PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS SEMEMI
Jalan Raya Kendung Surabaya (60198)
Telp.(031) 7413631

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440/ C.VII.SP.0005.01/ 436.6.3.7/2016

TENTANG

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN PENYEDIA

LAYANAN DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI,

Menimbang : a. bahwa pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan

pemberian palayanan kepada pasien
b. bahwa kebijakan dan prosedur harus di tetapkan dan
dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas puskesmas yang
terkait dalam pelayanan pasien member respons terhadap hak
pasien dan keluarga;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b, tersebut diatas perlu
penetapan tentang Penetapan Hak dan Kewajiban pasien dan
Penyedia Layanan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
 Kesehatan Masyarakat;
5. Undang-Undang RI Nomor 25 tahun 2009 tentang pelayanan
publik;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
7. Penetapan Menteri Kesehatan No. 296/ Menkes/ SK/ III/ 2008
tentang Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

Tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas kesehatan Tingkat
Pertama;

11. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 68 Tahun 2011, tentang

Tata Naskah di lingkungan Pemerintah Kota Surabaya;

12. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/

11884/ 436.6.3/ 2015 tentang Akreditasi Puskesmas di Kota
Surabaya Tahun 2015;

13. Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/

20295/ 436.6.3/ 2016 tentang Kewajiban petugas pemberian
Layanan Klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas Kota Surabaya;

14. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor

800/20297/ 436.6.3/ 2016 tentang Hak dan Kewajiban Pasien /
pelangan UPTD Puskesmas Surabaya;

MENETAPKAN

Menetapkan PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

SAN KEPALA TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN
UPTD PENYEDIA LAYANAN DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI
PUSKESMAS
SEMEMI
TENTANG
JENIS
PELAYANAN
DI
PUSKESMAS
SEMEMI

KESATU : Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak

dan kewajiban masing-masing.

KETIGA : Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 8 Januari 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

LOLITA RIAMAWATI
NIP 196908262002122003
 LAMPIRAN SURAT PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SEMEMI
Nomor : 440/ C.VII.SP.0005.01 / 436.6.3.7/ 2016
Tanggal : 8 JANUARI 2016

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

A. Hak Pasien
Setiap pasien Puskesmas mempunyai hak sebagai berikut ;

a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang

berlaku di Puskesmas.

b. Mendapatkan informasi atas :

1) Penyakit yang diderita.

2) Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai

akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif lainnya.

3) Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan

agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang sama.

c. Meminta konsultasi medis.

d. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan

pelayanan.

e. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan manusiawi.
 f. Memperoleh informasi hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosa dan tata cara
tindakan, tujuan, tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.

g. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk kasus-kasus
KLB (Kejadian Luar Biasa) dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat.

h. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.

i. Pasien berhak memperoleh asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesi

keperawatan.

j. Pasien memiliki hak untuk memilih tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan kesehatan jika memungkinkan

B. Kewajiban Pasien

a. membawa pernyataan adminitrasi;.

 Pasien Baru

1. Kartu berobat Puskesmas Sememi

2. Foto copy KTP dan KK atau SIM

3. Foto copy kartu BPJS / KIS / SKM yang berlegalisir

4. Membawa buku UKS dan memakai baju seragam bagi siswa

5. membawa nomor antrian online bagi yang sudah daftar melalui e-health

 Pasien Lama

1. Kartu berobat Puskesmas Sememi

2. Menunjukkan KTP dan KK asli atau SIM

3. Menunjukkan kartu BPJS / KIS

4. Foto copy SKM yang berlegalisir

5. Membawa buku UKS dan memakai baju seragam bagi siswa

6. membawa nomor antrian online bagi yang sudah daftar melalui e-health
b. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.

c. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan.

d. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya

kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

LOLITA RIAMAWATI
NIP 196908262002122003
 LAMPIRAN II SURAT PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SEMEMI
Nomor : 440/ C.VII.SP.0005.01 / 436.7.2.6/ 2017
Tanggal : 10 JANUARI 2017

HAK DAN KEWAJIBAN PENYEDIA LAYANAN/PETUGAS

Hak penyedia layanan/Petugas:

1. Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai standar
profesinya
2. Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk melakukan tindakan
yang bertentangan dengan standar profesi maupun hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku

Kewajiban penyedia layanan/Petugas:

1. Melakukan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan prosedur pelayanan

2. Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna layanan, baik itu waktu,
persyaratan, hasil dan biaya serta kompensasi pelayanan
3. Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati ketentuan pelayanan
dan memberikan saran agar tidak terulang lagi
4. Berusaha untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan semaksimal
mungkin,sehingga tercapai kepuasan pengguna layanan
5. Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Masyakat terhadap pelayanan
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

LOLITA RIAMAWATI
NIP 196908262002122003