PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS SEMEMI
Jalan Raya Kendung Surabaya (60198)
Telp.(031) 7413631

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440/ C.VII.SP.0007.01/ 436.6.3.7/ 2016

TENTANG

PELIBATAN PASIEN DALAM PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN KLINIS

DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin tercapainya hasil mutu pelayanan yang

sesuai harapan pasien, diperlukan pemahaman akan hak dan
kewajiban pasien baik oleh petugas pemberi layanan klinis
maupun oleh pasien dan keluarga;
b. bahwa dalam penyusunan rencana layanan klinis pasien
memiliki hak untuk dilibatkan dan diberi peluang untuk
bekerjasama dan mengambil keputusan terhadap layanan yang
akan diperoleh;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
penetapan Pelibatan Pasien dalam Penyusunan Rencana
Layanan Klinis.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 128/
Menkes/ SK/ II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 290/ Menkes/ PER/ III/ 2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1691/
Menkes/ PER/ VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas kesehatan Tingkat
Pertama;
12. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 68 Tahun 2011, tentang
Tata Naskah di lingkungan Pemerintah Kota Surabaya;
13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
800/ 11884/ 436.6.3/ 2015 tentang Akreditasi Puskesmas di
Kota Surabaya Tahun 2015;
14. Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/
20295/ 436.6.3/ 2016 tentang Kewajiban petugas pemberian
Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas
Kota Surabaya;

MENETAPKAN
Menetapkan PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI
TENTANG PELIBATAN PASIEN DALAM PENYUSUNAN
RENCANA LAYANAN KLINIS DI UPTD PUSKESMAS
SEMEMI

KESATU : Menentukan penyusunan rencana layanan klinis sebagaimana

terlampir dalam penetapan ini;

KEDUA : Mewajibkan semua petugas kesehatan untuk melibatkan pasien

dalam penyusunan rencana layanan klinis yang akan dilakukan;

KETIGA : Pelibatan Pasien dalam Penyusunan Rencana Layanan Klinis

dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan;

KEEMPAT : Dengan penetapan ini maka surat keputusan NOMOR : 440/

C.VII.SK.6.0007.01/436.6.3.7/ 2015 Tentang Pelibatan Pasien
Dalam Penyusunan Rencana Layanan Klinis dinyatakan tidak
berlaku;

KELIMA : Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
 pada tanggal 14 Januari 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

LOLITA RIAMAWATI
NIP 196908262002122003

LAMPIRAN SURAT PENETAPAN KEPALA

UPTD PUSKESMAS SEMEMI
Nomor : 440/ C.VII.SP.6.0007.01/ 436.6.3.7/ 2016
Tanggal : 14 JANUARI 2016
PELIBATAN PASIEN DALAM PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN KLINIS
DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI

Prosedur Pelibatan Pasien dalam Penyusunan Rencana Layanan Klinis antara lain :
a. Petugas menerima catatan medis pasien dari petugas pendaftaran.
b. Petugas mempersilahkan pasien untuk masuk ke ruang pemeriksaan.
c. Petugas melakukan anamnesa.
d. Petugas melakukan pemeriksaan fisik.
e. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang bila diperlukan.
f. Petugas melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk melakukan
pemeriksaan penunjang.
g. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada pasien.
h. Petugas memberikan informasi tentang alternative pengobatan atau
pemecahan masalah kesehatan yang terjadi pada pasien beserta resiko terhadap
tindakan yang akan diambil.
i. Petugas memberikan kesempatan pada pasien untuk memilih alternative
tindakan yang akan dilakukan sesuai dengan kondisi pasien tanpa mengabaikan
factor biopsikososial spiritual dan nilai – nilai budaya pasien.
j. Petugas memastikan bahwa pasien yakin dengan alternative layanan atau
tindakan yang telah dipilih.
k. Petugas bersama pasien merencanakan tindakan yang akan dilakukan sesuai
dengan kebutuhan masing - masing pasien.

l. Petugas mempersilahkan pasien untuk memilih petugas yang akan

melakukan tindakan atau layanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien jika
memungkinkan.
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

LOLITA RIAMAWATI
NIP 196908262002122003