是真实发生的。相反，他们会描述一些敏感的叙事原材料，这些原
材料被当作经历，而不仅仅是信息。在人物方面，了解患者的心理和动机，对于
解释患者表达的信息也是至关重要的。主题，例如理解，对故事所作的预测建立
了生物医学环境和社会心理环境，这些环境因素影响着医生和患者行为的可能
性，而且能够帮助理解具体的疾病。最后，叙事被陈述的方式在某种程度上反应
了关于叙述者的一些重要线索。他们不仅仅是简单的故事，不仅仅具有系统化顺
序的特征。一个叙事中的组成成分包括行动者，行动和事件，事件要求有医生和
叙事者的参与，目的为了达到相互理解。因此，叙事就是通过语言组织起来的一
副图画，它需要一系列的事件，很多的行为者，这些行为者通常带着某个动机进
行活动，而且事件是在一个限定的时间框架之内的，这样，他们能理解彼此之间
的关系。那也就是说，一个故事就是一个有开头，中间和结尾的情节，由一系列
行为组成。
叙事除了作为一个语言学形式所拥有的普遍特点之外，还有三个唯一的特点
不能忽视[22]。第一个区别性特征就是叙事的连贯性。这种连贯性把所有零散、
随意的原材料，诸如像行为，时间和内心陈述独白等组合在一起，揭示了他们的
内部因果联系，这种因果联系如果通过原材料的任意组合，是无法获得的。在具
体的叙事中，病人通过事件之间的因果联系把他们联系在一起。第二个特征是他
的意义性。通过病人叙述发生的事件，把所有零散的材料组织起来，这些事件通
常以能使叙事的听者更加接近叙事者思想的方式来叙述的。那就是说，以这种方
式，听者也就是医生，能够更好的理解叙事的内容和叙述者的内在视角和观点。
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 医患交际会话的叙事学分析
第三个特征是情感的展露。他反应了叙事者对于所发生的事件的外在评价和情感
反应。
毫无怀疑，有一些叙事展示的是疾病或痛苦的潜在情节。正如格林哈尔什指
出的，悲剧叙事可能会把疾病描绘成一个邪恶的对手，这个对手最终还会取得胜
利，喜剧叙事可能看到的就是疾病的有趣的涵义，而复原叙事一般会把疾病看作
一次测试，人们通过勇气，坚忍不拔和医疗系统的帮助，克服某些困难。然而，
在所有的疾病中，也有混乱叙事[23]。它要求听者有大量的时间，耐心和足够的
感情共鸣。要从病人的角度描述故事，通过感同身受的倾听，支持性的参与和共
同叙述，并且建立起一种信任感。听者和叙述者一样遭受痛苦，这种痛苦部分在
于叙事是否会有深刻的意义还不清楚。

四 疾病叙事的功能
为什么人们会叙述他们的疾病？显而易见，激起同情是一个原因。探索型叙
事是一种找出疾病的隐含意义的叙事。“混乱”叙事是一种和疾病的复杂结果相
斗争的叙事。随着人们越来越关注医患交流，疾病故事能够恢复人的生活的各种
关系。家庭医学的一些作家认为讲故事能够恢复断裂的关系，减少焦虑和罪恶感，
给自己一种连贯性。考虑到文化模式，叙事作为一种患上慢性疾病后人们用来重
新构建自我的一种方式，它表明通过利用这些精心构建的疾病叙事，这些病人能
够创造更积极的自我形式，更积极的世界以及他们在世界的位置[24]。Howard 在
1991 年区分了病原故事和治疗故事[25]。他发现，病原故事减弱医生和病人的各
自能力，损害医患关系，并且把医生和患者孤立起来了。相反，治疗故事则促进
了二者之间的能力，并且有益于治疗。在讲述各种故事的过程中，叙事有康复效
果，无论是对听别人讲故事的人，还是对于讲述自己故事的人[26]。Pennebaker
曾经指出，讲述人的经历对于康复有潜在性效果，表达情感也有额外的效果。只
要对病人的故事的讲述和构建给予足够的关注，就有可能康复，无论对病人，还
是对医生来说，都是如此[27]。因此，医学中讲述故事的一个目的就是把病人的
叙事转换成康复故事。由此可以推断出，康复是疾病叙事的主要功能，它不仅对
病人有益，医生也同样受益。
除了康复作为主要功能之外，Hyden 还指出另外五个疾病叙事的功能：转变
疾病事件，构建一个疾病的世界；在一个长期的疾病事件中，重新讲述个人生活
历史；提供一些细节，并且理解疾病；提供一些办法去弄清个人的身份；最后一
点，把疾病从个人性的转变成集体性的[19]。

第三节 中医医患会话的典型特征
现代社会，被西方认为是传统中国医学的只有“中医”。在过去的几千年里，

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中医已经证明了自己对治疗疾病有着独到的理论和实践方法。它强调的是身体、
情感、社会和环境等各个方面在经历和治愈疾病的过程中的内在联系。

一 中医医患交际中医生和病人的角色特点
传统的中医的理论和诊断基础根源于哲学、逻辑和不同于西方解剖学和生理
学的文明。在西方的心理疗法中，医生鼓励病人表达情感、满足欲望、脱离压抑。
然而，在中医里，医生鼓励病人学着去适应痛苦，强调自我和周围其他事物之间
的联系，个人和社会的联系，人类与世界的联系[28]。换句话说，人们普遍认为
当病人的社会环境改变了，他的经历也会随着改变。人的身体、情感和疾病是统
一的。
在传统中医治疗很多慢性病的病例中，很多症状无法直接观察得到。医生可
能会写下一些症状，诸如“舌苔苍白”、
“呼吸短促”、
“精力缺乏”、
“精疲力竭”、
“抑郁”等。值得注意的是，除了这些和舌头以及脉搏相关的症状描述外，很多
其他症状，比如一些主观的情感也通过病人的疾病叙事要求说出来。因此，倾听
病人的故事在中医诊断中，是一个不可或缺的部分。随着高科技仪器设备的应用，
病人的故事就变得不那么精确，不那么含有技术性了。Frank 指出强调专业知识
的医学叙事，已经剥夺了疾病经历的权利，也没有为病人提供足够的机会和空间
让他们说出自己的疾病经历，或者让他们解释在某个特殊时期得病的原因。

二 中医的叙事提问
在中医问诊中，有四个过程是必不可少的：望、闻、问、切。医生利用这四
个步骤来收集信息，识别病症，辨别各种综合症。然而这四个步骤并不是各自分
离的四步，而是互相重叠以形成一个连贯的交际过程。当医生问患者问题的时候，
他也可能同时给患者号脉，查看舌头，观察患者的外貌，例如面部和身体体重等。
有时，当医生和患者交谈的时候，他也可能重复检查患者的脉象或是碰触患者身
体的某些部位，比如手和脚等。因此，
“问”在整个治疗过程中是一个主导作用，
它综合了其他三个方法一起收集有用的信息。

三 中医的叙事诊断过程
在传统的中医问诊中，医患之间的对话没什么固定结构的，医生和患者谁都
可以发起话题。不仅是患者，医生也可以把自己的个人经历带进来，共同协商讨
论疾病的原因，治疗的方法等等。医生也不会直接干预患者的社会关系，相反，
他们会帮助患者转变情感，改变关注焦点。在中医问诊中，对于一个特殊症状的
正确诊断结论不仅仅和医生的诊断相关，而是需要医生和病人通过一个互相交流
的协商过程，在双方提供大量的观点和不同的经历的基础上，才能产生一个对病
症的合理评价。

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 医患交际会话的叙事学分析
很多疾病都不是危及生命的，而是慢性疾病，这就产生很难回答的一系列问
题。很多问题都是表达泛泛的、相似的症状，这些可能什么意义都没有，也可能
暗示着一个危机生命的疾病。在这个过程中，医生应该有一个合理清楚的顺序把
握故事，然后把它合理的组织在一起。然后，为了得到正确的诊断，医生必须把
一套严密的逻辑应用到这些信息中。如果没有这种逻辑意识，很容易产生错误的
诊断。在这种情况下，或许医生应该排除那些之前基于不清楚的症状上而产生的
结论，然后利用一些其它相关症状的证据来确定疾病。因此，对于一个医生来说，
很多中医的医疗诊断都是基于区分可观察的症状，倾听疾病的描述得来的，而不
是通过科学化的医学证明。

四 语境和关系
和西医诊断不同，中医诊断是一个很慢，仔细处理的过程，它需要两个不同
个体、不同情感和不同社会特征的人，通过使用专业或非专业术语,一起参与构
建，整个过程会受到即时环境和社会文化背景的影响[28]。
既然先前的研究都是基于西方临床医学实践的研究，那么自然会有这样的问
题出现：这种研究方法对于中医的医患交际是否适用呢？因为传统的中医一直被
当作是治疗慢性疾病的首选[29]，而且其中的问也必然涉及患者的叙事，所以寻
找中医的医患交际会话的叙事分析模式自然变得非常重要。

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 齐齐哈尔大学硕士学位论文

第四章 基于叙事的医患交际会话分析

医生要从病人的疾病故事中构建自己的诊断和预断。很有可能不使用叙
事的理解、识别和引出的技巧，那么他们就会把病人的叙事看成是怪异的，让人
迷惑，甚至有时候毫无关联[30]。然而，叙事对于仅依靠医学生物技术方面的医
学领域，还是有很大的重要性的。很多心理学家和哲学家都认为故事是我们组织
和理解世界的主要方法，同时也是解决生活中问题，和处理人类经验的最好办法
[31]
。因此人们才建议医生应该学着去推动、鼓励和尊重病人的故事，而不是削
弱、打断甚至终止它们。

第一节 医生和病人的角色特点和作用
疾病症状可以在文化理念中确立，但是这些症状的意义会被个人的经历所改
变，而不考虑个人所居住的文化环境。病人对自己疾病的认知和解释也会受到社
会因素的影响。社会生活的方方面面都会决定着他们关于自身问题的想法。但是
病人对自己疾病的描述并不仅仅被社会所影响，他们的认知结果也会在社会交互
的作用下对疾病叙事的属性产生反应。因此我们不能忽略一个事实，那就是病人
的参与和病人的诸多特性都是紧密相连的，包括社会统计方面的特征、病人的健
康状况、偏好信息和决策偏向等等。同样道理，医生的很多特性，比如社会统计
方面的特征、和工作相关的经验也都和医生参与医疗专家小组紧密相关。同样的，
患者的疾病叙述也会根据人口统计等因素而不同[32]。
因为讲述疾病需要讲述者和听者的共同参与，对于疾病是怎么被叙述的，他
们又都有自己不同的观点。为了构建和讲好一个故事，要求很多富有想象的和解
释的任务，反过来，为了更好地理解这个故事，也要求听者具有想象力和理解力。
那么疾病叙事就同时包含这两个行为：讲故事，和对故事的反应。以这种交互的
方法，医生不会简单地按经验形式，而是旁观病人的叙事的变化并且参与其中。
作为一个听者或者听众，医生可能会是一个评价病人故事的评判员，也可能是帮
助共同构建故事的合作者，这需要依照病人是何特点的病人以及他们的关注点。
除了理解叙事潜在意义的分析技巧外，聆听技巧对于叙事活动来说也至关重
要。听不只是个任务，而是他们关系的一部分。有些医生听故事，但是他们对于
病人故事的处理是根据其病症进行处理的。也就是说，故事被当作解释的证据。
为了满足治疗和情感需要，医生应该对于叙事者给予无条件的注意并且不断参与
叙事。尤其需要医生的移情(empathetic witnessing)和特别的关注[33]。有人建议医
生因为使用了叙事，就应该放弃对理解病人的任何推断，放弃控制病人的权利。
在理解病人叙事的过程中，医生可能会被引导要尊重，在乎和关心，但这并不意
味着医生要完全跟随病人的叙事。医生应该对病人故事中曲解的元素提出质疑，
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 医患交际会话的叙事学分析
然后找出可能会更准确反应叙述者事实的新的含义。因此医生在病人叙事中的作
用一是要帮助病人重新找回和疾病相关的自身意义，二是要有一个对于病人疾病
的涵义的诚实的评价。

第二节 叙事提问
叙事提问目的在于揭示意义和产生经验而不是产生信息，这些意义和经验会
帮助医生阐明主要疾病，相关症状，病史，并且做出不同的诊断。叙事治疗专家
使用不同的问题来达到这些效果。不同的问题类型可以作为叙事治疗主要原则的
辅助，包括：解构、表露和重新叙述。叙事提问的不同类型也有不同的目的。因
为叙事提问强调病人自己解释事件，自己阐述他们的见解，那么病人自我发现和
理解的过程就是中心，医生的作用只是帮助者和支持者，这会导致医生通过推断
病人作出的或对或错的反应和提供是否相关的数据，优先了解病人。
总之，医生根本任务就是把这些框架组合在一起，产生一个对这些话语意义
的令人信服的理解。有两个方面需要注意：一、不要试图说服病人重写他的故事；
二、站在病人的身后。只有医生能够理解病人对于情况的理解，并且理解病人鉴
于自己的疾病而构建的故事的理解，才会建立起一个更全面的交流。

第三节 叙事诊断过程
众所周知，诊断在医疗咨询中起着重要的作用。广义上说，诊断有如下三个
元素。第一个明显的元素是知识基础，当然也包括对于疾病和症状的经验。第二
个是假设形成的逻辑，在某种程度上来说，这种逻辑被看作是从长期的经验中获
得的一种习惯性的推理，在这个过程中，病人会无意识的遵循它形成假设的逻辑。
最后一个元素是反映，这种反映是基于陈述的基础上，并且综合了之前的假设和
医生的专业知识，做出的解释[34]。
以上是普遍承认的诊断元素。由于在医患交谈中的关注焦点是叙事，那么根
据叙事者的个人特点分出了两类叙事模式：一是探索型叙事模式，二是共同协商
叙事模式。对于探索型叙事模式，叙事者会带着一些问题和疑问去讲述他的故事，
在这样的病例中，病人有时会被一些混合的复杂症状所迷惑甚至吓到。其结果是，
他们并没有和听者，也就是医生合作，对于疾病也没有清晰的推测。在共同协商
叙事模式中，叙事者，也就是病人一般会采取主动，基于个人的经验，自我推测
性地叙述对于疾病的看法，包括病因，分类，和他自己的预断，而不考虑医生基
于大量学术知识和临床经验的看法。而对于医生，他们应该对叙事中事件的理解
提出质疑并且进行修改，并且积极介入参与叙事的再形成。
从先前的两个叙事模式中我们可以看出，叙事者也就是病人，随时准备接受
医生对于他们描述和自我猜测的质疑，而医生或者需要积极介入到共同构建的探
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 齐齐哈尔大学硕士学位论文
索式叙事模式，或者通过质疑病人的个人意义而发起一个协商叙事模式。

第四节 语境和关系
在日常的医疗接触中，大多数医生都倾向于集中关注病人的主要疾病和诉
求，然后做出诊断，给出治疗建议，很少会注意到病人经历疾病的社会心理环境
以及这些环境因素和疾病治疗的相互关系，这些社会心理环境等因素对于治疗结
果有直接的影响。
故事是由不同的行为者相互作用构建起来的，而行为者的作用又会受到社会
和文化因素的影响，例如性别、种族、年龄和社会阶级，这些都为更好的理解医
患交流中的非言语行为，如焦虑、愤怒或者沮丧等提供了有用的线索。因此个人
叙事会受到文化、社会和历史的影响。Kleinman 曾指出,意义是基于个人对于健
康和疾病的信念所构建的；而这种信念又会受到文化形式和标准的影响[33]。社
会心理环境影响着医生和病人之间的关系，也影响病人疾病的结果，因此在医疗
实践中，它是一个重要的元素。疾病叙事需要时间，而这种时间环境又是有限的。
医生和病人都认为缺少时间是良好交流，尤其是相互理解的一个主要障碍。是否
时间越长，诊断效果越好，这个问题还尚未知晓。对于社会环境，医患交际发生
在一个和特殊的社会背景紧密相关的社会框架内。比如，医生的角色是职业人士，
是内行，而病人是外行。医患交际中这种社会意识预先决定了人们的角色，不会
轻易转变。对于文化环境，任何特殊的文化环境都会对病人的疾病经历和构建产
生深深的影响。即使在相似的文化环境下，病人的叙述，行为和对于疾病的认识
看法都会或多或少地受到某种次文化环境的影响，例如宗教、家庭、性别和性格
特征等。
医患关系被认为是人际关系中最复杂的一种，它的交流史不平等位置上人们
的交流，而且经常都是非自愿的，在情感上还会有一些负担，同时又要求紧密的
合作。尽管在医疗诊断和治疗上使用了尖端的科技，但是人际交流也是医生和病
人交换信息的一个主要工具。好的关系是理想的医疗诊断的前提。由于不同的个
性和交流的方法，可能会有冲突产生，这种冲突可能还对处理病人不利。因此，
不能对个性冲突给予过高评估。然而，叙事方法强调的是为医生和患者的共存提
供空间，为他们提供新的视角，培养医生和病人间平行的合作关系，使他们互相
敞开心胸，积极乐观[35]。

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 医患交际会话的叙事学分析

第五章 构建以叙事为基础的医患会话分析模式—以中医医患

交际为例

在传统的以医生为中心的方法中，医生试图把病人的疾病带进自己的世界，
用自己的病理学知识来解释疾病。而以病人为中心的方法的实质是医生试图走进
病人的世界，通过病人的眼睛看待疾病。这种观点离开了医生为中心的方法，因
为病人对于医疗交际的共同构建起到了一定的作用，无论这种作用多么微小，也
不能忽视。
人们经常通过故事交流意义，这个模式就是基于这种观点。在叙事分析中，
研究者为了理解故事中的意义，尤其注意故事元素。把心理咨询和治疗中疾病叙
事的模式作为研究的焦点，临床心理咨询和治疗中的叙事模式的建构有其独特特
点。在心理咨询和治疗中的第一个任务是收集数据，它是建立诊断、提供治疗和
预测疾病的重要过程。第二个任务是建立关系，它的目的是为病人创造一个提供
诊断信息和讲述自己故事的安全的环境。第二个任务是分享诊断信息，告知病人
情况，提供治疗。
为了做这个，笔者收集并转写了 20 个疾病故事，故事的语料来源于齐齐哈
尔医学院各附属医院中医科室的临床病例。笔者把这 20 个疾病故事都编上了序
号，由于文章篇幅的限制，分析了其中的几个典型的语料，根据病人的叙事模式
和叙事顺序的使用频率分析。在这些叙事中，语言结构和疾病叙事的顺序主要由
以下两个方式，这两个方式不是完全不同的，有部分是相似的。
以下两个图示，图示 1 和图示 2 分别显示了这两种不同的症状描述的方式。
病人对症状的描述在阐述医疗问题的同时，也有这样的前提，那就是相信医生的
处方和诊断是正确的。而病人自己的候选诊断又暗示着他们很想遵循自己对于诊
断和治疗的判断。那么在以下的分析，笔者就尝试着利用几个有代表性的中医临
床问诊语料，提出两个基于叙事的中医医患模式，并用这个模式去分析其相对应
的类型的叙事。

第一节 内行患者型医患会话模式
以下是本模式下两个典型的语料的部分摘录：
语料 1 （D=医生， P=患者）
1 D 你哪里不舒服了？
2 P 大夫，我现在吃饭吃不下，还经常出汗，睡眠也不是很好。
3 D 怎么出汗呢？什么时候发现的？
4 P 我们前段时间出去爬山，然后把腿划坏了，去医院缝了几针。那时候
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5 还没发现有病，后来有一次家里来亲戚，有一回吃饭就吃的不好，
6 后胃病犯了，我这胃病都很多年了。我吃了点药，但是也不见好，那
7 次之后，一直到现在，根本就吃不下去饭。一点胃口都没有，就算是
8 勉强吃点，也总是要吐。然后慢慢的我就发现晚上开始睡不好觉了，
9 后半夜就出汗很严重，后半夜 2、3 点钟出汗都出醒了，感觉特别虚弱
10 乏力，一天天的变瘦。我家楼下的邻居和我症状就挺像，说是尿毒症,
11 难道我也得了尿毒症？
12 D 哦，那不一定就是。来，我看看。还有别的症状吗？
13 P 基本没有了，就是出汗很严重。以前我身体还行，吃饭睡觉也都挺规
14 律挺好的，现在自从那以后，由于天天晚上出汗出的厉害，就导致我
15 根本无法睡个好觉，不会是尿毒症吧？
16 D 这个现在看，是肾虚的问题，不是尿毒症。一般尿毒症的患者，会有
17 皮肤瘙痒的症状同时尿量也会有改变，还会伴有浮肿。而你没有这些
18 典型的症状。
19 P 可我家邻居就是多汗，然后虚弱乏力，大夫你确定我得的不是尿毒症？
20 D 这个症状不是，一般尿毒症患者还会有脸色灰暗，你脸色还可以。此
21 外初期患者眼皮都会浮肿，我看你身体都没有浮肿的迹象，所以不是。
22 你就是气血不足，肾虚导致的多汗和乏力。
23 P 那需要怎么治疗呢？我现在不严重吧？我真的很少有大病，怎么能有
24 这病呢？
25 D 我给你开点调理肾虚的药吧，另外气血不足这是一个长期积累下来的
26 问题，之前的伤诱发了现在的虚弱，所谓冰冻三尺非一日之寒嘛！
27 P 恩，说的对啊。
28 D 这个药你先用着，如果再有不舒服，再过来。
语料 2 （D=医生， P=患者）
1 D 请坐吧，有什么问题？
2 P 大夫我觉得特别怕风，前一段时间还不敢吃凉的，前段时间月经来之前,
3 有两个月没来月经，上个月倒是来了，去年冬天有两回，特别怕风，那
4 时候我都不知道，去市场买菜，然后热了，我就把帽子摘了，然后一下
5 子就不行了，当时好像都要挺不了了，就是怕见风。去年冬天还有两次，
6 不能弯腰，不能 90 度弯腰，去年冬天挺严重，去年冬天也是挺冷，今
7 年冬天不太冷，去年冬天有两次，就是想直腰都直不起来。
8 D 你哪还疼吗？前胸啊还是？
9 P 哪也不疼，就是怕风。在外面如果出汗了见风，那一瞬间马上就要升天
10 了的感觉，就感觉自己不行了，必须马上去医院。我今年冬天在外面都
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 医患交际会话的叙事学分析
11 不敢摘帽子，一摘了，好像脑袋都呼呼冒风，里外通气了似的。
12 D 我看看。你这个还是气虚，血虚，中医所说就是血虚生风。
13 P 气血不足啊？那我怎么能怕风怕到那种程度呢？
14 D 你就用中药调理吧，补气养血。
15 P 对了，还有一个很重要的症状，我要说在家干完活，干完累活，特别疲
16 劳，好像缓不过来似的，跟以前那种感觉不一样，现在干活累吧，好像
17 就是一种病态，就感觉自己身体有病，而去年，累了歇一会，还能接着
18 干，干活也有劲，能缓过来，而现在干完活，一躺在床上，就感觉自己
19 身上有病。
20 P 大夫，你说我以前针灸过的话，不可能有这种症状吧，是不是？不是针
21 灸搞的吧？
22 D 哦，那都过去了，和针灸没关系。
23 P 哦，我感觉好像也不应该有关系。大夫，你说我这不属于抑郁症吧？
24 D 这个症状不是抑郁症。
25 P 我以前在工作上受了点挫折，睡不好觉，我就针灸了，说我有抑郁症，
26 是这样吗，大夫？
27 D 这个症状不是。
28 P 我觉得也不是嘛。现在就是感觉疲劳感特别强，干点活就累，这个累和
29 过去的累都不一样，是一种病态啊，因为自己身体自己清楚啊，大夫你
30 知道，我 20 多年从来没有过这种情况，也觉得特别奇怪。
31 D 我给你开这药你先用着，有什么不舒服再过来。

内行患者（叙事者）
共同协商型叙事过程

外部反射叙事顺序
自我推测性陈述

候选型诊断

权威性陈述
信息评价

社会文化背景
（不平等地位）
心 理 背 景

医 生 （评判者）

图示 1 内行患者型会话模式 共同协商型叙事过程
（1）一类叙事模式的特点是它的明显的自我猜测性质，这和共同协商型叙
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 齐齐哈尔大学硕士学位论文
事过程一致。这种叙事过程意味着病人已经有了他自己对于疾病的理解和对于问
题陈述的方式。
所谓的内行患者，就是指患者有比较多的医学相关经验或经历，和那些外行
的病人不同，外行的病人往往对于临床疾病知识一无所知。在协商型叙事过程中，
由于患者之前的一手或者二手的经验，患者会给予非常精确的关于其疾病的描
述，甚至包括很多细小琐碎的事项，但是这些也是有潜在的因果关系的。我们之
所以把这类患者称为内行型患者，就是因为他们能够自己形成关于疾病的观点和
概念。语料 1 中的患者（后文暂称患者 1）认为自己得了尿毒症，他在叙述过程
中反复提到了他的疾病症状，包括吃饭、睡觉和出汗问题，以示和尿毒症患者的
症状相似。随后，医生用一个问句引出了患者 1 的疾病叙事，“怎么出汗呢？什
么时候发现的？”（语料 1，第 3 行）然后患者开始描述一系列发生在他身上的
持续症状，基于他的慢性病的疾病特点，患者 1 的叙事的明显特点是按照时间顺
序线性的叙述。
（语料 1，4-11 行）
。也就是说，患者陈述的故事是通过一定的连
贯性的事件组织起来的故事，并且有一定的情节，比如开头中提到的“我们前段
时间去爬山，腿划坏了”，中间“吃不下饭，睡不好觉，开始出汗”一直到结尾
的“逐渐消瘦”。尽管这些事件看起来没有联系，但实际上患者很有可能是在把
他的这些症状整合成一个全新的自我意识。也就是说，他按照自己的逻辑方式，
遵循着时间顺序，产生了一个有症状和事件的疾病故事，这就是叙事连贯[36]的
一个典型事例。后来，患者不断重复“我家楼下患有尿毒症的邻居也有相似症状”
（语料 1，第 10 行和第 19 行）。
同样道理，在语料 2 中，患者 2 也基本是通过时间顺序描述自己的若干症状，
（语料 2, 2-7 行）同时，按照自己的逻辑猜测着一个个排除掉某些诱因。（语料
2,20-30 行）事实上，这种类型的叙述在这类型中很常见，长期患有慢性疾病的
患者经常会感觉迫切地需要进行自我检查，同时也会详细叙述他的个人叙事，力
图维持一种自我认识。而此时，医生需要创造出一个氛围，让病人感觉足够安全，
愿意打破自己构建的个人认识，虽然这种自我认识可能会阻碍患者精确的叙述。
（2）外部反射叙事顺序
正如前文所指出，外部叙事顺序集中于和疾病症状以及经历相关的事件和行
为的观点的描述，而反射叙事顺序的特点则是在于解释含义和意义。我们重新回
到语料 1 和语料 2 的叙事中，当病人选择讲述故事时，他通常会阐述自己的观点，
同时想要求医生对于他的叙述说出自己的观点，诸如：
“不可能有这种症状吧，
是不是？”（语料 2，第 20 行）或者“是这样吗，大夫？”（语料 2，第 26 行）
此外，还会要求医生对于事件作出感情上的评价和反应，诸如：“我现在不严重
吧？我真的很少有大病，怎么能有这病呢？”（语料 1，第 23 行）和主人公经常
表达主观内部观点相比，作为叙事者，外部观点和是所有相关事件的线性描述相
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 医患交际会话的叙事学分析
关的，而不是情感的宣泄。
在这个过程中，病人不断地总结主观的联系，强调什么重要什么不重要，表
达情感，对于好坏和什么是偶然的，什么是典型的作出评论。这些元素组成了他
们故事的叙述，承载着意义，同时代表着现实。所以我们把这种类型称为反射叙
事顺序。在患者精确叙述了自己的症状之后，他依靠自己的经验尝试着去做进一
步的推测，以自己的方式推测疾病“我家楼下的邻居和我症状就挺像，说是尿毒
症，难道我也得了尿毒症？”
（语料 1，10-11 行）因为这类病人乐于寻找他们疾
病背后的更深层的意义，因此他的疾病和症状是根植于他们的生活故事中的，而
生活故事能够告诉我们很多疾病的本质和潜在的治疗方法。这个过程经常会促使
患者从医生的临床经验中找出这些问题的内在答案，例如：
“那需要怎么治疗呢？
我现在不严重吧？我真的很少有大病，怎么能有这病呢？”（语料 1，第 23 行）
“气血不足啊？那我怎么能怕风怕到那种程度呢？”
（语料 2，第 13 行）他们想
知道为什么会得这类病，这种病意味着什么，如何解释等等。事实上，这类陈述
在此类病人中很常见，为了促使病人形成一个有意义的故事，医生有时候必须提
出质疑并且修改这些由病人提供给他们的故事，一般情况下，医生对病人的解释
就可以被看作是对病人的叙事意义的质疑和修改。
（语料 1，16-18 行，20-22 行）
总之，内行型患者较少的表露情感，他们会更积极地参与疾病叙事，期望医
生给予更多的确认或驳斥信息，获得更多的疾病的深层意义。
（3）带有假设陈述的候选型诊断
病人，也就是叙事者，有一个主观的候选型诊断，这就意味着病人对于疾病
有个预先的判断，甚至能够大致识别出他们所患的疾病，这正符合协商型叙事过
程的特点。整个故事的讲述过程会有一些推理和解释的步骤：正如上文中语料 1
和 2 中的内容所见，患者会列出其症状若干，然后描述症状的一些改变，然后推
测应该归为哪一类，同时判断推测出一些潜在的可能或者不可能的原因，最后等
着医生的评论。
这类病人更有可能发起问题，目的在于征求医生的想法和评论，（语料 1，
第 15,19,23 行；语料 2，第 13,20,23,26 行）当他们提供了自己关于疾病的认识之
后，就会把自己的解释当做问题一样要求医生对于他们的解释和认识给予确认或
者否认，例如“大夫你确定我得的不是尿毒症？”
（语料 1，第 19 行），或者“不
是针灸搞的吧？”
（语料 2，20-21 行）患者在展示他们的认识和解释，同时征求
医生的建议和评论时，也显示了一些谨慎，他们的叙事带有不确定性的特点，因
此出现了很多诸如这样的话，
“是这样吧，大夫？”或者“这不是….吗？”这些
问题的疑问程度和病人加于医生的压力大小有直接关系，试图让医生对其解释加
以评论。但是患者所表现出的这种不确定性并不一定说明他们对于疾病缺乏了
解，这可能恰恰显示了他们非常渴望，同时又很在乎医生对于他们自我判断的评
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 齐齐哈尔大学硕士学位论文
价和反馈。
（4）医生作为评判
讲故事本身就是一种治疗，在某种程度上说，是一种释放。那么，对于病人
来说，通常情况下，他们愿意用自己的方式讲述所有的疾病故事，这些故事有时
候可能是多余的。相应的，医生的作用是作为一个评判者，对于病人的假设或者
猜测提出质疑或者修改。在语料 1 中，医生对于患者 1 的叙述给予了权威性的陈
述，例如“这个现在看，是肾虚的问题，不是尿毒症。一般尿毒症的患者，会有
皮肤瘙痒的症状同时尿量也会有改变，还会伴有浮肿。而你没有这些典型的症
状。”
（语料 1,16-18 行）以及“这个症状不是，一般尿毒症患者还会有脸色灰暗，
你脸色还可以。此外初期患者眼皮都会浮肿，我看你身体都没有浮肿的迹象，所
以不是。你就是气血不足，肾虚导致的多汗和乏力。”
（语料 1,20-22 行），或者“哦，
那都过去了，和针灸没关系。”（语料 2，第 22 行）等。
这类病人很少会使自己完全受制于医生的权威和大量的临床经验下，因此可
能会出现类似于语料 1 中的对话“可我家那个邻居就是多汗，然后虚弱乏力，大
夫你确定我得的不是尿毒症？”（语料 1，第 19 行）。相反，这类患者会积极参
与并和医生一起讨论关于病情的观点，以帮助认识他们的疾病，甚至共同协商出
一个治疗的方法。关于生活中的小事的细节性描述可以表现出这点，就像语料 1
中的患者提到了自己之前的身体以及生活习惯等。
总之，对于医生来说，要能够感觉到疾病经历的环境，同时要有以病人为中
心的观点和视角，这一点对于医生来说是非常可贵的。他们的任务就是建立一个
个人环境下的诊断，而不是基于疾病和病原学的系统描述的环境下的诊断，同时
当病人的叙事和医生的叙事不一致时，要避免唯医生自己的叙事为真，病人的叙
事为假的情况，不要把自己的解释强加到病人身上，以此来维护医生权威性的地
位。
（5）社会心理背景
社会心理背景是至关重要的，因为患者在这个背景下经历了疾病。在上面的
例子中，患者叙述疾病的方式和他们的心理关注有关，也和他们即将要面临一位
素未谋面的医生的状况相关。在传统的家长式的问诊模式下，医生的力量大于病
人，因此医生控制着整个问诊的过程，目标和结果。病人被当作完全的外行，并
且表现的很被动，情感上也是被压抑着的。这种不平等的地位和有限的治疗时间
大大缩小了病人在治疗期间的参与。 少量关于患者本人观点的资料，不仅说明
患者希望参与治疗，但却被阻止参与，而且也说明医生需要采纳关于患者参与治
疗的新范例。大量的定量研究和定性研究都显示当医生认真地倾听，对病人表现
出在乎和同情，病人的心理和生理状况，以及最后的治疗结果都会提高[37]。Kaplan,
Greenfield 和 Ware 指出，病人的积极参与会增强他们对于战胜疾病的信心，同
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 医患交际会话的叙事学分析
时会更乐于遵循病人的养生治疗方法，从而提高健康水平[37]。其它相关的研究
也提出了相似的论证，认为在诊断中积极参与描述的患者能够改变问诊中的关注
焦点，控制提供的信息数量[38]，并且也更乐于听从医生[39]。
虽然收到角色地位的限制，但是上文两个语料中的患者都能够提出一系列的
问题询问疾病的真相，基于自己的经验或经历坚持给出一些疾病的原因。就是他
强烈的愿望才使得患者在整个问诊过程中起到了领导性的作用，他们想要获得更
多的关于疾病的确认信息或者驳斥信息，也更希望了解疾病的真实本质。
在他们对于事件的描述中，他们会把以前的状况和现在的状况做个对比，然
后分析他们的内部联系。从这一点，我们可以看到疾病的方式在很大程度上和他
们的经历有关。总之，故事和背景之间的联系非常重要，由于社会文化和心理背
景的影响，不同的人可能会以不同的方式经历着同一件事，同时，他们可能也会
以不同的方式描述，这些描述故事的方式和故事本身，以及和我们听故事的反应
都有直接的关系。

第二节 共同构建型医患会话模式
以下是本模式下两个典型的语料的部分摘录：
语料 3（D=医生，P=患者）
1 D 你现在心脑供血还是不足
2 P 我现在出汗特别严重，尤其夏天的晚上，也不知道什么原因。
3 D 肾虚，另外你这脾气也不好，
4 P 这个，改不了啊，我也知道不好，我也害怕因为总生气，得肝病。
5 D 那怎么改不了呢？
6 P 我的腰酸疼，胃始终不好，也没时间好好吃饭啊，这工作也不允许。
7 D 什么工作啊？
8 P 最基层的，和老百姓打交道的。
9 D 尽量还是不要生气
10 P 主要是出汗严重，为什么还越来越严重呢？
11 D 你这个出汗还是跟肾虚有关系。冬天更不应该出汗，冬天应该是收
12 敛的季节，你还发汗，气也不足，伤精气。
13 P 出汗，然后身体还很凉，口干舌燥。
14 D 肾不好，腰椎颈椎都有问题，肝郁。
15 P 我工作关系，没事不喝酒，一喝酒就管半个月啊，躲都躲不过去。这一
16 出汗真遭罪啊，我的被都湿了。
17 D 以后尽量少生气，生气对肝功能损伤是最大的。
18 P 哎，身不由己啊
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19 D 做什么工作的？
20 P 农村村干部，最基层的，村支书，现在农村的体制跟你想象的不一样，
21 农民的素质不是想象的那么高的，国家的政策好，农民都是天啊，国家
22 给钱，给钱还嫌少。
22 D 那是个别的，总体上还是比较淳朴的。
23 P 恩，是，可出了那么几个，就生气了。
24 D 多数还是好的。
语料 4（D=医生，P=患者）
1 D 哪里不舒服啊？
2 P 睡眠不好。我觉得我烫伤之前就睡眠不好，烫伤了之后更不好，脸和胳
3 膊都烫了。前段时间家里煤气喷火了，出了点事故，惊吓了，然后睡觉
4 更不好了，你看这都是烫的，原来睡眠就不好，现在一惊吓，我还怕毁
5 容，心理负担重。
6 D 哦，这烧伤得段时间能好。
7 P 能不能有后遗症啊？
8 D 能有，这个多少会有点，不可能一点没有。
9 P 我这个倒霉啊，遭老多罪了
10 D 那你得想开点啊，你这五官都没啥大事，就是表面有点问题。多久了？
11 P 上个月 24 号
12 D 哦，行，这外表的伤要好了，主要就是内里的伤了
13 P 恩，我现在就是睡不好觉，有点不太舒畅，也不能出去玩了，出去遛弯
14 了，天天就在家闷着，我要睡眠能好，各方面也能好，功能紊乱了。
15 D 睡前可以喝点牛奶，有助于睡眠，另外，要多出去走走，散散心。
16 P 我以前都不喝牛奶，现在都为了这个改了，也喝了。以前我经常锻炼，
17 但现在这样，就出不去啊，不想出去。
18 D 心理负担别太重了。
19 P 哎呀~~我的容貌都变了，我就不乐意出去，更别说锻炼了。
20 D 可以戴上口罩，出去锻炼，有助于血液循环和恢复，身心都有益，还
21 有助于睡眠。你得克服，各方面都得调理。

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 医患交际会话的叙事学分析

社会文化背景
（不平等地位）
患者（叙事者）

心 理 背 景

医生（编辑者）
（人口统计变量）

仅描述症状

启发式叙事过程

内部叙事顺序

解释性陈述 同情

图示 2 共同构建型会话模式 启发式叙事过程
（1）相比表 1 而言，第二种类型病人的特点是共同构建，相互参与。这是
叙事者在没有听者提供给他足够的时间、同情和注意的情况下，自己无法完成的
一种合作。换句话说，这类病人经常怀疑甚至对于现在的状况和疾病很焦虑，例
如：
“不知道什么原因？”
（语料 3，第 2 行）
“为什么越来越严重了呢？”
（语料
3，第 10 行）或者例如“能不能有后遗症啊？”（语料 4，第 7 行）
正如之前提到的，启发式叙事过程是病人对和疾病相关的事件不确定。就是
这些疑问和怀疑鼓励病人讲述他们易受伤害的想法。在这种情况下，当引出病人
叙事后，医生会鼓励病人，在情感上体现参与病人的故事，或者承认病人的恐惧
同时做出期望，例如：
“以后尽量少生气，生气对肝功能损伤是最大的。”（语料
3，第 17 行）或者“心理负担别太重了。”（语料 4，第 18 行）
理想的病人会把他们的故事带到临床的会话中，并希望更好地理解它们，因
此他们会积极的与医生建立密切关系，共同构建启发式叙事。这种叙事意义的构
建有两个基本成分，一是叙事者愿意被医生提出质疑或反驳，二是听者愿意给予
时间和同情[15]。在语料 3 中，这个患者在叙事过程中，讲述的故事是随意并且
有点混乱，他提到了生活习惯，他的工作，还有工作关系等等。他并不知道该说
什么以及怎么描述这些不相关的故事。语料 4 中的患者的故事也是混乱而没有秩
序的，讲述的过程中混杂了火灾发生的情况、自己的心理状况以及身体状况，当
医生问到具体的相关事宜时，他才继续讲述相应的故事。
这个共同创建的过程并不一定会给医生以及患者一个稳定的叙事。病人的疾
病叙事不同于医生的叙事在于，它是在随着时间而改变的过程中创建的。在重复
问题的过程中，叙事思维从一个简单的、缺少说服力的故事演变成一个有说服力
的复杂的、完整的故事。这种重复说明在医疗故事中，病人需要医生作为一个他
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 齐齐哈尔大学硕士学位论文
的叙事的接受者和合作者。此刻，医生不会强制时间限制，也不会在病人身上强
加自己的意思。在这个合作的关系中，病人在自己的叙事建构中，发挥着越来越
动态的作用，越来越热情地参与叙事建构。同样的，医生的叙事也说明医生对于
疾病的理解。在这个过程中，病人的叙事必须要在医生和病人之间相互协商下才
能构建，因此，医生的叙事和病人的叙事是相互影响的。
（2）内部叙事顺序
相比类型 1 而言，此类病人由于缺乏对症状本质的清晰认识，所以经常会有
更多的焦虑，且更容易遭受身体和心理的双重负面影响。这种状态主要体现在叙
述症状时缺少逻辑，经常讲述一些不相干的，或者大量多余的信息，这些都会妨
碍病人的积极叙事。因此这种类型的叙事顺序的特点是内部叙事顺序，即强调情
感，表露主观感觉和心理影响。在语料 3 和语料 4 中，两名患者都表现的非常焦
虑和担心，并且反复阐述其内心的状况和想法，例如：
“我也害怕因为总生气，
得肝病。”（语料 3，第 4 行），以及“原来睡眠就不好，现在一惊吓，我还怕毁
容，心理负担重。”（语料 4，4-5 行）或者“能不能有后遗症啊？”（语料 4，第
7 行）等。
正如上文所说，内部叙事顺序强调暴露个人主观的内心关注，并且允许叙事
者对于所发生的事有情感上的反应。毫无疑问，除了交换信息，这个过程也包含
很大程度的感情反应，并且愿意通过弱化患者所承受的危险性和痛苦而消除他的
疑虑。在语料 4 中，当患者发现自己的容貌被火烧伤后，很害怕也很沮丧，“原
来睡眠就不好，现在一惊吓，我还怕毁容，心理负担重。
”（语料 4，4-5 行）
“哎
呀~~我的容貌都变了，我就不乐意出去，更别说锻炼了。
”（语料 4，第 19 行）
总之，对于第二类病人而言，他们更倾向于情感的交流而不是信息的交流。
所以我们把它定义为疾病的内部叙事顺序。医生应该跟随病人的指引，从病人的
角度理解他们的经历，这样，病人才会觉得自己被鼓励以便讲述更多自己的症状、
关注、想法和期望，积极参与咨询[3,40]。
（3）只有症状的描述和提问
和第一类提供候选诊断的病人不同，第二类病人仅仅描述一些零散的、随意
性症状，对他们之间的因果关系没有全面的理解。简单来说，他们对那些非典型
的症状感到迷惑，对于身体状况，也有更大程度的不确定性。第二类病人倾向于
由远及近地讲述故事。故事的主人公面临着一个比以往更难以处理的问题。在每
一个例子中，叙事者都遭遇到和他们以往对疾病经历的理解不同的问题，这一点
我们可以从语料 3 和语料 4 中两名患者大量的被动性的语言中发现，例如“为什
么还越来越严重呢？”
（语料 3，第 10 行）以及“能不能有后遗症呢？”
（语料 4，
第 7 行）对于这类病人，医生应该花更多时间和病人交谈。这样的病人也倾向于
表达更多的社会和情感问题，也会询问更多问题。因此，他们从有能力的医生那
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 医患交际会话的叙事学分析
寻求帮助，并且遵循有益于健康的治疗方法，渐渐地，在康复过程中，病人会把
医生纳入到这个合作团队中来。
（4）医生作为合作者
对于这类病人，他们和医生更有可能作为搭档来合作，基于互相信任的基础
上共同构建这个叙事模式。换句话说，他们是平等的合作者。作为合作者的医生
的作用是帮助病人表达他们对于疾病、治疗以及和健康相关的行为的看法，同时
也对病人消除疑虑、恢复信心，鼓励病人起了极其重要的作用。
医生需要给予病人一定的同情和理解的，这包括引出病人说出他们的感觉、
意义和表达，利用沉默倾听病人所说的话，并且要注意那些病人无法说出的话，
和一些非言语行为。在上文提到的两个语料中，当患者说出自己的焦虑和担心后，
医生都使用一些语言来消除他们的顾虑，例如“那是个别的，总体上还是比较淳
朴的。”（语料 3，第 22 行）以及“那你得想开点啊，你这五官都没啥大事，就
是表面有点问题。”（语料 4，第 10 行）等。同时有一种倾向我们不能忽视，那
就是叙事者很容易被引导省略一些数据来使他们的故事适应于医生预想的模式，
他们无意识的编辑自己的原始故事，把他们的话编译成医生所允许或者承认的
话。对于医生来说，很容易把自己的故事和患者的故事搞混，把自己的故事强加
在他们的故事上，然后在治愈病人的掩盖下试图进行治疗。
医生理解一段自传性质的叙事意味着他不仅要解释叙事的内容，还要解释叙
事的行为和叙事者对于所发生的事的看法。这是一个相当复杂的双重解释性任
务。简单来说就是医生需要解释叙事的内容和叙事本身的行为。如果医生能够意
识到这点，那么病人就会有更大的信心相信，医生能够理解自己为什么会以这样
的方式、在这样的时间里讲述这样的故事，并且相信，在某方面医生就是那个患
者可以倾诉的人。总之，在这个共同构建的叙事模式中，医生利用他们的医学权
威性话语，既是一个理解和解决疾病的合作伙伴，又是一个能够缓解病人诸如焦
虑、愤怒和忧伤等负面和被动情绪的朋友。
（5）结论
从以上的讨论中，我们可以清晰的看到病人的疾病故事是通过把过去和未来
的思想和事件联系到一起，组织成一个连贯的叙事。因此，患者有双重的任务，
一是解释叙述的内容，同时解释叙述的行为和叙述者对于事件的观点。简单来说，
解释叙事的内容和叙事行为本身两者缺一不可。所以，对于医生，作为一个听者，
过度客观或过度主观都不能对情况和事件作出合理的评价和情感上的回应。我们
建议医生为了达到有效的交流，要努力引出患者对于疾病的看法，以及相关的感
觉和期望。
同时，医生也应该承认病人的专业知识，为了更好地提高医患交流，把内行
患者的知识当做宝贵的财富，同时整合双方的信息，其中包括病人擅长的叙事（症
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 齐齐哈尔大学硕士学位论文
状、偏好、以及关注），也包括医生擅长的专业知识(疾病的细节以及治疗方法)[5]。
放弃作为专家的权威，富有同情心的倾听、而不是根据症状去倾听、无动机性的
倾听都能使医生和病人共同完成这种合作任务。如果没有听者的参与，或者听者
没有给予患者足够的时间，情感和注意，叙事者自己是无法完成的。

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 医患交际会话的叙事学分析

结 论

基于以上的讨论，我们已经对病人的疾病叙事做了一次探索型的研究，并且
尝试着提出了两个在动态医疗相互作用下的典型的叙事交流模式。内行患者型医
患会话模式和共同构建型医患会话模式在叙事过程（协商型和启发式叙事过程）
和相应的叙事顺序（外部、内部、和反射叙事顺序）上都有所不同，这就说明在
医患交际中有更多的叙事交际模式会受到叙事者的社会心理因素以及人口统计
等变量的影响。由于内行患者拥有更多的医学经验，因此他们更易发起会话，积
极参与描绘相关事件，寻求疾病的更深层意义。和这类内行患者相比，还有一些
病人他们更愿意在医生的指导下，与医生共同构建故事，并且要求更多的移情交
流。
从上文的论述中可以看到，我们所做的疾病叙事的细节性研究不是非常复
杂。本研究最初的研究目的仅仅是了解一些基本的医患交际会话的叙事交流模
式。不能否认的是笔者所搜集的语料的数量仍然很少，因此还需要进行一些大型
的研究来证明这些模式的普遍性，寻找医患交际的全面的叙事结构。另外，在搜
集语料的过程中，现实的医患交际并不是所有的会话都像研究的模式那样那么典
型，很多会话没有那么典型的特点；也就是说，某段语料属于这两种模式之一的
特点并没有那么明显。因此，笔者从 20 个语料中每种挑出了 2 个非常典型的进
行分析，而其他的语料不那么典型，但是有些部分也适用。
本研究主要集中在中医的医患交际会话，因此多少会有些局限性，但即使西
医的医患会话，这两种模式也是适用的。当然，也包括其他语种。此外，在社会
变量（诸如性别、教育和社会经济地位）和交互叙事的细节之间的关系，笔者了
解的还不多。也就是说，疾病叙事方式和互动变量（诸如人口统计和心理关注）
之间的更深层的联系还不是很清楚。例如：成年叙事者和青少年叙事者在叙事方
式上有什么差异？医生的交流互动模式对于患者的叙事有哪些影响？因此，为了
提高医患交际，把个人特点考虑在内是十分重要的。
未来的研究可以放在精确的测试这种模式上。首先，在临床问诊的过程中，
为了更好的了解互动变量是如何和叙事发生相互作用的，我们可以凭借综合定量
和定性研究两种方法，获得更多完整可靠的数据。由此而来的模式就会为研究疾
病叙事的贡献提供重要的数据，而且还会提供哪些类型的交际会促进病人的疾病
叙事，哪些会加强医患关系。其次，不能否认的是，当要求确定性时，患者就会
被迫提供一些虚假的、合乎逻辑科学标准的信息，但是却扭曲了患者的真实故事，
而这对于正确的医疗诊断是十分不利的，因此需要特别注意有效的方法。第三，
除了疾病叙事，探索医生的叙事也是必须的，医生的叙事能够帮助医生培养同情

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 齐齐哈尔大学硕士学位论文
心，通过识别和整合自己的经历以及患者的经历的相似性来理解患者的情况。
最后，考虑到相互影响的和更广的社会文化因素，我们也想看到更多的叙事
疗法的出现。笔者相信，以这种方式，叙事分析对于把心理疗法理解成一种社会
过程是非常有用的。没有哪一个叙事是完整的或是最终的，所以依照不同的情况
修改叙事是很重要的，这样才会提高医患关系，取得更好的治疗效果。

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 医患交际会话的叙事学分析

注 释

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 齐齐哈尔大学硕士学位论文

附录

1
D 你哪里不舒服了？
P 大夫，我现在吃饭吃不下，还经常出汗，睡眠也不是很好。
D 怎么出汗呢？什么时候发现的？
P 我们前段时间出去爬山，然后把腿划坏了，去医院缝了几针。那时候还没
发现有病，后来又一次家里来亲戚，有一回吃饭就吃的不好了，然后胃病犯了，
我这胃病都很多年了。我吃了点药，但是也不见好，从那次之后，一直到现在，
根本就吃不下去饭，一点胃口都没有，就算是勉强吃点，也总是要吐。然后慢慢
的我就发现晚上开始睡不好觉了，半夜总醒，后半夜就出汗很严重，后半夜 2、
3 点钟吧，就出汗都出醒了，感觉特别虚弱乏力。我家楼下的邻居，和我症状就
挺像，有点尿毒症，难道我也得了尿毒症？
D 哦，那不一定就是。来，我看看。还有别的症状吗？
P 基本没有了，就是出汗的厉害啊。以前我身体还行，吃饭睡觉也都挺规律
挺好的，现在自从那以后，由于天天晚上出汗出的厉害，就导致我根本无法睡个
好觉，不会是尿毒症？
D 这个现在看，是肾虚的问题，不是尿毒症。一般尿毒症的患者，会有皮肤
瘙痒的症状，同时尿量也会有改变，还会伴有浮肿。而你没有这些典型的症状。
P 可我家那个邻居就是多汗，然后虚弱乏力，大夫你确定我得的不是尿毒
症？
D 这个症状不是，一般尿毒症患者还会有脸色灰暗，你脸色还可以。此外初
期患者眼皮都会浮肿，我看你身体都没有浮肿的迹象，所以不是。你就是气血不
足，肾虚导致的多汗和乏力。
P 那需要怎么治疗呢？我现在不严重吧？我真的很少有大病，怎么能有这病
呢？
D 我给你开点调理肾虚的药吧，另外气血不足这是一个长期积累下来的问
题，之前的外伤诱发了现在的虚弱，所谓冰冻三尺非一日之寒嘛！
P 恩，说的对啊。
D 这个药你先用着，如果再有不舒服，再过来。
2
D 请坐吧，有什么问题？
P 大夫我觉得特别怕风，感觉脑袋出外面不能见凉风，见凉风后就像通气了
似的，嗖嗖冒凉风，这段时间还行，前一段时间还不敢吃凉的，前段时间月经来
之前，有两个月没来月经，上个月倒是来了，但是现在还是怕风，夏天没有感觉，
- 39 -
 医患交际会话的叙事学分析
去年冬天有两回，特别怕风，那时候我都不知道，去市场买菜，然后热了，我就
把帽子摘了，然后一下子就不行了，当时好像都要挺不了了，你知道那是什么感
觉吗，大夫？就是怕见风。去年冬天还有两次，不能弯腰，不能 90 度弯腰，去
年冬天挺严重，去年冬天也是挺冷，今年冬天不太冷，去年冬天有两次，就是想
直腰都直不起来
D 你哪还疼吗？前胸啊还是？
P 哪也不疼，就是怕风。在外面如果出汗了见风，那一瞬间马上就要升天了
的感觉，就感觉自己不行了，必须马上去医院。我今年冬天在外面都不敢摘帽子，
一摘了，好像脑袋都呼呼冒风，里外通气了似的
D 我看看。你这个还是气虚，血虚，中医所说就是血虚生风。
P 气血不足啊？那我怎么能怕风怕到那种程度呢？
D 你就用中药调理吧，补气养血
P 我去年冬天有一阵子就是不敢吃凉的，后来慢慢自己好了，也没感觉用啥
药了啊，就是去医院打一次针，但也不知道是啥药，都忘了。
D 哦，和那个没关系。
P 今年冬天虽然不是十分冷，但还是怕风，前段时间还是怕吃凉的，这段时
间好像还好了，但是现在我不知道自己是啥毛病啊？
D 现在看就是气血
P 气血啊？
D恩
P 对了，还有一个很重要的症状，我要说在家干完活，干完累活，就累的~~~
特别疲劳，好像缓不过来似的，跟以前那种感觉不一样，现在干活累吧，好像就
是一种病态，就感觉自己身体有病，而去年，累了歇一会，还能接着干，干活也
有劲，能缓过来劲，现在干完，一躺在床上，就感觉自己身上有病，就那种感觉。
D 恩，但现在没看出来别的，就是血虚生风
P 那需要怎么治疗呢？我现在主要是怕风，我刚才跟你说了嘛，我出去一摘
帽子，这头顶都~~~呼呼的凉风啊，就像里外通风的那种啊，你知道吗？
D 恩，我给你开点药啊
P 大夫，你说我以前针灸过的话，不可能有这种症状吧，是不是？不是针灸
搞的吧？
D 哦那都过去了，和那没关系
P 哦，我感觉好像也不应该有关系。大夫，你说我这属于抑郁症吗？
D 这个症状不是抑郁症。
P 我以前工作上受了点挫折，睡不好觉，我就针灸了，说我有抑郁症，是这
样吗，大夫？
- 40 -
 齐齐哈尔大学硕士学位论文
D 这个症状不是。
P 我觉得也不是嘛。现在就是感觉疲劳感特别强，干点活就累，这个累和过
去的累都不一样，是一种病态啊，因为自己身体自己清楚啊，大夫你知道，我
20 多年从来没有过这种情况，也觉得特别奇怪
D 我给你开这药你先用着，有什么不舒服再过来。
P 恩，那行。
3
D 你吃了多久的药了？
P 一个月了
D 你现在心脑供血还是不足
P 我现在出汗特别严重，尤其夏天的晚上, 也不知道什么原因。
D 肾虚，另外你这脾气也不好，
P 这个，改不了啊，我也知道不好, 我也害怕因为总生气，得肝病。
D 那怎么改不了呢？
P 我的腰酸疼，胃始终不好，也没时间好好吃饭啊，这工作也不允许
D 什么工作啊？
P 最基层的，和老百姓打交道的
D 尽量还是不要生气
P 主要是出汗严重，为什么还越来越严重呢？
D 你这个出汗还是跟肾虚有关系
P 我还一直吃着药呢
D 冬天更不应该出汗，冬天应该是收敛的季节，你还发汗，气也不足，伤精
气
P 出汗，然后身体还很凉，口干舌燥
D 肾不好，腰椎颈椎都有问题，肝郁
P 我工作关系，没事不喝酒，一喝酒就管半个月啊，躲都躲不过去。这一出
汗真遭罪啊，我的被都湿了。
D 以后尽量少生气，生气对肝功能损伤是最大的
P 哎，身不由己啊
D 做什么工作的？
P 农村村干部，最基层的，村支书，现在农村的体制跟你想象的不一样，农
民的素质不是想象的那么高的，国家的政策好，农民都是天啊，国家给钱，给钱
还嫌少。
D 那是个别的，总体上还是比较淳朴的
P 恩，是，可出了那么几个，就生气了。
- 41 -
 医患交际会话的叙事学分析
D 多数还是好的。
4
D 哪里不舒服啊？
P 睡眠不好。我觉得我烫伤之前就睡眠不好，烫伤了之后更不好，脸和胳膊
都烫了。前段时间家里煤气喷火了，出了点事故，惊吓了，然后睡觉更不好了，
你看这都是烫的
D 从那以后就睡觉不好了？
P 那以前也不行，只是没现在这么严重，口干舌燥的，不爱喝水啊，后半夜
睡两三个小时就醒，原来身体还行。
D 那煤气怎么还能出问题呢？
P 安装的时候就不是特别好，漏气了，一闭火，我感冒了，没闻见煤气有味，
然后那天抽烟机还坏了，抽不了烟，一闭火，就着了。
D 厨房着了没有啊？
P 厨房没有，但是把我吓着了，衣服和头发都烧着了，原来睡眠就不好，现
在一惊吓，我还怕毁容，心理负担重。
D 哦，这烧伤得段时间能好。
P 能不能有后遗症啊？
D 能有，这个多少会有点，不可能一点没有
P 我这个倒霉啊，遭老多罪了
D 那你得想开点啊，你这五官都没啥大事，就是表面有点问题。多久了？
P 上个月 24 号
D 哦，行，这外表的伤要好了，主要就是内里的伤了
P 恩，我现在就是睡不好觉，有点不太舒畅，也不能出去玩了，出去遛弯了，
天天就在家闷着，我要睡眠能好，各方面也能好，功能紊乱了。
D 睡前可以喝点牛奶，有助于睡眠，另外，要多出去走走，散散心
P 我以前都不喝牛奶，现在都为了这个改了，也喝了。以前我经常锻炼，但
现在这样，就出不去啊，不想出去。
D 心理负担别太重了。
P 哎呀~~我的容貌都变了，我就不乐意出去，更别说锻炼了。
D 可以戴上口罩，出去锻炼锻炼，有助于血液循环和恢复，身心都有益，还
有助于睡眠。我给你开点中药吃吃。
P 大夫，能给我开点中成药吗？那个药我不乐意吃，我不到万不得已，根本
不吃。
D 你得克服，你还睡不着觉，各方面都得调理。得吃一段时间，先吃 7 副看
看，这 7 副肯定不能完全好，吃完了再来。
- 42 -
 齐齐哈尔大学硕士学位论文
5
D 有什么问题吗？
P 我这毛病可大了，老多病了，但主要是胃病
D 胃疼啊？还是打嗝，有呕血吗？吐酸水吗？
P 有时候会，大便总是不成形
D 经常喝酒吧？
P 恩，以前总喝，这几天没喝。我知道喝酒对胃也不好啊。另外我脑袋总疼，
这面总疼，好像是神经性的
D 恩，我看看。是，偏头疼一般是神经性。
P 脑袋里的血管总像要蹦出来似的，我就感觉是神经性的。我这胃总疼啊，
一吃饭就疼，我估计就是胃炎，是不是大夫？
D 对，慢性胃炎
P 这个病是不是不爱好啊？溃烂的地方不爱好，是不是一上火就更不爱好？
D 恩，对，这病得养。
P 我始终都在养啊。这病就是终身携带了看样。
D 恩，差不多，很难全好，主要在自己注意。
P 这病不能发展成胃癌吧？
D 一般不会，慢性的，自己要小心。饭量好不好？
P 饭量还行，就是一吃就疼。是不是火大也不容易好啊？
D 对，有火是不爱好。
P 你看看，我都快成医生了，所谓久病成医，就这么来的，老毛病了啊。
6
D 今年 66 了啊？哪不好啊？
P 大便前肚子疼，大便后也肚子疼，然后大便不成型
D 每天便几次？
P 嗯```一次、两次、有时候三次
D 每天早上有便意吗？
P 这个有，对对，每天早上必须便一次，便完以后呢，感觉还有，秋天那时
候我做过肠镜，诊断是结肠炎，水肿，充血，这西药啊，我干吃也不见好，我就
心思找个中医看看
D 手脚凉不凉？
P 手脚~~~还行吧
D 没有浮肿现象啊？耳鸣腰酸？
P 那没有，没有没有
D 爱不爱喝水？
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 医患交际会话的叙事学分析
P 不爱喝水，口也不渴
D 舌苔我看看~~~嗯~~~西医说就是慢性结肠炎
P 嗯，对对，我看就是结肠炎，好多年了，烟酒我都不动了，结肠炎这玩意
是不是不太容易治疗？这个慢性病啊，你说我洗洗肠呢？我洗完肠我看效果挺好
啊，做肠镜那时候我洗过一回，然后好了能有个七八天吧，一年我洗一回行吧？
有没有啥妨碍吧？
D 妨碍倒没啥
P 哦，我就怕洗完后有啥后果…没太多后遗症就行。
D是
7
D 怎么不得儿劲？
P 天天早上起来眼睛肿，睡觉嘴还干巴，这地方特别木，这木的~~~不能仰
脸睡觉，仰脸睡觉上不来气儿，就憋的·
··啊···就感觉这么喘气舒服呢~~~眼
睛还总肿
一点也不敢仰脸睡觉，就感觉气不够
D 打呼噜吗？
P 那我不知道，呵呵
D 化验过血脂没有？血稠啥的？
P 没有，没发现那方面有问题啊
D 胸前憋闷有没有？
P 哎呀，我老好像这块有个啥东西压的我呀~~~这是胃呀？我也不知道咋回
事，就是不能仰脸睡觉，总想长出气，就好像老有气不够
D 一个是气郁引起，再一个是心脏不好
P 心脏不好？再有，嗓子还老有痰，咽炎，早上一吃点药就恶心，哎~~~你
看~~~就老想这么喘气啊
D 做做心脏彩超和心电图，你可能是胆囊也不太好
P 我就是上不来气啊，我看胃，还好像不像胃的事
D 有些心脏病就像胃病一样的感觉
P 哦，这样啊，那胃病不都大便不成形嘛，我这大便成型，可好了。
D 对，如果是胃病的话，大便上也会体现出来和常人不同。
P 我感觉也是这么回事。所以我今早来，啥也没吃，水都没喝，就想今天全
面检查一下。
8
D 你怎么了？
P 我身体出汗
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D 白天出晚上出啊？
P 我睡着了不出，白天出汗也很少，就是早上起来躺床上没事看会电视，就
出汗，但不是总出，有时候会，腿老发酸
D 你这肾气不足，缺乏锻炼
P 我锻炼不少啊，一夏天总溜达
D 每天常规性的锻炼啊，你有点肾虚，另外可以多喝喝牛奶，补补钙
P 钙没少补，吃的钙片，而且吃的比较高级。我晚上睡觉的时候感觉不到，
但是一醒来，我的手，往身体的任何部位一放，感觉相当潮。现在两个腿挨在一
起，都潮，或者手放上，但比原来强多了。
D 开点药补补肾吧
P 可快点好吧，天天这么出汗，有几个人能受得了啊？除了肾，再没有什么
大病了吧？不能发展成尿毒症之类的吧？你说我这生活条件刚好一点，又有了这
样的病，哎~~
D 不会，以后经常注意，不用太担心，注意饮食，调整良好的作息时间，培
养好的生活习惯，都很重要，心态也很重要，不用害怕。
P 恩，我还想多活几年呢，呵呵！
9
D 你怎么了？
P 我的耳朵有点耳鸣，吃点药好点，有时候就耳鸣，但我感觉特别不好的是
我感觉这个耳朵听力有点下降呢，什么引起的呢？
D 那个耳朵呢？多久了
P 那个还行，个把月了。开始听不清，我也没当回事啊，你说啥原因呢？
D 好像是肾虚
P 我这胆囊还有点不太舒服，你说是肾虚弄的？
D 恩，好像是
P 肾怎么样啊？你号脉看？我的肾有点萎缩，然后检查肾动脉显示图，正常
人应该是 70 多，我才 50 多，太吓人了。
D 哦，过去有没有过中耳炎之类的？
P 没有，我这耳朵好像有时候发沉，有点疼
D 指骨痒不痒？
P 手腕有点痒，这还好多了呢，这和什么有关系呢？他们说我这是湿疹。
D 湿热。
P 有点动脉硬化，我做过的检查的图还拿来了呢
D 我看看。肾功能减退了，肾功能不全，还是肾虚造成的，你这个病不是很
好治。动脉硬化后晚期，肾功能就会退化,肾小球啊，都退化了
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 医患交际会话的叙事学分析
P 天啊，我能挺多少年啊，还能活多久？
D 以后伤肾的药都不要吃了，感冒了之类的，都不要乱吃药。肾功能不全者
禁用或者慎用的药都不用，保护肾脏。
P 怎么保护呢？
D 保护的方法有很多，看病的时候，不能头疼医头，脚疼医脚，感冒了大夫
要给你打青霉素，你不能让打，你要对自己的身体有认识，不能像正常的人那样，
西药有很多都有毒，对肾脏有损伤的。再有，吃东西，凉的不能吃。就是延缓它
继续萎缩，另外吃点中药缓解一下。
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D 56 了啊，怎么不好？
P 我就是胃难受，好像就是吃那个胶囊吃伤着了，然后还有时候涨，
D 为什么吃胶囊啊？感冒了？
P 我这一年啊，上医院跑了好几趟啊，脑血管也有点问题，哎呀~~脂肪肝，
胆囊有病，心脏还不好，这药吃太多了，把胃给吃坏了
D 胃是吐酸水啊，还是疼啊？
P 有时候吐酸水，有时候就是药的胶囊拿的胃难受
D 做过胃镜吗？
P 没做过，我有点害怕那东西啊大夫，那你说应该做胃镜吗？
D 有些药你应该好好看一下，该不该吃
P 眼睛还看不清，反正家里人给买啥药我就吃啥药，这嘴啊，全都起泡了，
也不知道是火大，还是我哪有毛病？
D 有糖尿病吗？
P 没有啊，检查了，没有糖尿病，就是血压有点高，血脂有点高，哎呀，病
也挺多
D 好好住院治疗一下吧
P 农村的，只有个低保。我这手还全麻，末梢神经啊供血不足，我的病太多
了啊？
D 化验过血糖吗？
P 化验过，今年春天来的时候化验过，血糖没事
D 冠心病，脂肪肝，还有慢性胃炎了，开点养胃的中药吧。
P 嗯行，昨天还难受呢，今天就啥事没有了，今早来的时候好好的，吃那个
药吃的难受，我就喝点豆奶，它就不难受了，纯粹的吃药吃坏了。
D 去一楼抓药吧。
P 那我这心脏也没什么毛病啊？
D 心脏大病没事，血脂高，血稠
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P 那我这手指尖儿这麻
D 你吃了 7 天药后还得来，重新调理
P 还得来啊？
D 嗯。
11
D 你怎么了？
P 我以前做过一个心电图，说我是心肌缺血，但大夫也没开药，我心思可能
当时比较轻，所以他也没建议我开药
D 那你还觉得不舒服啊？
P 恩，越来越不舒服，你看我脸色也特不好看，不知道是贫血弄的还是怎么
的，尤其是后身，前后心都难受，好像很虚似的，隐隐约约疼，我说不好，特难
受
D 哦，
P 还迷糊，晕，恶心，我就想现在重查一下，大夫你说我查查什么？
D 你可以做个心电
P 我可以做 24 小时跟踪的那个仪器吗？
D 那明天或后天戴吧
P 是不是测那个效果最好啊？
D 对啊，有的时候症状时间短，心电图不一定能抓到。我量量血压
P 恩，我现在可难受了。
D 血压有点低，低压 60
P 60 啊？冬天血压是不是应该高一点才对？
D 应该是这样
P 那这血压低怎么调啊，大夫？
D 我回头给你调。
12
D 结婚了吗？
P 没有
D 怎么不好？
P 我感觉就是上不来气
D 现在上班累吗？
P累
D 哦，压力大?
P嗯
D 月经准不准
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 医患交际会话的叙事学分析
P 还行，挺准的
D 还有别的吗？
P 就是感觉上来那一劲儿，喘气费劲
D 经常得感冒吗？
P 好像是
D 脉沉弱啊，没劲，你以前得过什么病没有？
P 以前曹大夫给看过一回，说心脾不合
D 经常锻炼吗？
P 不锻炼，呵呵
D 血压可能偏低吧？
P 嗯，我血压低
D 做个心电图看看，我听听心跳。嗯，没有杂音，吃点中药吧，心气虚弱
P 是吗？那我这上不来气咋办啊？不是经常，就是上来那一阵儿
D 缺乏锻炼，先开七付吧，早晚自己熬着吃
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D 怎么了？
P 我就是觉少，睡不好觉，失眠
D 多长时间了?
P 半年了
D 入睡难啊还是睡着了~~~？
P 就是睡觉困难，睡着了梦还多，一缺觉就头疼，恶心，然后睡会觉就好
D 哦，缺觉引起的，那你用什么方法吗？伸舌头看看，吃过安定之类的药？
P 嗯，没吃
D 睡眠不好有很多原因，比如心事很多啊，压力很大啊，如果时间长的话，
睡眠习惯也很重要，不要睡的太晚，到觉头马上就睡
P 我一般九点多就睡
D 另外，也可以喝点牛奶，睡前泡泡觉，白天如果不运动的话，适当多运动，
这些都有助于睡眠，然后我再给你开点中药。你孩子多大了？
P 5岁
D 你孩子一般不影响你睡觉吧？
P 不影响，我这睡眠不好都多少年了，没孩子的时候睡眠也不好，觉轻，再
一个头疼
D 你吃东西偏食吗？
P 不偏食。这脑袋总是沉甸甸的，没有清亮的时候。
D 我看看眼睛，脑袋不像有啥事。我就给你开点养心神的药吧。
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P 不用检查检查吗？
D 你想检查啥呢？头部可以做多普勒，脑 CT 了
P 我就是一熬夜啦，头就完了
D 白天多运动运动，打打球，你这岁数总睡不好觉可不好。先开 7 天的量。
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D 哪不好？
P 我就是，月经每次量少，而且现在感觉身体没劲，
D 头晕吗？
P 头有时候也晕
D 你孩子多大？
P 孩子 11 岁
D 做过啥手术吗？
P 就做过剖腹产手术，剩下啥也没做过
D 一次来几天啊月经？
P 也就三天吧，少，特别少，也就用个三四片卫生巾吧。一包十片，能用三
次。
D 有没有眼睛发干发涩。
P有
D 伸舌头。嗯，血虚，肾经不足
P 肾虚呗？
D 嗯，肝血也不足
P 我贫血，我倒没查过
D 吃一段时间药看看吧，让月经量多一点，月经有点少
P 我们那前一段时间有吃中药吃中毒的，我就害怕了
D 哦，那没事
P 别的大毛病没有吧？
D 嗯，就是亚健康状态吧
P 是，压力大啊，我这个脉就表现出虚弱呗？体制弱呗？
D 对，对
P 我感觉现在身体还行啊？！多吃点大枣啊，补气补血的那种，是不是？
D 对，气能生血。
P 但我食欲特别旺盛，食欲特别好，吃东西还行。
D 那就好。
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D 怎么不舒服了？
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 医患交际会话的叙事学分析
P 我这段时间，这个位置右侧感觉疼，有木木的涨
D 多长时间了？
P 去年就有感觉，在这医院做过检查，但当时没以为是肝，以为是肺，然后
就点滴 7 天，再就没用药。后来这段时间整个这边，从腋窝下到肝上边全都木，
不舒服
D 疼不疼呢？
P 有的时候也会疼一下，偶尔有点疼，还不经常，昨天和前天好像还好点了，
时好时坏
你说吃点什么药呢？这肝不好。
D 有乙肝吗？
P 没有
D 喝酒吗？
P 喝过酒
D 血压高吗？
P 有动脉硬化。我吃了有 20 多天的药了，效果不太明显，我就感觉是肝的
问题，我就想再查查。
D 喝酒天天喝吗？喝多少啊？
P 二三两酒吧，原来每天都喝，后来有这症状，就不喝了，有一个月不喝了。
D 身上有劲吗？
P 现在，有时候有劲，有时候感觉没劲
D 一般查查可能是脂肪肝，肝肾功能，血脂血糖检查一下。
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D 哪里不舒服啊？
P 我吃不进去饭，难受，蔬菜水果都不能吃
D 多长时间了？
P 有好几个月了，蔬菜水果啥都不能吃，天天就是恶心，想吐，浑身没劲，
D 每次吃完都吐吗？
P 不是
D 吐的是胃里的东西，还是什么？
P 有的时候是干呕，有的时候能把胃里的东西吐出来
D 这三四个月有明显的消瘦吗？
P 还可以，一直都不胖。就是浑身没劲儿，乏力
D 你干呕怎么治疗了？
P 也没治疗啊，我们那是山沟里，也没有这样的大医院，专业的治疗
D 年轻时候得过什么病？
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 齐齐哈尔大学硕士学位论文
P 年轻时候就有十二指肠溃疡
D 做过胃镜吗？
P 做过，就是说是胃炎
D 哦，睡眠怎么样？
P 睡眠有的时候还可以，
D 大小便怎么样？
P 小便晚上太频太急，大便还可以，晚上很多，白天还可以
D 还有哪里疼吗？
P 没有明显的，就是头疼，腿疼就是膝盖，我就是吃这些年吃感冒胶囊吃的，
有依赖性了，一到点儿，不吃就头疼
D 躺下我摸摸胃
P 胃肠炎
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D 你怎么了？
P 我月经越来越少了这段时间
D 结婚几年了？
P 结婚好几年了，孩子都 9 岁了
D 症状几个月了？
P 两个月，我之前吃了药了。这个月比上个月还少，好像也就一天月经量稍
微多一点，两三天就没了
D 颜色呢？淡吗？
P 颜色···我倒是没注意，我就是感觉挺少的
D 迷糊吗？
P 不迷糊啊，冬天不迷糊，夏天迷糊
D 吃避孕药以前经常吃吗？
P 不经常吃，这段时间吃因为糜烂，把环摘下去了，宫颈糜烂嘛，这次就为
了做这个手术，所以来看看月经的事
D 和吃避孕药有关系啊月经少
P 那是两个月的事了？
D 这个月吃了吗？
P 没有
D 最近生气了吗？惊吓？
P 没有，没有。按月还来，就是少，这个月还往后推。我这个位置还疼，和
这个有关系吗？是阑尾吗？
D 躺下我看看
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 医患交际会话的叙事学分析
P 隔三差五就疼，有点着急上火也疼
D 不是阑尾，还是妇科的病，做做 B 超，查查附件，抽抽血查查。
P 那不是阑尾？
D 不是
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D 你哪里感觉不好？
P 我有半个月了，凌晨 4 点多钟起来，发现自己腰疼，然后隔三差五浮肿。
D 排尿方面有问题吗？
P 反正小便不是太多，天天都是
D 手脚凉吗？
P 爱凉，尤其是一到晚上，要睡觉的时候，脚放到多热的地方都不觉得热
D 爱不爱闹嗓子啊？扁桃体发病有吗？
P 这个没有，就是早上起来的时候咳痰挺费劲
D 身上有疼痛吗？
P 身上疼很少，就是头有时候昏昏沉沉的，就像睡不醒似的，其实还不是真
睡不醒
D 伸舌头看看，吃饭正常啊？
P 吃饭正常
D 这身上都有浮肿，我看看腿，腿也有浮肿，查一查吧，可能是肾病
P 我以前做过 B 超，检查肝脏，说没啥毛病，一年前。我这个浮肿尤其是活
动量大的时候严重
D 浮肿的原因有很多，一般可能是肾病，查查肾脏细胞和甲状腺
P 哦，甲状腺功能低下也能导致浮肿？
D对
P 我还有大便干燥，有二十来年了，一般的时候都三天一次，要是着急上火
了，十来天也不去一次
D 做做检查看一下，化验一下尿。今天吃饭了，先检查这两个，明天不吃饭，
来检查另外一个。
19
D 下一个，来好几回了，啊？
P嗯
D 怎么不舒服？
P 我现在就心不舒服，骑自行车，骑不了多远，这心就跳的不行了，然后回
到家后，这心啊，都闷的，难受的不行了
D 上楼呢？
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 齐齐哈尔大学硕士学位论文
P 四楼，上楼还行
D 血压高不高?
P 血压有点高，睡眠也不好呢，睡眠···到半夜两三点钟的时候就醒
D 量量血压吧，大小便怎么样？
P 那个还行，我正吃着药呢
D 嗯，150，60，收缩压还是偏高点
P 哦
D 要少吃盐啊
P 嗯，少吃盐,张大夫，你那时候给我开的药，我点了一周后，又去了附近
的小诊所换了别的药，冠心宁，黄芪，一共两个小瓶，现在正点着呢，再给我开
点口服药吧
D 点三周后就不要点了
P 哦，三周后就不点了啊？行，我知道了，你说这三七我是必须吃还是不能
吃啊？
D 必须吃的，不能少
P 哦，那我就单独买一点，哦，缺三七不行啊
20
D 你怎么了？
P 我上不来气，稍微一动就上不来气，以前心肌炎，我吃过一段时间药，然
后再就没看。有没有什么仪器能把心脏都看的明白的呢？
D 看心肌炎啊？
P 就是全面检查检查，有什么毛病能看的清楚点，动不动我就脑袋疼，疼起
来受不了，我就吃片去痛片，过一阵就好，总这样。我心思这样检查就能看的全
面清楚点嘛，心电不就是光检查一部分嘛
D 我测测血压
P 这两年不知道怎么了，总感冒，免疫力低。夏天那时候感冒，点滴点了快
一个月，吃药还不好
D 做个心脏彩超看看，这个就够用了
P 我这一年都感冒多少回了？一回接一回的，每茬感冒我都能摊上。

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 医患交际会话的叙事学分析

致 谢

在整个研究及论文的撰写中，很多人都给予了我莫大的帮助，使我能够顺利
并如期完成这篇硕士毕业论文。首先，我要感谢我的导师闫涛老师，是她提供给
我整个论文的研究思路，闫老师广博的知识和耐心的指导使我受益颇多，这一年
里，闫老师多次细心地指导并修改我的论文，同时提出宝贵的建议，没有闫老师
的帮助，就没有今天这篇硕士学位论文，此外还要感谢她对我的鼓励、理解和包
容。整个学习过程以及撰写论文的过程是艰苦而快乐的，必会使我终身受益。
其次，我还要感谢我的朋友和同事们、以及我的研究生同学谢宏超，他们在
我论文初期搜集语料的过程中，提供了我诸多的帮助和便利，使我能够顺利搜集
到大量宝贵的一手临床会话语料。
另外，还要感谢我的丈夫以及妈妈，在我撰写论文的一年中，除了给予我精
神上的鼓励和帮助外，还无微不至地照顾我的饮食起居，使我能够全身心的投入
到研究中，他们是我的坚实后盾。
最后要感谢所有教过我的老师和我的同学们，是他们陪我度过了充实而快乐
的三年研究生学习时光，使我终身难忘，这段宝贵的时光是我一生的财富。

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